12月份教学查房

神经内科重症监护室教学查房E01 庄卫良脑干出血,E01床 庄卫良，男，59岁，脑干出血，患者于2012年11月14日 20:10入院，代主诉右侧肢体活动受限伴神志不清一小时余，患者于晚间18:40分进食时，无明显诱因下，突发右侧肢体活动不灵，口齿不清，头昏，不能站立、行走，呕吐一次，量少，未见呕出咖啡色液体，无肢体抽搐，无大小便失禁。急诊来我院，予头颅CT检查：脑干出血。无既往史，药物过敏史，有吸烟史，5支/日。饮酒史，6两/日。,一、病情简介：,入院时T:36.5，P:58次/分，R:18次/分，BP:184/103mmHg。浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,光反射迟钝，尿失禁。医嘱给予脱水、降颅压、减轻脑水肿，止血及防止应激性溃疡等治疗。 2012年11月15日9:00患者出现深昏迷，双瞳孔不等大，左侧2mm,右侧1mm,光反消失。 11时，T:39.5,医嘱给予使用温控毯，23时：T:38.0。当日，评分难免压疮分值为9分，上报护理部，建立监控单。,2012年11月22日，遵医嘱给予患者置胃管，鼻饲温水，23日鼻饲肠内营养液。 2012年11月23日，12:40分，患者出现呼吸不规则，请麻醉科会诊后，给予经口气管插管，深度23cm ,0.45%NS气道湿化，5ml/h。 2012年12月3日，患者意识为中度昏迷，双瞳孔不等大，左侧2.5mm,右侧2mm,光反迟钝。 2012年12月4日，给予患者置深静脉，同时进行导管风险评分为12分，上报护理部，建立监控单。,2012年12月5日，12:30分，患者出现喷射性呕吐咖啡色液体，呕吐物化验后隐血为阳性，立即给予停止肠内营养液泵入，医嘱予禁食。之后未再出现呕吐咖啡色液体。 2012年12月8日起鼻饲温水，12月10日，遵医嘱继续鼻饲肠内营养液。 2012年11月14日-20日，患者无大便，11月21日解出大便150g。 2012年12月12日，在家属强烈要求下，拒绝气管插管治疗，给予拔出气管插管， 2012年12月17日，查出患者多耐药菌为肺炎克雷伯，给予患者搬至1床单间，接触隔离。目前，此患者仍在神经内科监护室治疗，神志清楚，病情平稳，治疗继续。,二、脑出血相关内容概述1、概念2、发病原因3、临床表现4、诊断要点5、治疗要点6、实验室及其他检查,1、概念： 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血，是出血性卒中中最常见的一种。其中脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。 脑出血约占急性脑血管病的20%30%，急性期病死率为30%40%,在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。,脑干出血(多发于脑桥),小脑出血,2、发病原因： 2.1、高血压并发细小动脉硬化，为脑出血最常见病因。 2.2、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤。 2.3、脑动静脉畸形 2.4、其它:脑动脉炎，脑底异常血管网症，血液病（白血病，再生障碍性贫血等）等。,3、临床表现： 3.1常见临床表现： 3.1.1、头晕头痛:头痛为首发症状，常位于出血侧头部，出血量若较多时可引发全颅头痛。 3.1.2、呕吐：大约半数病人发生呕吐（可能与脑出血时颅内压增高，眩晕，脑膜受到血液刺激有关） 3.1.3、意识障碍：“表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位，出血量和速度有关”,3.1.4、运动和语言障碍：“运动障碍包括偏瘫、共济失调等，以偏瘫多见；语言障碍主要表现为失语和语言含糊不清。 3.1.5、眼部症状：瞳孔不等大，偏盲，眼球活动障碍 3.1.6、其它：可伴有颈项强直，癫痫发作，大小便失禁，中枢性高热。,3.2根据破裂血管的出血部位不同，临床表现各异： 3.2.1基底节区出血，常见对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲的“三偏征”。 3.2.2典型的桥脑出血的特征是：深昏迷、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、高热。,3.2.3脑干出血临床表现： 小量出血常见交叉性瘫痪（出血侧周围性面瘫和对侧肢体瘫痪）或共济失调性轻偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，无意识障碍，恢复较好。 大量出血（血肿5ml）出血波及两侧时常破入第四脑室或扩展到中脑，短时间陷入昏迷、出现双侧周围性面瘫和中枢性四肢瘫和去大脑强直发作，双侧瞳孔针尖大小、中枢性高热、中枢性呼吸障碍，常很快死亡。,脑干自下而上由延髓、脑桥和中脑3个部分组成。,4、诊断要点 50岁以上有高血压病史在诱因下出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状伴偏瘫失语体征，头颅CT，MRI检查可明确诊断,5、治疗要点 5.1、卧床休息，吸氧，鼻饲，预防感染，调控血压等。 5.2、减轻脑水肿，降低颅内压（常用20%甘露醇，甘油果糖，人血白蛋白、呋塞米等） 5.3、手术治疗（对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上均可考虑手术治疗。） 5.4、并发症的防治 5.5、早期康复治疗（制定完善的功能锻炼计划。）,6、实验室及其他检查： 6.1、血液检查：白细胞计数升高，血液尿素氮升高，血糖升高 6.2、影像学检查：头颅CT检查早期可见高密度影，发现出血部位，范围，出血量。怀疑有血管异常时可进行DSA造影检查，可清晰显示异常血管，造影剂外漏的破裂血管和部位。,三、护理诊断 1、潜在并发症：脑疝 2、潜在并发症：上消化道出血 3、清理呼吸道无效 4、生活自理缺陷 5、有感染的危险,6、有皮肤完整性受损危险 7、营养失调 8、便秘 9、体温过高 10、肢体活动障碍,四、护理措施： 1、潜在并发症：脑疝 护理目标：防止患者发生脑疝情况发生。 护理措施： 1.1评估有无脑疝的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现应立即报告医生。,1.2 配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物;迅速输氧。建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅压的药物。备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物。 评价：患者未发生脑疝情况。,2、潜在并发症：上消化道出血 护理目标：防止患者发生应激性溃疡发生。 护理措施： 2.1.密切观察监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，记录出入量，发现出血休克表现，及时通知医生，并配合抢救。 2.2.及时清理血迹和呕吐物，保持床单位整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净衣物。 2.3.监测大便的性质、颜色、量，进行大便隐血试验检查，及时发现有无潜血。 2.4.遵医嘱给予止血药物治疗，必要时输同型血。评价：患者上消化道出血未再出现。,3、清理呼吸道无效 护理目标：病人呼吸道通畅，能有效排出气道内分泌物，肺功能在正常范围。 护理措施： 3.1、保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20，湿度在60%。 3.2、听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。 3.3、按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。 3.4、使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。 3.5、遵医嘱应用化痰的药物。 3.6、加强翻身扣背。评价：呼吸道通畅，但咳嗽能力弱。,4、自理缺陷 护理目标：使患者舒适 护理措施： 4.1、 落实好各项基础护理，晨晚间护理每日一次，口腔护理每日四次，床上擦浴每日一次，做到八洁六无 4.2加强皮肤护理，定时翻身。 4.3协助患者进食水：留置胃管鼻饲流质饮食，加强营养支持评价：患者目前生活仍不能自理。,5、有感染的危险 护理目标：病人体温正常 护理措施： 5.1严格执行无菌操作 5.2每日四次口腔护理，保持口腔清洁，用含氯漱口液做口腔护理。 5.3遵医嘱定时使用抗生素 5.4固定引流管，深静脉置管，防止受压，曲折， 定时更换敷贴及引流管,5.5 每2小时翻身扣背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎的发生。吸痰用物每日更换，吸痰过程中应严格无菌操作，戴无菌手套，一次性吸痰管每次更换，以预防肺部感染。0.45%NS 5ml/h持续气道内湿化液微量泵入。 评价：体温正常，血常规正常,6、有皮肤完整性受损的危险 护理目标：病人住院间皮肤完整 护理措施： 6.1协助病人每2小时翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤 6.2观察骨骼突出部位的受压情况 6.3使用保护性措施，如气垫床及康惠尔泡沫敷料,6.4生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者，定时更换置管处敷料 6.5遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。评价：患者皮肤完整，无压疮。,7、营养失调 护理目标：患者营养平衡 护理措施： 7.1急性期禁食，可遵医嘱静脉补充营养 7.2遵医嘱鼻饲肠内营养液，补充各种营养素。评价：患者营养状况一般,8、有便秘的危险 护理目标：保持大便通畅 护理措施： 8.1协助患者进行腹部按摩，辅助肠蠕动，促进排便 8.2遵医嘱使用缓泻剂。评价：患者大便较通畅,9、体温过高：高热护理 护理目标：控制患者体温在正常水平。 护理措施： 9.1每日床上擦浴1次，出汗多时及时擦干汗液，更换服及床单位，保持清洁衣物，可调低室温。 9.2遵医嘱使用电子冰帽及温控毯，降温并保护脑组 织。 9.3遵医嘱给予应用抗生素及降温药物治疗，并观察疗效。 9.4严密观察体温变化，每4小时测体温1次。评价：患者目前体温在正常水平。,10、肢体活动障碍 护理目标：防止患者废用综合症 护理措施： 10.1将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。 10.2按时给予患者翻身，使患者舒适。 10.3给予患者穿丁字鞋，防止足下垂。 10.4 每日行四肢向心性按摩，每次10-15分钟，促进静脉血液回流，防止深静脉血栓形成，一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。评价：患者目前未发生关节畸形、肌肉萎缩及深静脉血栓。,功能锻炼时机：入院当天肢体处于功能位，进行患肢按摩，定时翻身。如果锻炼太晚会丧失预防后遗症和并发症的时机。功能锻炼原则：由被动到主动，从简单到复杂，以健侧带动患侧，循序渐进，指标量化，辅以器械。,11、多重耐药菌控制措施： 11.1尽量选择单间隔离，无条件，进行床边隔离。 11.2做好各项标识，接触患者应戴手套，手部有破溃，戴双层手套。 11.3与患者直接接