各类抗菌药物的临床应用进展内科学生修简

各类抗菌药物的临床应用,吴菊芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所,抗菌药物的合理应用,各类抗菌药物简介适应证主要不良反应、注意事项抗菌药物的合理应用 抗菌药物的预防应用 抗菌药物的局部应用 抗菌药物的联合应用 抗菌药物在特殊生理状态及病态下应用抗菌药物应用的治疗注意点用法、疗程,人体正常菌群和临床常见致病菌,人体不同部位的正常菌群皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、八叠球菌 痤疮丙酸杆菌口腔：溶链、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、卡他莫拉、 肠球菌、流感、类白喉、真杆菌、拟杆菌属、 厌氧菌G+c、 G-c、 鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎链球菌、奈瑟球菌 属、流感、大肠、腺病毒、白念珠菌等,人体正常菌群和临床常见致病菌,眼结膜：表葡、Jk 棒状杆菌、丙酸杆菌阴道： 乳杆菌、JK棒状杆菌、大肠、 类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌 氧球菌肠道：大肠、产气、变形、铜绿、葡萄 球菌属、肠球菌、消化球菌、产 气荚膜、拟杆菌、白念珠菌、艾 柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、 Jk 棒状杆菌、非致病 抗酸酐菌、肠球菌,临床常见的致病菌,G+需氧球菌：金葡、表葡、-溶血、-溶血、非溶血链球菌、肺炎链球菌、肠球菌G-需氧球菌：脑膜炎球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-杆菌：肠杆菌科（大肠、肺克、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等G+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜其他：结核、真菌、支原体、衣原体、军团菌,各类抗菌药物简介,-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类抗生素内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类多肽类喹诺酮类,一、各类抗菌药物的适应症和注意事项,根据抗菌作用特点分类,青霉素类抗生素适应证,青霉素类不良反应,青霉素类常见的不良反应过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）； 腹泻（氨苄西林尤为常见）青霉素类少见的不良反应胃肠道反应（口服制剂）；药物热；Coombs试验阳性；静脉炎及肌注处硬结；赫氏反应（梅毒及螺旋体感染时），肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作肝酶ALT一过性升高；嗜酸性粒细胞增多；偶有中性粒细胞减少，血小板减少,应用青霉素类的注意事项,无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，注射肾上腺素，吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。,头孢菌素类,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,头孢菌素类不良反应,头孢菌素类常见的不良反应过敏反应；皮疹、药物热、血清病型反应5%10%,应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏胃肠道反应：（口服制剂）；静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛头孢菌素类少见的不良反应肝酶、嗜酸性粒细胞等一过性增多；中性粒细胞减少，血小板一过性减少；低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢）,应用头孢菌素类的注意事项,禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过敏性休克史者。用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。,注意事项,本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,碳青霉烯类抗生素,特点：碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差药物：目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁（泰能）、美罗培南（美平、倍能）和帕尼培南/倍他米隆、厄他培南、多立培南,碳青霉烯类抗生素适应证,多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致：败血症、下呼吸道感染肾盂肾炎和复杂性尿路感染腹腔、盆腔感染等用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。,碳青霉烯类不良反应,碳青霉烯类常见的不良反应消化道反应：亚胺培南/西司他丁引起恶心、呕吐以快速滴注时多见碳青霉烯类少见的不良反应亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫（见于大剂量快速滴注、肾功能不全、老年人、有癫痫史） 过敏反应；肝毒性（一过性）肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南也可引起腹泻、恶心，头痛，皮疹,注意事项,禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。本类药物不宜用于轻症感染,更不可作为预防用药。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染者有指征应用美罗培南或帕尼培南时仍需严密观察抽搐等严重不良反应。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic) 舒巴坦 （Sulbactam) 三唑巴坦（Tazobactam) 特点： 增强抗生素对革兰阴性菌的抗菌活性 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱,阿莫西林克拉维酸 2:1安美丁、力百丁替卡西林克拉维酸 15:1 替门汀 15：2氨苄西林舒巴坦 2：1 优立新、 舒氨新头孢哌酮舒巴坦 2：1 舒普深哌拉西林他唑巴坦 8：1 特治星、 联邦他唑仙,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂适应证,本类药物适用于对内酰胺类药物耐药的细菌感染鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系统感染，皮肤软组织感染，腹腔、盆腔、骨、关节感染败血症等但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂不良反应,常见的不良反应过敏反应；皮疹（氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸尤为常见）；腹泻以阿莫西林-克拉维酸为常见少见的不良反应 ALT、AST升高、静脉炎偶见一过性白细胞及血小板降低,注意事项,应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮试对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史者确有应用头孢哌酮/舒巴坦指征时，必须在严密观察下慎用，有青霉素过敏性休克史者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。,注意事项,应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。,氨基糖苷类,特点：抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用药物：如链霉素、卡那霉素、核糖霉素、如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星、大观霉素,氨基糖苷类适应证,中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药(非首选)。链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用链霉素可用于结核病联合疗法新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病大观霉素仅适用于单纯性淋病,氨基糖苷类不良反应,常见的不良反应肾损害：表现为蛋白尿、管形尿、和红细胞，多数患者与合用肾毒性药有关新霉素庆大妥布丁卡奈替米星链霉素耳毒性：听力及前庭功能损害链霉素庆大妥布=卡那=丁卡=新霉素奈替米星少见的不良反应神经肌肉阻滞作用：呼吸衰竭、心肌抑制、血压下降 偶见ALT、AKP升，高嗜酸升高、血小板减少等,注意事项,对氨基糖苷类过敏的患者禁用。任何一种氨基糖苷类均具肾、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察听力，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、肾毒性，故门急诊中上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例。,大环内酯类,特点:主要作用与需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要副作用为胃肠道反应、静脉炎药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素,大环内酯类适应证,红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类：作为青霉素过敏患者的替代药，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者军团菌病,大环内酯类适应证,衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。,新大环内酯类特点,药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素抗菌谱广：支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用药代特点：吸收良好，组织浓度高，半减期长不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低服药方便：每日一次,新大环内酯类适应证,大环内酯类新品种：除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染,大环内酯类不良反应,常见的不良反应胃肠道反应、静脉炎以红霉素最为常见，阿奇霉素胃肠道反应（4%）低于红霉素静脉炎：红霉素乳糖酸盐多见、阿奇霉素明显为少 少见的不良反应红霉素可引起腹泻；口炎；胆汁郁积性肝炎、皮疹，偶可发生过敏反应；艰难梭菌肠炎腹泻阿奇霉素偶可发生可逆性听力丧失、多形红斑等,注意事项,禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏者红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应肝功能损害者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注,多肽类抗生素,抗菌谱窄、抗菌作用强属杀菌剂均有不同程度的肾毒性主要适用于对其敏感的多重耐药菌所致的多重耐药菌所致的重症感染药物:去甲万古霉素、万古霉素、替考拉宁、多粘菌素类,万古霉素,特点：主要作用于G菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度有明显耳毒性和一定肾毒性药物：去甲万古霉素、万古霉素,万古霉素适应证,万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染：特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于青霉素类过敏者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,万古霉素不良反应,常见的不良反应血栓性静脉炎、红人综合征，瘙痒，药物热、皮疹少见的不良反应肾毒性：早期产品多见，主要损害肾小管，引起少尿、血尿、氮质血症、少数患者间质性肾炎5%耳毒性：耳鸣、听力下降嗜酸细胞增多,喹诺酮类,特点：抗菌谱广，新品种对G菌具强大抗菌作用，包括对铜绿假单孢菌、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用口服吸收好，部分可静脉给药体内分布广，组织浓度高适应证：G菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织感染,喹诺酮类药物的不良反应,严重不良反应肝毒性：曲伐沙星溶血尿毒综合症：替马沙星光敏反应；司氟沙星其他不良反应胃肠道反应；纳差、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应：失眠、头痛、头昏、严重者烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作等氟罗沙星曲伐沙星格帕沙星诺氟沙星司氟沙星环丙氧氟左氧氟沙星,喹诺酮类药物的不良反应,皮肤反应；光过敏反应（皮疹、红斑、瘙痒）；光毒性（皮肤红斑，严重者疱疹、白人多见）肝酶增高（ALT、AST、AKP) ；肌肉骨骼系统反应：关节病变、肌腱炎等 QT时间延长：可能引起低血压、心动过速（多见于老年女性）,注意事项,本类药物引起中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察,抗真菌药物分类,多烯类：两性霉素B、制霉菌素、曲古霉素吡咯类：咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑、 益康唑 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬净、米卡芬净氟胞嘧啶其他：青霉素、磺胺类,抗真菌感染治疗,全身用：两性B、5FC、咪康唑（静） 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑 （口）局部用：克霉唑、咪康唑 、益康唑、制霉菌素 金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）,根据感染场所选择抗菌药物,门、急症感染，敏感菌多见，首选青霉素、大环内酯类、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢呋辛、氟喹诺酮类（除有基础基病及重症者外）医院感染：耐药菌多见，头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶等、阿莫西林/克拉维酸 ,氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等耐药菌感染：MRSA:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等ESBL(+):首选亚胺培南、美罗培南,特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用,新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他内酰胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8岁以下小儿氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于18岁以下的未成年人,老年患者抗菌药物的应用,肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测,妊娠期患者抗菌药物应用,A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素B等C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用 氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类,肝功能损害时抗菌药物选用,主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑主要经肝清除但无肝毒性慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类,肾功能损害时抗菌药物选用,不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射剂可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服,手术前预防用药的适应证,手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者,抗菌药物在外科领域中的应用,抗菌药物选用：针对可能发生的病原菌，低毒、安全药物，少用广谱、高效第一代头孢菌素（头孢唑啉、拉啶）第二代头孢菌素（头孢呋辛）青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林克林霉素甲硝唑,外科预防用药给药方法,清洁手术 术前0.52小时或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织已达到足以杀灭入侵切口细菌的药物浓度 手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。预防用药不超过24小时，个别情况可延长至48小时 手术时间(2小时)的清洁手术术前用药一次即可 清洁-污染手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时 污染手术可依据患者情况酌量延长,内科领域中通常不宜常规预防用抗菌药者,普通感冒等病毒性感染昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤应用皮质激素者,内科(及儿科)预防用药原则,预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病