诊断教学2

心脏病常见症状和体征,心脏病常见症状,胸痛(Chest Pain ) 呼吸困难(Dyspnea) 心悸（Palpitation) 晕厥(Syncope) 水肿（Edema) 紫绀（Cyanosis),胸痛,病因 心源性 心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 心脏神经官能症 其它,心脏病常见症状,胸痛,问诊要点 1、部 位 2、性质与程度 3、持续时间 4、诱因 5、缓解方式 6、放射 7、伴随症状,心脏病常见症状,呼吸困难,病因 心脏因素：心功能不全 心包填塞等 心外因素: 呼吸统疾病 血液系统等,心脏病常见症状,心脏病常见症状,呼吸困难,问诊要点 发病急缓 与体位、运动的关系 伴随症状,心悸,常见病因 心脏搏动增强 心律失常 心动过速 心动过缓 心律不齐 心脏神经官能症,心脏病常见症状,心脏病常见症状,心悸,问诊要点 诱因 伴随症状 原发病,晕厥,病因 心源性 心脏排血受阻 心律失常 其它,心脏病常见症状,心脏病常见症状,晕厥,问诊要点 发作体位 诱因 发作前症状 伴随症状,水肿,病因全身性水肿心源性肾源性肝源性其他原因局部性水肿局部炎症静脉回流受阻等,心脏病常见症状,心脏病常见症状,水肿,问诊要点 既往病史 首发部位 伴随症状,心脏病常见症状,紫绀中心性紫绀：心血管混血性 肺源性周围性紫绀：周围耗氧相对增加 动脉缺血混合性紫绀：心功能不全异常血红蛋白衍化物,心脏病常见症状,紫绀问诊要点：发病年龄 心、肺病史 伴随症状,心 脏 体 征 心室增大的体征 心率与节律改变 心音改变 心脏杂音 其它重要体征,左心室肥大,心尖搏动向左下移位心尖搏动范围多大于2cm心尖部抬举样冲动心浊音界向左下扩大,右心室肥大,心尖搏动向左移位心前区抬举样冲动剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥厚)心前区隆起(见于儿童期即发病者)心浊音界向左扩大,心率与节律改变,快而规则：窦速、阵发性心动过速慢而规则：窦缓、三度传导阻滞伴逸搏心律心律不齐：窦性心律不齐、早搏、二度或高度传导阻滞、房颤,S1,S2,心尖部,心尖部,心尖部,胸骨左缘及心尖部,心底部,正常,S1增强,S1减弱,S1分裂,影响S1的强度,房室瓣的完整性 房室瓣的活动度 心室收缩率(dp/dt),S1增强的疾病,二尖瓣狭窄 心动过速 心脏高排状态,S1减弱的疾病,二尖瓣闭锁不全一度房室传导阻滞心肌损害,影响S2强度的因素,主动脉与肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性,S2增强的疾病,P2增强见于: 肺动脉高压 肺循环淤血A2增强见于: 高血压 主动脉粥样硬化,S2减弱的疾病,P2减弱见于肺动脉瓣病变 A2减弱见于主动脉瓣病变,呼气,吸气,通常分裂,固定性分裂,逆分裂,1,2,1,A2P2,1,A2P2,1,A2P2,1,P2A2,1,2,额外音,奔马律（gallop rhythm) 二尖瓣开瓣音（opening snap)人工瓣膜替换术后的异常心音,奔马律,舒张中期奔马律收缩期前奔马律四音律,开瓣音,机理：意义：二尖瓣狭窄,人工瓣膜替换术后的异常心音,心脏杂音产生机理,1.血流加速2.瓣膜病变3.大血管或心腔扩大4.分流5.心腔内漂浮物,听杂音时应包括的内容,部位时象杂音的传导杂音的音调杂音的响度杂音与呼吸、体位、运动及某些药物的关系,收缩期杂音的强度分级,1级:杂音很微弱,所占时间很短,开始数秒可能听不到2级:较易听到的弱杂音3级:中等强度的杂音4级:较响亮的杂音,常伴有震颤5级:非常响亮,震耳,听诊器离开胸壁即听不到,均伴有震颤6级:极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到,有强烈的震颤,杂音的传导 杂音的音调杂音与呼吸、体位、运动的关系,生理性杂音与病理性杂音的鉴别,生理性 病理性 听诊部位 肺动脉瓣 某一瓣区 心尖部 时象 收缩期 收缩期或舒张期强度 低于2级 强于3级性质 柔和 粗糙传导 不传导 常传导,心包摩擦音 震颤 外周血管体征,其他重要体征,心脏各种震颤的临床意义,-时期 部位 疾病收缩期 胸骨右缘2肋间 主狭 胸骨左缘2肋间 肺狭 胸骨右缘3,4肋间 室缺舒张期 心尖部 二狭连续性 胸骨左缘2肋间 动脉导 及其附近 管未闭-,周围血管征,水冲脉毛细血管搏动枪击音,异常脉搏,水冲脉:脉波迅速上升、又突然下降。提示脉压增大，多见于主动脉瓣关闭不全。绌脉：脉搏速率慢于心室率，提示心房纤颤。奇脉:吸气时脉搏强度明显减弱或消失。提示心包积液或缩窄性心包炎。交替脉:节律正常而交替出现一强一弱的脉搏。是心肌严重损害的表现。,二尖瓣狭窄,视:二尖瓣面容,心尖搏动向左移位触:心尖区可能触及舒张期细震颤叩:梨形心听:心尖部S1增强并闻及隆隆样舒张中晚期杂音,左侧卧位最清楚，P2亢进或分裂,开瓣音,二尖瓣关闭不全,视:心尖搏动向左下移位触:心尖抬举样搏动叩:心浊音区向左扩大听:心尖部有3/6级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围较广,向左腋下或左肩胛下角传导,S1减弱,P2亢进,主动脉瓣狭窄,视:心尖搏动向左下移位触:心尖抬举样冲动，在主动脉瓣区可触及收缩期震颤叩:心浊音界向左下扩大听:A2减弱或消失,主动脉瓣区可听到粗糙的收缩期杂音,向颈部传导,主动脉瓣关闭不全,视:心尖搏动向左下移位,且范围弥散触:心尖搏动向左下移位,抬举性搏动叩:心浊音界向左下扩大,呈靴形听:心尖部S1减弱,A2减弱或消失, 在主动脉瓣第二听诊区听到叹气样舒张期杂音,可传到心尖部外周血管体征:毛细血管搏动征,水冲脉,动脉枪击音,室间隔缺损,视:心尖搏动位置正常或稍向左移触:胸骨左缘3,4肋间可有收缩期震颤叩:心浊音界正常或两侧扩大,心腰部稍膨出听:胸骨左缘3,4肋间处有粗糙收缩期杂音,P2亢进,分流量大时心尖部可有舒张中期杂音,动脉导管未闭,视:心尖搏动位置正常或稍向左移位触:胸骨左缘第2肋间有收缩期震颤,亦可为连续性震颤叩:心浊音界正常或稍向左扩大,心腰部稍膨出听:胸骨左缘第2肋间处有连续性机器样杂音,P2亢进及分裂,器质性与相对性二尖瓣狭窄杂音,鉴别点 器质性 相对性心尖部舒 粗糙,收缩期 柔和,舒张中期 张期杂音 前有增强 呈递增型 拍击样S1 常有 无开瓣音 常有 无震颤 多有 无心律 常有房颤 常为窦性心脏增大 左房,右室增大 左室,左房增大吸入亚硝酸 杂音增强 杂音减弱 异戊酯X线心影 二尖瓣型 主动脉型-,心脏杂音描述应包括：,部位时象强度性质传导呼吸、体位、运动的影响,小 结,- 收缩期杂音 舒张期杂音心尖部 二闭,左室扩张, 二狭,相对 生理性 性二狭主瓣区 主狭,主动脉扩张 主闭肺瓣区 肺狭,肺动脉扩张 肺闭,相对 生理性 性肺闭三瓣区 三闭,右室扩张 三狭胸骨左4肋间 室缺 主闭-,舒张期奔马律与生理性S3,奔马律 S3重症器质性心脏病 正常人心率100bpm 正常三个心音时间 S3距S2较近间隔大致相等 音调较低性质相近.,收缩期前奔马律,左心房性奔马律：高心病、主狭 右心房性奔马律：严重肺高压、肺狭,心脏病的体征,心室增大心率、节律改变心音改变心脏杂音额外音,二尖瓣开瓣音：二狭 收缩早期喷射音：主狭、肺狭 四音律 人工瓣膜异常音,咳 嗽,病因心脏因素： 心功能不全 肺栓塞等心脏外因素：呼吸系统疾病 中枢性咳嗽等,心脏病常见症状,1.心