妊娠期高血压疾病2012.9.10

妊娠期高血压疾病,Hypertension Disorder Complicating Pregnancy,济南市中心医院妇产科 田敬霞,知识要点,一、妊娠期高血压疾病包括 1. 妊娠期高血压 2. 子痫前期（轻度、重度） 3. 子痫 4. 慢性高血压并发子痫前期 5. 妊娠合并慢性高血压,知识要点,二、妊娠期高血压、子痫前期、子痫是妊娠期特有的疾 病，是造成孕产妇和围生儿死亡的重要原因。三、子痫前期子痫的基本生理变化：全身小动脉痉挛四、子痫前期的主要临床表现-高血压、蛋白尿、水肿 严重者出现头痛、视物模糊、恶心、呕吐、上腹部 疼痛抽搐（子痫）五、重度子痫前期的处理原则：解痉、 镇静、降压、合 理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。,简介,定义-妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有的疾病，妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠间的因果关系。 本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。,简介,命名 国内外不一-妊高征、子痫前期子痫、孕毒症等，目前 “妊娠期高血压疾病”来代替“妊娠高血压综合征” 。 发病率 全国约9.4%,病因,至今尚未彻底阐明 1. 高危因素 （1） 初产妇、孕妇年龄40岁 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血压病史及家族史 （4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂综合征 （6） 血管紧张素基因T235阳性 （7） 营养不良 （8） 低社会经济状况,病因学说,发病机理中的两个关键环节： 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤1 免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥 反应。 同种异体抗原，影响血管重铸 母胎免疫失衡，封闭抗体 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用 夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率2 胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合 并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关。,病因学说,3 血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白等可能引起血管内皮损伤。胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。4 遗传因素：妊娠期高血压疾病呈家族多发性，目前遗传模式尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。5 营养缺乏：多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。6 胰岛素抵抗：高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。,发病机制,胎盘形成障碍 滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 ,胎盘灌注减少,内皮细胞功能损害,全身系统 损害,病理生理变化,基本病变全身小动脉痉挛小 管腔狭窄-周围阻力 血压动脉 血管内皮 - 通透性 - 体液蛋白 蛋白尿痉 细胞损伤 增加 质外渗 水肿挛 血液浓缩 由于血管壁对血管紧张素和去甲肾上腺素及有关因子的敏感性增强，直接作用于血管使其收缩，管腔缩窄，血管内皮损伤；血液中的血小板、纤维蛋白等通过损伤的血管内皮而沉积，使管腔进一步狭小，导致周身外周血管阻力增加；由于血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白质渗漏，故临床表现血压升高、蛋白尿、水肿。,主要脏器的病理生理变化,1.脑-小动脉痉挛 脑组织缺血 脑水肿、血栓形成、脑出血 缺氧表现：头痛 呕吐 鼾声、唾液外流抽搐昏迷，脑溢血占80%.感觉迟钝，脑疝，视物模糊失明，2.肾 脏-肾小动脉痉挛缺血、缺氧肾小球肿胀 血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度(2)肾血流量,肾小球滤过量下降血尿酸,肌酐,浓度升高少尿和肾功衰竭肾缺血,主要脏器的病理生理变化,3.肝-肝小动脉痉挛时 肝功能异常,各种转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加,门静脉周围坏死;肝包膜下血肿形成,肝破裂.4.心-冠状小动脉痉挛 冠状动脉痉挛，血管阻力增加，血压升高，心脏前负荷和心脏输出量降低，左心室后负荷升高。心肌缺血,间质水肿，严重致心衰。5.血液-全身小动脉痉挛（1）容量：血管壁渗透性增加，血液浓缩，红细胞比容升高。（2）凝血：患者伴有一定量的凝血因子缺乏或变异所致的高凝状态。重症患者可发生微血管病性溶血。反映了凝血功能的严重损害及疾病的严重程度。,主要脏器的病理生理变化,6. 胎 盘 绒毛浅着床及血管痉挛，胎盘血流灌注减少，由于血管窄,内皮损害,血浆成分及脂质沉积，胎盘血管急性动脉粥样硬化，出血坏死，胎盘功能低下，致胎儿窘迫、死亡、胎儿生长受限或胎盘早期剥离。7. 内分泌及代谢 妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高，出现钠潴留，血浆胶渗压降低，水肿。水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度和预后关系不大。,分类,妊娠期高血压 gestational hypertension子痫前期 preeclampsia（轻度、重度）子痫 eclampsia 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension,Gestational hypertension（妊娠期高血压）,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分类,临床表现,临床表现,Pre-eclampsia （子痫前期） Mild（轻度） Severe （重度） 子痫,分类,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT AST升高； 持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍； 持续性上腹部不适。孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐,临床表现,Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血压并发子痫前期)Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压),1、妊娠20周以前无尿蛋白的高血压孕妇，若出现尿蛋白300mg/24h； 2、高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板100109/LBP140/90mmHg，孕前或孕20周前发现或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,分类,重度子痫前期的表现,收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高少尿，24小时尿1.020示尿液浓缩。尿蛋白，定量5.0g/24h或+，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。,诊断Diagnosis,3 辅助检查3）眼底检查： 有否动脉痉挛（A/V1.6尿钙测定 Ca/Cr0.04,治疗Management,治疗目的和原则争取母体完全恢复健康，胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,妊娠期高血压,妊娠期高血压 （1） 休息：取左侧卧位。改善子宫胎盘的血供。 （2）镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.55mg， 每日3次或5mg睡前口服。 （3）密切监护母儿状态：每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。 （4）间断吸氧：改善全身主要脏器和胎盘的氧供。 （5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,子痫前期,应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息 镇静 ：安定 解痉 ：硫酸镁 降压 ：心痛定，硝酸甘油 合理扩容 ：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿 ：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 ：引产，剖宫产,子痫前期,1 休息：同妊娠期高血压2 镇静地西泮（安定）：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,子痫前期,3、解 痉：首选硫酸镁1）硫酸镁作用机制2）硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐3）硫酸镁用药方案4）硫酸镁毒性反应5）注意事项,1）硫酸镁作用机制 抑制运动神径末稍,释放乙酰胆碱，阻断神经和肌肉间的 传导,使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。 镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加，血管扩张, 痉挛解除，血压下降。 Mg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、 减少血管内皮损伤； Mg+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。,3）硫酸镁用药方案： 静脉给药结合肌内给药 静脉给药： 25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml静脉注射（慢）25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml静脉滴注， 1g/h,25-30g/日 肌内给药：25%MgSO4 20ml 臀部深部肌注射,4）毒性反应： 硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmol/L 中毒症状首先为膝反射消失， 继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清， 严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,5）硫酸镁注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml，600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后24小时停药。,治疗,4 降压目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低为宜。,1）肼屈嗪： 周围血管扩张剂 ，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。,2）拉贝洛尔： 、能肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。3）硝苯地平： 钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压 。,4）尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。5）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的 受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。,6）硝普钠： 强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。7）血管紧张素转化酶抑制剂： 导致新生儿少尿和无尿，引起死亡，已禁用。,降压药注意事项：,个体差异大。降压过速，致胎儿窘迫，尤其在FGR或胎心异常时。血压波动大，易致脑出血、胎盘早剥。硬膜外麻醉可降血压的15%，常需减药量。持续意识丧失、视乳头水肿、硫酸镁用后仍抽搐、分娩48小时以上仍抽搐作CT除外脑出血等。,治疗,利尿剂 指征：心力衰竭，全身水肿，血容量过高，伴有潜在 肺水肿危险者。 用药：速尿，甘露醇等扩容剂（不主张使用） 指征：血液浓缩 用药：以胶体为主，如白蛋白、血浆或全血等。配合利尿，有利于消除水肿。,终止妊娠的指征,重度子痫前期患者经积极治疗24-48h无明显好转重度子痫前期患者孕周超过34周子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者重度子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，用地塞米松促肺成熟后子痫控制后2小时的孕妇,终止妊娠的方式,引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。 可破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。 产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。,剖宫产适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或有胎儿窘迫者病情严重，不能耐受产程刺激。子痫抽搐频繁或昏迷，药物难以控制。,子痫(eclampsia)抽搐的特点：,子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。 神智异常，昏迷，损伤。,子痫的处理,子痫的处理原则：控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,子痫的处理,控制抽搐 首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml + 25%Glu20ml iv，5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。 用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；降压纠正缺氧和酸中毒 间断面罩吸氧，根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4% NaHCO3纠正酸中毒；终止妊娠抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适