慢性肾脏病的早期诊断

慢性肾脏病的危险因素及早期诊断,舒惠荃成都中医药大学附属医院 肾脏内科,什么是慢性肾脏病,慢性肾脏病的概念 临床上哪些疾病属于慢性肾脏病,慢性肾脏病的概念,慢性肾脏病临床实践指南规定：肾脏损害（血、尿成分异常，或影像学检查异常，或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率异常。肾小球滤过率60ml/min1.733个月，有或无肾损伤证据。 按上述标准进行筛选，CKD发病率大为超出我们以往的想象。许多学者认为CKD已具备流行性特点，并称之为“杀手”型疾病。近年来大量资料显示,CKD已成为国际社会关注的重大公共卫生问题。,临床上哪些疾病属于慢性肾脏病,除我们所知的已明确因水肿、高血压、蛋白尿等现象经检查确诊的原发性肾脏病外，还有很多其他系统的疾病均可涉及到肾脏，如代谢性、内分泌、免疫、遗传、心功能不全、肺功能不全。实际上可以认为，无论何种因素，只要累及到肾脏，证据表明有组织学、功能学损伤，时间持续3个月，即可诊断为慢性肾脏病。,慢性肾脏病的发病现状及趋势,据近年来相关资料显示：发达国家每年收治的100万CKD病人中，有25万是新发现的。美国、荷兰相关统计资料显示，CKD在普通人群中发病率为7. 5%-10%。我国北京地区调查40岁以上的人群，CKD发病率为9.4%，部分资料显示农村人群为20.2%。,慢性肾脏病的发病现状及趋势,根据美国肾病的统计学资料显示： 由于慢性肾脏病发病率逐年增高，伴随着进入终末期肾病的人数也大幅度增加。 1988年终末期肾病的发病率 39.4人/百万人 2002年终末期肾病的发病率 98.3人/百万人 而且据此上升速率推算，以后每年将以4.1%，甚至更快的速度上升。至今年，以上推断已得印证。,慢性肾脏病的发病特点,“三性” “三高” “一低”三性 1.隐匿性 2.进行性 3.难治性三高 1.高发病率 2.高致残率 3.高医疗费一低 低知晓率,慢性肾脏病的发病特点,隐匿性 早、中期很多患者几乎无任何症状、体征。有些患者往往在作例行体检，或因其他疾病时作常规检查时被其他专业的医师发现。甚至有些病人因贫血、高血压、消化道出血、呕吐，神志异常来就诊被发现为尿毒症。 国外据相关资料显示: 58.7%89.7%的CKD患者是筛查发现的。 因此,早期CKD如果不是刻意的有目的检查，很难诊断。,慢性肾脏病的发病特点,进行性 CKD是一种进展性疾病。如在1-2期甚至3期通过适当、正确的干预，可控制其发展，如果进入晚期往往不可逆转，且肾功能减退日益加剧。难治性 中晚期单用药物治疗疗效较差,慢性肾脏病的发病特点,高发病率 CKD的高发病率已成为不争的事实，而且随着时间的推移，发病率逐年增高，我们相信随着对慢性肾脏病的认识加强，发现率也将逐年增高。,慢性肾脏病的发病特点,高致残率 随着肾功能减退的程度，将会涉及到体内各个系统。 心脑血管事件增加或程度加重 内分泌系统、血液系统、神经系统、呼吸、消化系统，水、电解质、酸碱平衡都会受到影响，严重者可出现脏器衰竭，而这些并发症又与肾功能减退形成互为因果，导致病情进一步加重的局面。,慢性肾脏病的发病特点,高医疗费 就一般CKD而言，非透析疗法每年医疗费用视病情而定。 在国内一般在2-6万元之间，如果进行血液净化，加上药费及其他相关费用，应在10万元左右。 在国外（欧、美地区）每年费用在6.5万美元左右。,慢性肾脏病的发病特点,低知晓率 2006年国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金会联合会（IFKF）在“世界肾脏日”的倡议书中提到，当今世界上，大多数CKD病人未得到早期诊断，即便诊断了也未能获得良好的治疗，或完全未获治疗。 国外研究资料显示，大约58.7 %89.7%的病人是被筛选发现的。 我国北京石景山地区对2000人（40岁以上）进行调查，知晓率仅6.5%。,慢性肾脏病的危险,个人健康家庭经济社会和谐国家财政压力,慢性肾脏病的危险,个人健康 CKD从两方面危害人类健康及生命肾脏及体内多系统损伤：CKD所存在的不仅是肾脏损害，往往涉及体内诸多系统，且随着肾功能的进一步减退所导致的其他脏器衰竭，内环境紊乱，各种代谢失衡是很常见的。心理障碍：因治疗困难，预后不良，治疗经费困难，很多患者不同程度发生失望、绝望、焦虑、偏执、淡漠等情志障碍。,慢性肾脏病的危险,家庭经济 凡患CKD患者、个人及家庭所承受的经济压力是有目共睹。各国均不同程度的存在这方面的情况，不发达国家更突出，很多病人无条件治疗，只有面临死亡。社会和谐 由于上述因素导致人与人、人与家庭、家庭之间、人与社会、与政府之间的不和谐因素增加，影响社会稳定。,慢性肾脏病的危险,国家财政压力 慢性肾脏病的高额医疗费已对世界各国政府财政带来巨大压力。发达国家被称为福利社会。但近年来也在面临一些困难，在美国同样有很多小公司不愿给员工买保险，据称，在美国未加入医疗保险达4000万人。台湾近年来对进行血液净化的患者也要求个人承担一部分费用。我国的情况,造成慢性肾脏病高发的原因,从业者对CKD原因的忽略环境污染不良工作习惯不良生活习惯药品不良反应被忽略知晓率低,造成慢性肾脏病高发的原因,从业者对CKD原因的忽略 专业人士对CKD及肾损害加重因素认识不足，忽略了早期诊断，早期治疗的原则。环境污染 水源、食品、工作环境保护不善，导致肾毒性物质进入体内。,造成慢性肾脏病高发的原因,不良生活习惯 近年来，高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等代谢性疾病，发病率逐年增高，这些疾病都是公认的肾损害启动因素和加重因素。 以上疾病的发生一部分有家族遗传因素有关，但其进行性加重及无家族史的人的发病显然与不良生活习惯密切相关。,造成慢性肾脏病高发的原因,不良工作习惯 无规律的工作时间，长时间过度疲劳、均可导致体内免疫功能紊乱、代谢紊乱，从而引起一系列内环境变化，最终势必导致脏器受损。药品不良反应被忽略 对很多药品的肾毒性作用认识不足，用药前无应激预案，发生后未被认识，导致误诊、误治。知晓率低（40岁，2000人，6.5%）,对CKD危险因素的认识,缺血性肾损伤 风湿免疫性疾病代谢性疾病感染性疾病 梗阻 不合理用药环境因素,对CKD危险因素的认识,手术创伤 血管介入手术充血性心力衰竭（CHF） 呼吸功能不全 大量蛋白尿妊娠微炎症状态内皮受损，高凝状态。,对CKD危险因素的认识,缺血性肾损伤 老年 貌似健康的老年人，但体内脏仍然进行着退行性改变，肾肾单位数量减少，动脉硬化导致的缺血不足。国外作了很多老年尸检。发现大多都有肾组织学变化，主要表现为小节段性硬化，小管空泡样变性及囊性改变。 动脉粥样硬化 高血压病 有效循环血容量不足 水、纳丧失和摄入不足，导致水纳缺失。失水、失血后处理不当。,对CKD危险因素的认识,风湿免疫性疾病 此类疾病具有多系统损害的特点。尤以SLE为代表，近年对类风湿性关节炎肾损害有了更进一步认识。 过去认为类风湿性关节炎肾病变主要淀粉样变性，乳头坏死，间质性肾炎、血管炎。 近年来肾活检发现病理改变以系膜增生性肾炎，膜性肾病多见。 国内有人对11例类风关的人排除了原发性肾病及其他继发性肾病后，进行肾活检，活检前3/11有肾损害的表现，但活检结果显示肾损害高达100%。,对CKD危险因素的认识,代谢性疾病糖尿病高尿酸血症：（1）肾小管梗阻（2）间质损害（3）球前血管病变高脂血症肥胖相关性肾炎 高胰岛素血症入球小A扩张胰岛素生长因子合成增多 TGF-表达增强。 脂肪侵润肾组织血清毒素分泌增加肾缺氧. 常有高血压。代谢综合征 内分泌疾病肾上腺疾病 甲状腺疾病,对CKD危险因素的认识,感染性疾病呼吸道感染 抗原增多 体内高代谢状态 细菌毒素泌尿系感染肾内感染 体内代谢增高 炎症状态消化道感染其他系统感染,对CKD危险因素的认识,梗阻肾内梗阻肾外梗阻 结石、前列腺增生、肿瘤,对CKD危险因素的认识,不合理用药 由于对疾病病因、机制及对药物的结构、适应症、毒副反应了解不够，常发生过度治疗或不合理用药，产生不良反应。中药及制剂 含马蔸铃酸的中草药及成品药 不按中医的疾病分型用药 雷公藤及制剂非甾体类抗炎药抗生素造影剂利尿剂 噻嗪类：尿酸增高 血糖增高 肾小球滤过率下降 襻利尿剂：失水、失钠、失钾（尤其高钙患者）,对CKD危险因素的认识,环境因素食品污染水源污染工作环境保护不当手术创伤 血管介入手术,对CKD危险因素的认识,充血性心力衰竭（CHF） 有报道约50%的CHF可发生CKD，反之CKD又可加重心衰。心排出血降低肾血流量减少GRF下降，肾小管缺血坏死。血流量重新分布，皮质缺血，髓质血液相对较多，肾单位对水纳吸收增多，体内水钠潴留增加。RAAS系统激活,对CKD危险因素的认识,呼吸功能不全 全身慢性缺氧大量蛋白尿妊娠微炎症状态，内皮受损，高凝状态。,早期诊断的方法,早期发现慢性肾脏病的方法并不复杂，大多数医院均能通过简单的方法进行筛选。尿检蛋白尿沉渣血液生化内生肌酐清除率 Ccr有条件的单位，可作以下检查微量白蛋白尿尿转铁蛋白尿NAG酶尿rGT酶2-MG1-微球蛋白视黄醇结合蛋白肾活检,早期诊断的方法,尿检蛋白尿 （需排除运动性、高热等生理因素）一般医院尿检通过干化学方法即可。沉渣 血尿（排出肾外因素后）、管型,早期诊断的方法,血液生化：肌酐 如接近正常值高限，应警惕并追查原因。血2MG增高血尿酸增高 （排除原复发性高尿酸血症）,早期诊断的方法,内生肌酐清除率 Ccr 查血肌酐、尿肌酐后进行计算，但因干扰因素多，易出现误差，现多主张。 男性： Ccr ml/min=(140年龄)体/72Scr(mg/dl) 女性： Ccr ml/min=(140年龄)体/85Scr(mg/dl),早期诊断的方法,有条件的单位，可作以下检查微量白蛋白尿：目前认为mALb是检测肾小球微血管病变的最早期敏感的指标。尿转铁蛋白：有人以为尿Tf比微量白蛋白更早出现，提示肾小球滤过屏障早期病变。慢性间质性肾炎也属CKD范畴，故应作肾小管功能检测。尿NAG酶（N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶），尿NAG酶属小管源性，尿中NAG增高，提示小管