PBL-免疫学

免疫学PBL-2,实验室检查,红细胞沉降率检查,红细胞沉降率检查（ESR）反映了红细胞的悬浮稳定性，通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示。NORM：成年男性：015mm/h 成年女性：0-20mm/h,红细胞的悬浮稳定性来自于红细胞与血浆之间的摩擦阻碍RBC下沉。在某些疾病中RBC彼此能较快地以凹面相贴，称红细胞叠连。使总表面积减小因而摩擦力减小，故下沉加快。血沉决定于血浆性质，血浆中纤维蛋白原、球蛋白和胆固醇增多时，血沉加快；血浆中白蛋白、卵磷脂含量增多时血沉降低。,抗中性粒细胞胞浆抗体测定,抗中性粒细胞胞浆抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies，ANCA）是一种以人类中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，与临床多种小血管炎性疾病密切相关。对系统性血管炎、炎症性肠病等多种疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义，已成为自身免疫性疾病的一项非常重要的常规检测项目。,ANCA的检测可分为总ANCA和特异ANCA两种。总ANCA多用间接免疫荧光（IIF），特异ANCA多用ELISA。IIF：酒精或甲醛固定人中性粒细胞与载玻板上作为抗原，待测血清中ANCA与其结合后，荧光标记的抗人IgG抗体孵育。 cANCA：在中性粒细胞的整个胞浆呈现出弥散的细颗粒荧光。 pANCA: 核周染色的荧光图像，是因为pANCA对应抗原在细胞乙醇固定时导致颗粒膜破裂，其中的MPO等碱性蛋白被释放出来迁徙至负电荷的细胞膜上所致. ELISA:用纯化的特异性中性粒细胞胞浆抗原包被反应板，检测待测血清中的特异ANCA。,ANCA意义,ANCA被认为是原发性小血管炎的特异性血清标志物。cANCA针对的是蛋白酶3（PR3），即中性粒细胞中嗜天青颗粒的主要成分；pANCA针对的主要是颗粒中的另一种物质MPO（中性粒细胞杀伤系统的主要成分）。PR3和MPO抗体在参与小血管炎的发病中起重要作用，它们激活中性粒细胞导致脱颗粒反应，使大量的蛋白水解酶活化，作用于小血管壁，在其他的炎性物质的参与下导致小血管的炎症。,ANCA的临床意义,韦格纳肉芽肿（WG）、显微多动脉炎（MPA）、坏死性新月体性肾小球肾炎（NCGN）和变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss Syndrome，CSS）等原发性系统性小血管炎的发病与ANCA密切相关，临床上将上述疾病统称为ANCA相关小血管炎。ANCA（IIF）、特异性抗PR3抗体和抗MPO抗体的检测已成为原发性小血管炎的敏感、特异血清学检测项目。,除了原发性血管炎外，在其它一些疾病中也可出现ANCA阳性（见表），主要以pANCA为主，其靶抗原并非PR3和MPO，LF、Cath G、PBI、LYS、HEL等均有报道。1998年，Targar等首先发现pANCA与慢性炎症性肠病（Chronic lnflammatory Bowel Disease，CIBD）有关。在结缔组织病中，ANCA阳性主要见于SLE和RA，文献报道的阳性率差异很大（16-69%），与所用的方法及抗原基质有很大的关系，在其它结缔组织病中很少见。抗MPO抗体在SLE中的阳性率大约为10-15% ，这些疾病中特异性ANCA的检测更有意义。,抗核抗体,抗核抗体是一组对细胞核内的DNA，RNA，蛋白或这些物质的分子复合物的自身抗体。 按其核内各个分子的性能不同可将各ANA区分开来，如抗DNA抗体，抗组蛋白抗体，抗非组蛋白抗体，抗核仁抗体等。每一大类又因不同抗原特性而再分为许多种类。 因此ANA在广义上是一组各有不同临床意义的自身抗体，更确切的名称应为抗核抗体谱。ANA 主要存在于IgG，也见于IgM、IgA，甚至IgD及IgE中。,抗DNA抗体,抗DNA抗体有抗双链DNA（ds DNA）和抗单链(ss DNA)抗体之分。抗ds DNA抗体与SLE的关系密切，且随疾病的活动度而升降，病情好转者其滴度多下降甚或转阴。抗ss DNA抗体则与抗ds DNA不同，可在多种疾病出现，包括一些非自身免疫性疾病，如细菌和病毒感染。故在临床上无实用价值。而抗ds DNA抗体被认为是SLE所特有。,抗着丝点抗体,其抗原为紧附于染色体着丝点的DNA蛋白质。因此需要选择分裂相活跃的细胞作为底物，这种细胞的着丝点较易被暴露。多选用人喉癌上皮细胞（HEP-2），其优点是核大，分裂相多。国外报道本抗体多见于CREST综合征。阳性率达90以上，称之为CREST的标记抗体。根据协和医院观察测定结果，我国系统性硬化绝大部分是弥散型，CREST型极少见；抗着丝点抗体的阳性率在系统性硬化为20，CREST型38，弥散型10，说明它不一定是CREST型的标记抗体 。CREST：系统性硬化症的变异型，是针对软组织的AID。临床表现为软组织钙化(calcinosis, C)、雷诺现象(Raynaud, R)、食道功能障碍(esophagus dismotality, E)、指端硬化(sclerodactyly, S)、毛细血管扩张(telangiectasis, T)。,抗增殖细胞核抗原抗体,系统性红斑狼疮特异性抗体。可能与系统性红斑狼疮发生弥散性增殖性肾小球肾炎相关，其靶抗原为DNA聚合酶辅助蛋白，可能在控制细胞周期中起关键作用。,类风湿检查,RF时以自身变形IgG为靶抗原的自身抗体。RF主要为IgM,也有IgG和IgA。与天然IgG结合能力差，易与人和动物的变性IgG及IC中的IgG结合，通过激活补体和巨噬细胞造成组织炎症，主要表现为骨关节炎和血管炎。RF检测多用速率散射比浊法测定，但是只能反映IgM含量，特异性RF测定目前多用ELISA。,RF的临床意义,RF在RA患者中阳性检出率高，可达79.6%。RF的滴度与患者的临床表现呈正相关。IgM型：RF-IgM80U/ml并伴严重关节障碍提示患者预后不良。IgG型：RF-IgG的出现与患者滑膜炎、血管炎和关节的症状密切相关，常伴高滴度RF-IgM出现。滑膜液中的IgG比IgM更具病理意义。IgA型：10%RA患者可检出RF-IgA,是RA临床活动期的一项指标。IgE型：在关节液和胸水中的含量高于同一患者的血清含量。RA阴性不能排除RA,部分疾病如SLE等AID也有RF检出，故RF对于RA无严格特异性。,免疫球蛋白检测,AID患者由于体内免疫功能紊乱，产生了大量自身抗体，故血清中的免疫球蛋白含量往往高于正常。其中IgG升高明显，IgM和IgA也有升高。免疫球蛋白含量的波动，与疾病的活动性呈一定的相关性，故可检测病情的发展。如SLE和RA患者的免疫球蛋白水平明显高于正常人。,补体C3 C4,C3，C4的在血浆中的含量较高，故临床用C3 C4反映补体水平。常用的方法是投射比浊法和散射比浊法。1）免疫相关疾病：SLE，强直性脊柱炎和RA等AID患者血清补体水平随病情变化，表现为疾病活动期补体活化过度，血清中补体因消耗过度而水平降低；病情稳定后补体水平反应性增高。2）激发性补体含量降低：消耗过度 丢失过度 合成不足3）高补体血症：偶见与感染性疾病恢复期和某些恶性肿瘤。,冷激发试验,心血管疾病中常用检测，患者将双手放于冷水中一段时间后检测相应指标。也可用于嗜铬细胞瘤的诊断。,其他检查,APF：抗核周因子的靶抗原存在于颊粘膜上皮细胞核周胞浆内，是上皮细胞的中等纤维结合蛋白或其前体，它是一种不溶性蛋白质。抗核周因子主要为IgG，也含有IgM及IgA成分。 AKA:抗角蛋白抗体(AKA)，1979年Young等发现RA血清中有一种能与鼠食管角质层反应的抗体，并对RA具有特异性，命名为AKA。 AKA和APF主要见于RA患者。,CRP是人类急性反应蛋白，没有特异性，目前已经作为医院常规检测项目，可以在很多疾病诊断上作为辅助判断依据。正常参考值10mg/L类风湿早期和急性风湿时，血清中可达50mg/L，其阳性率为80%90%。CRP的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、HB、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。类风湿活动期明显增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。因此主要反映的是急性期炎症。此外CRP目前被认为是心血管病危险评估的重要指标，多次测血CRP高提示有AS危险。,对于本例患者的检查分析,1998年：行脑垂体瘤切除术。1999年：患者入住骨科并行相应手术。术后2周出现不良反应。医生在不良症状之后对其进行血常规和血沉检查，结果均为正常。 患者在术后出现不良反应，波及全身，皮肤的出血点，肢端小血管异常，肌肉疼痛和发热等提示可能是全身的小血管的炎症反应或血液系统疾病。血常规正常提示病人的这些反应可能与感染，血液系统疾病等因素关系不大；病人的血沉在正常范围内，说明至少目前阶段病人的血浆成分还是正常的。,2000年：患者先后进行了如下检查： ANCA检查：ANCA IgM 阳性。 RF检查：RF-IgM RF-IgGAPF AKA阴性 CRP不高。 因为患者主要是表现为小血管的炎性反应，综合病人之前进行了异体骨的植入术，可能为异物导致的排斥反应，由于移植骨经去抗原处理，故不可能为移植物抗宿主反应，此外还可能是病人本来就有SLE，系统性硬化，RA等自身免疫病，或者是病人对移植物的超敏反应等，此外还可能是病人原有的心血管疾病。 ANCA是系统性小血管炎的重要指标，RA时也有明显的全身血管反应，故病人先后进行了这两项目的检查。 患者的CRP不高提示患者的心血管疾病如AS等可能性不大。检查提示ANCA阳性，说明病人的不良反应是因为AID导致的系统性小血管炎，综合RF阳性，目前阶段认为病人可能是原发的或者术后导致的自身免疫引发的不良反应，由于RA特异的AKA和APF阴性，故不能确定为RA。,2001年：病人进行尿常规检查，提示尿中出现RBC WBC以及尿蛋白。 患者的尿常规显示病人的肾脏病变，如果病人无原发病变，对于本例最有可能的解释是AID导致的肾小球肾炎（循环免疫复合物型或原位免疫复合物型）。,2005年：病人先后进行如下检查：免疫球蛋白检测和ANCA检查：IgG IgM接近正常上限。冷激发试验：雷诺症阳性，复查冷激发试验阴性。血常规：正常。 患者换院进行治疗，山东齐鲁医院复查ANCA并进行免疫球蛋白检测。两项检查的结果均支持病人为AID表现。 患者出现雷诺综合征，并且冷激发试验阴性，说明患者的雷诺症不是由于血管痉挛导致的，综合之前ANCA和RF的检测，本例患者应该是由于肢体末端小血管炎导致的雷诺征。,2006：患者与