中医诊断学问诊

中医诊断学,问 诊,问诊,概念：问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。意义：为分析病情、判断病位、掌握病性、辨证治疗提供依据。 明代医家张景岳认为问诊是“诊治之要领，临证之首务”。,问诊,问诊的内容主要包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。张景岳十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧因十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,问诊,注意事项 问诊要选择较安静的环境进行。医生对病人疾苦要关心体贴，视病人如亲人。医生询问病情，切忌使用病人听不懂的医学术语。医生不可凭个人主观意愿去暗示和诱导病人，以避免所获病情资料的片面或失真，影响正确的诊断。应重视询问主诉，要善于围绕主诉内容，深入询问。抓住重点，了解一般。在整体观念的理论指导下要有系统性和辨证性。危重病人抢救为先，待病情缓解后，再详细询问。,一、一般问诊,一般情况：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。主诉：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。有利于：1、判断病位和病性；2、初步估计病证的范畴；3、初步估计病证的类别；4、初步估计病情缓急现在史：指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗经过。内容包括：起病情况；病情演变；诊治经过；现在症状。,一、一般问诊,既往史（过去史）：病人平素身体健康状况，以及过去曾患病的情况。内容包括：过去一般健康情况；传染病史和预防接种史；其他疾病史。个人生活史：生活经历、精神意志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等方面的情况。个人生活史主要包括：出生地、居住地及经历地；工作性质、劳逸起居；性情、饮食习惯；婚姻生育史。 家族史：病人直系亲属的健康和患病情况。,二、问现在症,概念：问现在症状是指对病人就诊时所自觉的主要症状，以及其他对诊病、辨证有意义的全身情况进行详细询问。内容：寒热、出汗、饮食口味、大小便、疼痛、睡眠等。意义：症状是病理变化的反映，是诊病辨证的主要依据。通过询问主症的特征、伴随症和全身情况，可以了解疾病的病因、病位、性质等。因此，问现在症状，是问诊的重要内容，对确诊病情有重要作用，中医历来极为重视。,问寒热,寒热概念： 恶寒：病人自觉怕冷，多加衣被，或近 火取暖，仍觉寒冷不缓解者。 寒 畏寒：病人身寒怕冷，加衣覆被，或近 火取暖，而寒冷能缓解者。 怕冷 恶风：病人自觉怕风寒，但加衣或居密 室则无所恶者。 寒战：恶寒严重，伴全身发抖 热 发热：体温高于正常者；患者自觉 全身或局部发热，但体温正常者。,问寒热,寒热产生机理： 取决于病邪性质： 寒邪致病多致恶寒（阴盛则寒）实证 热邪致病多致发热（阳盛则热）实证 取决于阴阳盛衰： 阳盛则热，阴盛则寒实证 阳虚则寒，阴虚则热虚证内容：恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。,恶寒发热,特点：恶寒发热同时出现机理： 外邪袭表，卫阳不宣通，肌腠失去温煦恶寒 外邪束表，玄府闭塞，卫阳失于宣发则郁而发热发热临床意义：主表证 风寒表证 恶寒重寒为阴邪，袭表伤阳，肌表失去温煦 发热轻寒性凝滞，卫阳郁闭 风热表证 发热重风热为阳邪，阳盛则 恶寒轻风热袭表，腠理开泄，卫阳不固 伤风表证 发热轻风性开泄，腠理疏松，阳气郁遏不甚 恶风轻腠理疏松，卫阳不固,但寒不热,特点：只感怕冷，而不觉发热。机理：感受寒邪，阳气被遏；阳虚，机体失去温煦临床意义：主里寒证。 新感恶寒感受寒邪，阳气被遏（里实寒证） 久病畏寒阳气虚衰，失其温煦（里虚寒证）,但热不寒,特点：只发热，不觉寒冷，或反恶热机理： 外邪侵袭，正气抗邪，邪正相争，多见于外感病邪气致发热 脏腑阳热亢盛，所谓气有余便是火，如心火，肝火，胃火等阳热则发热 阴精不足，阳气偏亢，阴虚生内热阴虚阳盛亦发热 阳气衰微，虚阳外越所致假热阴盛格阳之发热临床意义：主里热证,但热不寒,（一）壮热特点：高热不退，(39)不恶寒反恶热机理：风寒入里化热，或风热内传，邪正相争，阳热内盛，蒸达于外所致。 意义：多见于外感温热病的气分阶段，属里实热证兼证：面赤，汗多，烦躁，口渴，脉洪大等热盛症状。,但热不寒,（二）潮热特点：发热如潮汐之有定时，即按时发热，或按时热更甚。,但热不寒,（三）微热 特点：发热不高（38）,或仅自觉发热意义：阴虚、气虚、肝气郁结、瘀血、疰夏 阴虚发热阴虚生内热 气虚发热气虚清阳被郁，多见于脾气虚损，中气下陷，清阳不升，郁而为热。兼证： 阴虚舌红，少苔或无苔，脉细数。 气虚面色恍白，食少，短气懒言，舌淡。 肝郁情志不舒。,寒热往来,特点：恶寒与发热交替发作。病机特点：邪正相争，互为进退。临床意义：主半表半里证（少阳病和疟疾） 寒热往来，发无定时主半表半里之少阳证 寒热往来，发有定时主疟疾,问汗,产生：素问阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗”。汗是由阳气蒸化津液，从腠理达于体表而成。汗为津液所化。病理性汗：经常感觉有明显的汗出或出汗很多；或仅见身体某一局部汗出；或当汗出而无汗。临床意义：病理性汗出与否和正气不足、病邪侵扰等因素有关，所以询问病人汗出的异常，对诊察病邪的性质、人体阳气的盛衰、津液的盈亏及腠理的疏密有重要的意义。注意事项：应注意询问汗的有无，汗出的时间、部位、多少，以及主要兼症等。,汗出有无,表证无汗外感寒邪所致的伤寒表实证。表证有汗外感风邪所致的中风表虚证，或外感风热所致的表热证。里证无汗（当汗出时而不出汗）见于久病里证患者。里证汗出里热证。亦可见于气虚、阴虚、亡阴、亡阳等,汗出时间,自汗（经常日间汗出不止，活动之后更甚者） 多见于气虚、阳虚证。盗汗（入睡之后汗出，醒后则汗止者） 常见于阴虚内热证，或气阴两虚证。绝汗（病情危重的情况下，出现大汗不止，又称为脱汗） 常见于亡阴亡阳证。 亡阴之汗病势危重，见汗出如油，热而粘手，高热烦渴，脉细数疾 亡阳之汗病势危重，见大汗淋漓，汗稀而凉，身凉肢厥，脉微欲绝。战汗在病势深重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出者。为邪正相争，病情发展的转折点。 若汗出热退，脉静身凉，是邪去正复之佳象；若汗出而身热不减，仍烦躁不安，脉来疾急，为邪胜正衰之危候。,汗出部位,头汗：（但头汗出） 特点：仅头部或头颈部出汗多 意义： 上焦热盛证头汗，面赤，烦渴，舌红苔薄黄，脉数。 中焦湿热证头汗，肢体困重，身热不扬，苔黄腻 亡阳证头汗不止，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝半身汗出： 特点：身体一半汗出，另一半无汗。 意义：风痰、痰瘀、风湿之邪阻滞经络之中风、痿证及截瘫病,汗出部位,手足心汗：量少者为生理现象，量多者为病理表现 特点：手足心汗过多 意义：阴经郁热（阴虚内热）手足心汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数 阳明热盛手足心汗，烦渴冷饮，尿赤便秘，脉红数 中焦湿热手足心汗，头身困重，身热不扬，苔黄腻心胸汗 特点：心胸部易汗或汗出过多 意义：主虚证：心脾两虚；心肾不交（肾阴不足，心阳上亢）,问饮食口味,问饮食口味，包括口渴与饮水、食欲与食量、口味等方面。询问饮食口味情况，可了解体内津液的盈亏及输布是否正常，脾胃功能的盛衰，对临床诊断有重要作用。,口渴与饮水,意义：辨疾病的寒热虚实及津液的盈亏及输布情况口不渴寒证、湿证（津液未伤）口渴欲饮： 一般口渴欲饮燥证、热证（津液损伤） 口干微渴，兼发热、微恶风寒外感温病初起（表热证） 大渴喜冷饮里热炽盛之阳明经证（津液大伤） 口渴多饮多食多尿，体渐消瘦消渴病 渴喜热饮，饮水不多痰饮内停或阳气虚弱（津液不能 输布） 口渴不多饮湿热证或温病营分证 渴不多饮，或虽饮水，水入即吐痰饮停于胃 口干，但漱水而不欲咽瘀血证,食欲与食量,食欲减退 特点：不欲食，纳少，纳呆 意义：脾胃虚弱；湿邪困脾；饮食停滞 脾胃运化失常厌食 特点：厌恶食物，恶闻食味 意义：饮食停滞；脾胃湿热；肝胆湿热 脾胃运化失常饥不欲食 特点：虽感饥饿，但不欲食，或进食不多 意义：胃阴不足，虚火内扰孕妇若有厌食反应妊娠后冲脉之气上逆，影响胃之和降，一般属正常生理现象。但严重者为妊娠恶阻。是妊娠期常见的疾病。,食欲与食量,消谷善饥 特点：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多（多食多饥） 意义：胃火炽盛，腐熟太过；消渴病（兼消瘦）；胃强脾弱（兼大便稀溏）偏嗜食物 特点：小儿偏食生米，泥土等 意义：虫病妇女妊娠期间，偏嗜酸辣等食物，一般不属病态。,口味,意义：口味失常反映脾胃功能失常或其他脏腑病变口淡脾胃气虚；寒证口苦肝胆火旺，胆气上逆口甜脾胃湿热口酸食积；肝胃不和口涩燥热伤津；阳热亢盛，气火上逆口咸肾虚水泛口粘腻湿浊、痰饮、食积,问大小便,问大小便可直接了解消化功能，水液代谢的情况，亦是判断疾病寒热虚实的重要依据。问二便应注意询问大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状。这里着重介绍二便的性状、次数、便量、排便感等内容。,问大便,正常大便：成形干燥，色黄，干湿适中，排便通畅，成人每日排便一次大便形成：胃 脾 小肠 大肠；与肝、肺、肾阳有关,问大便,便次异常便秘：大便秘结不通，次数减少，质地坚硬，排便时间延长，或欲便而艰涩不畅。,问大便,便次异常泄泻：便次增多，便质稀薄，如水样。,问大便,便质异常 完谷不化（含未消化食物）脾阳虚、肾阳虚 溏结不调（时干时稀）肝郁脾虚 脓血便（夹脓血粘液）痢疾排便感异常 肛门灼热大肠湿热下注 里急后重痢疾（湿热内阻，肠道气滞） 排便不爽湿热蕴结；肝气犯脾；伤食泄泻 滑泻失禁脾肾虚衰，肛门失约；脾土衰败 肛门气坠脾虚中气下陷,问小便,正常小便：色淡黄，日间排尿35次，夜间01次，每昼夜量约10002000ml，排出通畅，有便即解。尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等因素的影响。小便形成及排泄：小肠、大肠、膀胱；肾、脾、肺、三焦意义：诊察体内津液盈亏和有关脏腑气化功能。,问小便,尿量异常 量多：清长量多虚寒证； 夜尿多肾气虚；肾阳虚 多饮多尿消渴证 量少：伴口渴咽干热病伤津 伴浮肿水肿病,问小便,尿次异常 频数： 短赤而急迫下焦湿热（膀胱气化不利） 量多色清，夜间尤甚下焦虚寒（肾阳不足， 膀胱失约） 次数减少：同量少 癃闭： 实证湿热下注；瘀血、结石阻塞 虚证肾阳不足（开少合多）；肾阴亏虚（津 液不足）,问小便,排尿感异常 小便涩痛淋证（湿热下注） 余沥不尽肾气虚 小便失禁肾气不足，下元不固；下焦虚寒， 膀胱失约 遗尿肾气虚，膀胱失约,问疼痛,疼痛机理 不通则痛（因实致痛） 外邪、气滞血瘀、痰浊、食滞、虫积，阻滞脏腑、经络气机不畅，气血闭阻 不荣则痛（因虚致痛） 气血不足、阴精亏损，脏腑经络失养一般规律 凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按多属实证。 凡久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按多属虚证。,问睡眠,睡眠机理 卫气循行及阴阳盛衰有关 卫 昼行于阳经，阳气盛则醒 睡眠正常 气 夜行于阴经，阴气盛则眠 与气血盈亏及心肾功能相关 气血充盛心神得养 睡眠正常 心肾相交，心火不亢神有所舍意义：了解一样气血盛衰，心肾等脏腑功能强弱,问睡眠,失眠 特点：经常不能入睡，或易醒后不能再睡；或醒而不酣时易惊醒；甚至彻夜不眠，兼多梦。 总病机：阳盛、阴虚 意义：阳盛（为主）痰热上扰心神；或食滞内积 阴虚（为主）营血亏虚；阴虚火旺嗜睡 特点：不论昼夜，睡意很浓，经常不自主入睡，呼之即醒，醒后又睡。 总病机：多痰湿内盛，阳虚、阴盛 意义：阴盛（为主）痰湿困脾（阳）清阳不升，清窍失养 阳虚（为主）中气不足，脾失健运；久病正虚；心肾阳气虚衰阳气亏虚失于振奋,三、妇科问诊,月经正常： 3-5天（行经期） （期）13-15岁初潮 约49岁绝经 约28天（月经周期） （色）鲜红，（量）适中（50-100ml），（质）不稀不稠，不夹杂血块。内容：周期，行经天数；月经量色质；有无闭经或经行腹痛；末次月经；初潮、绝经年龄。,问月经,经期异常,问月经,经量异常,问月经,经色、经质异常 色淡红质稀血虚 色深红质稠血热 色紫暗，夹血块，兼小腹疼痛寒凝血瘀痛经 含义：经期或经期、前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛难忍 意义：气滞；血瘀；寒凝或阳虚；气血两虚,问带下,带下 正常：少量、乳白色、稍粘稠，无臭的分泌物 内容：量