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第三节健康管理相关系统及应用 石海 1 一 概述 社区卫生服务是社区服务中最基本 最普遍的形式 开展社区卫生服务 首先要建立健康档案 社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节 是一项基础性工作 2 1 范围 个人健康档案家庭健康档案社区健康档案 3 社区居民健康档案 个人 家庭 社区 一个人从出生到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位 记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况 疾病动态 预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围 通过入户调查 现场调查和现有资料搜集等方法 收集 记录和反映社区主要卫生特征 环境特征以及资源及其利用状况的信息 并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵 内涵 内涵 4 2 目的和意义有助于促进社区卫生服务的规范化系统完整的健康档案有利于社区医生掌握居民的基本情况和健康现状 是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题 作出正确临床决策的重要基础 有助于提高社区卫生服务的质量完整 系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料 学习过程也一个思考过程 能够使社区医生的思路更加开阔 考虑问题更加全面 诊疗水平将会得到进一步的提高 同时 克服以往门诊病历过于简单 不规范 医疗及法律效力差等缺点 成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书 5 有助于社区卫生资源的合理利用健康档案记录了与居民健康有关的家庭和社区的很多信息 掌握了这些信息 就可以更准确地为社区居民提供有效的卫生服务 有助于提高社区卫生服务的管理效率健康档案中诸多内容的评价都有一定的规范性 且框架是按照程序化 格式化设计的 能够较好的满足健康档案高使用频率和快速查询的要求 加上普遍应用的计算机软件管理 更为这种效率打下了基础 6 设计要科学 合理 记录格式要简洁 明了 文句描述要条理清晰 善于使用关键词 关键句是保管简便 查找方便 能充分体现其使用价值的 活 资料 以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录 每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性 有别于以疾病为导向的记录方式 各种资料必须齐全所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录图表 文字 计量单位使用符合有关规定 准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范 如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力具有法律效力 3 基本要求 可用性 7 二 健康档案的建立 1 个人健康档案个人健康档案主要由以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录两部分组成 个人健康问题记录多采用以问题为导向的病例记录 POMR 8 多元化信息采集方式 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 档案建立原则 档案建立主体 自愿 政策导向 门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室 社区卫生服务人员 患者就诊入户服务疾病筛查健康体检 9 基本程序 确定建档对象 询问分类 建立健康档案 归档保管 调用 更新 具体流程 发放居民信息卡 10 社区居民健康档案管理流程图 11 确定建档对象 服务对象分类 到社区卫生服务中心就诊 或寻求健康咨询 指导等 的本社区常住居民 社区卫生服务重点管理人群 本社区常住中老年人 育龄期和更年期妇女 孕产妇 0 3岁儿童 高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人 建档对象的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档 12 个人健康档案的主要内容 POMR以问题为导向的病例记录基本资料包括人口学资料 年龄 性别 教育程度 职业 婚姻 民族 社会经济状况等 健康资料行为资料 如吸烟 饮食习惯 行为 运动 就医行为等 临床资料 如过去史 个人史 药物过敏史 月经史等 各种检查结果 心理评估等资料 问题记录健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健康问题 前者是指慢性健康问题和健康危险因素 后者是指的急性 一过性或自限性健康问题 13 表1长期问题 问题序号发生日期记录日期问题名称解决日期和内容转归1200103200107高血压2200306200306丧偶3200403200403脑血栓 14 表2临时性问题 问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果关节伤2005 04 122005 04 12热敷并治疗2腹泻2005 09 082005 09 08抗生素治疗 15 SOAP健康问题的描述问题描述通常采用SOAP格式即按照S 病人的主观资料O 客观资料A 评估P 计划的顺序进行描述 16 S 病人的主观资料 指病人提供的主诉 症状 病史 家族史 O 客观资料 是医生诊断过程中所观察的病人资料 包括体征 实验室检查 X先等以及病人的态度和行为 A 评估 是SOAP中最重要 最困难的医生通过询问 检查获得的主 客观资料 通过综合分析 对问题进行全面评估 P 计划 是针对病人的健康问题所制订的处理计划 包括诊断计划 治疗计划 病人指导等 17 病情进展记录对健康问题及需要长期监测的慢性疾病在一段时间内的变化情况 包括症状 体征 检验 用药 行为等的动态系统 往往用在查各种慢性疾病或特殊疾病的病人 18 会诊及转诊记录周期性健康检查记录属于个人健康档案中的预防性资料 基本内容包括两个方面 一级预防中的计划免疫 生长发育评估 健康教育等为早期发现疾病而设置的定期检查项目 19 2 家庭健康档案主要内容1 家庭基本资料记录2 三代成员的家系图 3 家庭生活周期 新婚 孩子出世 有学龄前 有学龄 有青少年 孩子离家创业 空巢 退休等8各阶段 4 家庭卫生保健记录 卫生 居住 起居等5 家庭主要问题目录及其描述 SOAP 20 孩童时代 成年时代 起始家庭 单亲家庭 继养家庭 同居 异地婚姻 单亲家庭 继养家庭 同居 个人所经历的家庭结构变化 21 家庭角色 帮助孩子的角色照顾孩子的角色提供保障的角色维系家庭的角色满足性需要角色支持康复的角色提供娱乐的角色 22 家庭的一般功能 促进成员之间产生感情认可成员同时提供保障成员有满意感和目的感为成员提供长期的伴侣使成员与社会之间融合规范成员权利义务责任 23 家庭健康的特点 成员的精神健全成员间互有承诺成员间感情深厚成员间相互欣赏 成员间共享时光有能力应对压力有能力处理危机 24 家庭健康的影响因素 受家庭成员的多方面因素的影响与健康知识 行为和状况成正相关与婚姻 沟通 权力 经济状况相关理想的家庭健康 成员健康之和1 1未必等于2 25 健康与营养档案的建立 1 家庭基本资料记录 家庭住址家庭成员的个人基本资料姓名 性别 年龄 职业 婚姻等 26 健康与营养档案的建立 2 三代成员的家系图家系图是以符号的形式对家庭结构 成员间关系 病患历史的描述家系图一般包含三代人长辈在上 晚辈在下同辈长者在左 幼者在右夫妻中男在左 女在右从家庭中首次就诊对象这一代开始向上下延伸每个人符号旁边标上出生年月日 重大生活事件发生的时间 遗传病 慢性病等 27 家庭社会关系图图标 28 29 30 31 家庭健康档案的建立 某一家庭的家系图举例 32 3 家庭生活周期新婚 第一个孩子出生 有学龄前儿童 有学龄儿童 有青少年 孩子离家创业 空巢期和退休等8各阶段 4 家庭卫生保健记录 5 家庭主要问题目录及描述 SOAP 33 3 社区健康档案是把社区视为一个被照顾者 收集社区自身特有的特征和健康问题 并进行社区特征和健康需求评价 最终达到以社区为导向进行整体性 协调性医疗保健服务的目的内容社区基本资料社区卫生资源社区卫生服务状况社区居民健康状况等 34 社区基本资料社区自然环境状况地理位置 范围 自然气候及环境状况 卫生设施和卫生条件 水源 交通情况 宗教及传统习俗等社区经济和组织状况人均收入 消费水平 组织机构 街道办事处 居委会 健康促进会 志愿者协会等 社区居民的动员潜力参与和支持活动的人力 物力 财力资源 35 健康与营养档案的建立 卫生及卫生服务资源社区卫生服务机构医院 社区卫生服务中心 门诊部 私人诊所 护理院 防疫站 妇幼保健院或站等医疗保健机构 健康教育机构等社区卫生人力资源公共营养师 各类医务人员及卫生相关人员的数量 年龄结构 职称结构和专业结构等 36 社区健康情况资料构成比比率发病率患病率 37 社区死亡情况资料死亡率社区死因谱婴儿死亡率特殊人群死亡率社区死亡顺位 38 三 健康档案的管理 1 建立健全相应制度 制定相关的建立 保管 使用 保密制度2 健康档案的建立 描述内容要精确和真实记录字迹清楚便于辨认记录保证具有法律效力要保持动态连续性要进行阶段性总结梳理营养干预思路定期复习居民资料 39 3 健康档案的保管和使用注意保护居民的隐私资料宜对居民个人开放由健康照顾者管理放在安全可靠的地方有专门的档案柜个人健康档案按编号放置同一个家庭成员的健康档案放在一起两人或以上使用家庭健康档案号居民就诊时凭就诊卡向档案室调取个人健康档案 就诊完后归还 换回就诊卡 40 四 健康信息的资源共享 计算机化健康与营养档案管理的特点操作快速即时呈现信息共享方便统计辅助决策追踪提醒协助管理 41 电子健康档案由计算机创建 处理并保存的个人健康信息相关的档案 2009年新标准规定的五类电子健康档案将会实行标准化 它们分别是 个人基本健康信息档案 疾病控制档案 妇幼保健档案 医疗服务档案 社区卫生档案 此标准化的实行 使我国的个人健康档案更加统一和规范化 统一电子健康档案的建立 实现医疗机构间的信息互联互通 健康信息共享 切实解决群众看病就医问题 42 值得思考的问题 一 居民健康档案电子化的技术标准 如何统一 二 作为未来将要记录每个居民全生命周期的绝对隐私信息 如何从技术和立法两个层面双管齐下 确保隐私信息的安全保护和合理使用 三 从信息技术的角度看 如此海量的信息将以何种方式来实