《呼吸机的使用》PPT课件.ppt

呼吸机的使用 济宁市第一人民医院重症医学科一区岳增如 机械通气 MechinicalVentilation 是指用机械的装置 辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施 机械通气的装置称通气装置 或通气机Ventila tor或呼吸机Respirator 机械通气仅能较好解决机体的通气功能 不能完全代替肺的呼吸功能 具有一定的局限性 因此要求应用机械通气的医务人员 要有呼吸生理 病理生理的丰富知识 熟悉呼吸机的性能 才能使机械通气成为临床的一种有效治疗手段 一 呼吸机的工作原理及分类 一 呼吸机的基本结构及其工作原理 呼吸机必须具有下列基本结构 呼吸机的动力来源 压缩气体 电力或二者相结合 气动靠压缩气体推动呼吸机的阀门 活瓣 运用气体射流原理调控呼吸机的运行 电动呼吸机则靠电力来驱动呼吸机运转 具有灵敏而准确 可变的通气压力及通气容积的调控装置 具有可调节吸 呼转换和控制呼吸频率 气体流速的装置 具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置 二 呼吸机吸与呼切换的方式及分类呼吸机由吸气转换为呼气称为吸与呼切换 其切换方式随呼吸机类型不同而异 通常一个呼吸机可有二种以上的切换方式 现代呼吸机切换方式有下列四种 压力切换 PressureCycling 呼吸机送气 吸气 持续到气道内压力达到预定值后 吸气终止转为呼气 这类呼吸机称压力切换型呼吸机 此类呼吸机的通气量随肺 胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化 故不够恒定 2 容量切换 VolumeCycling 呼吸机送气的容量达到预定值后 呼吸机即停止送气转为呼气 这类呼吸机称容量 容积 切换型呼吸机 其通气容量十分恒定 但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高 3 时间切换 TimeCycling 呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气 此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值 故当肺顺应性气道阻力发生变化时 其通气量 气道内压力及气流速度也随之改变 临床应用时较难调节 流速切换 FlowCycling 呼吸机送气 吸气 的流速由医务人员设定 当吸气流速达到预定值时 呼吸机停止送气转为呼气 这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀 医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验 才能自如地加以应用 目前临床使用的呼吸机 一般都具有容积和压力切换两种方式 高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择 从临床应用要求的角度来看 具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用 二 机械通气对生理的影响及其使用的适应证 禁忌证 一 机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气 吸气是正压把气体经气道送入肺内 因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态 由于上述原因机械通气对人体带来的影响有 1 气道与肺泡扩张 肺容积增加 肺血量相对减少 这种影响在吸气时间延长 PEEP时更为明显 实验证明 当PEEP为0 45kPa 5cmH2O 时 肺残气量 FRC 可增加500 600ml 肺泡内压及胸腔内压升高 使回心血量减少 心输出量下降 其影响随吸气压增高 吸气时间延长而明显 还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关 以上是机械通气对循环影响的主要因素 机械通气时吸入的氧浓度 FiO2 21 0 21 时 可使机体的化学感受器对低O2刺激减少 因潮气量大于生理状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强 从而抑制自主呼吸 如调节不当即产生负面影响 发生呼吸抑制 机械通气时 因吸气为正压 吸气时间较生理状态长 肺泡内压增高 使肺泡毛细血管氧分压差 P A a O2 增大 有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布 可抑制肺毛细血管内液体外渗 减少肺泡和间质肺水 有防治肺水肿作用 二 机械通气的的适应证 目前尚无临床使用机械通气适应证的公认标准 随着应用目的的不同而异 下列指标 可做为临床应用机械通气时参考 1 呼吸频率 35 min 10 min潮气量 6 67kPa 50mmHg 吸氧浓度1 0时 P A a O2 40kPa 300mmHg 3 PaCO2 6 67kPa 50mmHg 吸气最大压力60 肺内分流量 Qs Qr 15 正常值 5 COPD患者 对PaCO2增高有一定耐受性 当PaCO2 6 67kPa 50mmHg 不一定需要进行机械通气 慢性呼衰 在吸氧后PaO2 6 67kPa 50mmHg PH 7 30 PaCO2持续上升且意识障碍时 方考虑使用机械通气 PaO2受循环功能和全身情况 如贫血 的影响 应参考病人意认状况而定 神经肌肉疾病 如格林巴利综合征 引起的呼衰 则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据 心衰肺水肿合并呼衰 当FiO20 6而PaO2 8kPa 60mmHg 时也可考虑使用机械通气 ARDS引起的呼衰 多PaO2明显下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡 如FiO2为0 6时PaO26kPa 45mmHg 常为机械通气使用的指征 三 机械通气的相对禁忌证 机械通气在临床应用时 下列情况可认为属相对禁忌证 严重肺气肿 有肺大疱或气道梗阻者 失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前 急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者 DIC有出血倾向 大咯血呼吸道积血时 三 临床使用方法及调控 一 机械通气的类别及模式 类别 按通气目的有自发呼吸给予通气支持者 称辅助通气 AsistantVentilation AV 呼吸停止或呼吸微弱 用呼吸机控制病人呼吸时 称控制通气 ControlVentilation CV 通气模式 机械通气时各种通气参数的设定及调控组合的组合方式称为模式 model 如压力支持通气 容量支持通气等 呼吸机通气模式 AV 辅助通气 CV 控制通气 A CV 辅助控制通气 MMV 指令每分气量通气 PSV 压力支持通气 呼吸机通气模式 CMV 控制通气 CPAP 持续气道正压 SIMV 同步间隙指令通气 BiPAP 双相气道正压 常用通气模式 IPPV 间歇正压通气 SIMV 同步间歇强制通气 IMV 间歇强制通气 CPAP 持续气道内正压 BIPAP 双相气道内正压 PEEP 呼气末正压通气 4 8 7 PSV 压力支持通气 临床常用通气模式 间隙正压通气 IntermittentPosit iveVentilation IPPV 呼吸机按预先设定的通气压力 向病人气道输送气体 当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气 通过胸廓及肺的弹性回缩 呼出气体即为IPPV 此方式时 呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何 均按预调的通气参数为病人间歇正压通气 主要用于无自主呼吸的病人 持续气道正压 ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation CPAP 和呼气末正压 Positive End expirat oryPressure PEEP 气道持续正压 CPAP 是吸气和呼气时气道均为正压 但吸气气道压高于呼气 在自发呼吸情况下称CPAP 在控制呼吸条件下称呼气末正压 PEEP CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张 可提高氧合功能 防止肺水渗出 但对循环影响较明显 CPAP的功能 1 吸气期由于恒定正压气流 吸气气流 TV 吸气省力 自觉舒服 2 呼气期气道内正压 起到PEEP的作用 防止和逆转小气道闭和和萎陷 降低分流量 PaO2增高 同时胸内压增加 使用CPAP注意事项 1 只能用于呼吸中枢功能正常 有自主呼吸的病人 2 插管病人可从2 5cmH2O开始 根据需要可增到10 15cmH2O 最高不超过25cmH2O 未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP 一般用2 lOcmH2O 最高不超过l5cmH2O 若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管 3 未插管的病人使用CPAP 应防止胃扩张 呕吐 恶心 腮腺炎 鼻腔炎 泪囊炎等 4 CPAP可和SIMV MMV PSV等方式合用 呼气末正压通气 PEEP 指通气机在吸气相产生正压 将气体压入肺内 但在呼气末 气道压力并不降为另 而仍保持在一定的正压水平 在呼气末仍保持一定水平正压的功能 就称为PEEP 主要适应症是肺内分流所致的低氧血症 一 PEEP的主要作用 1 呼气末正压的顶托作用 呼气末小气道开放 利于CO2排出 2 呼气末肺泡膨胀 功能残气量 FRC 利于氧合 二 PEEP的临床主要适应证 1 低氧血症 尤其是ARDS者 单靠提高FiO2氧合改善不大 加用PEEP可以提高氧合量 2 肺炎 肺水肿 加用PEEP除增加氧合外 还利于水肿和炎症的消退 3 大手术后预防 治疗肺不张 4 以COPD患者 加用适当的PEEP可支撑小气道 防止呼气时在小气道形成 活瓣 作用 利于CO2排出 三 PEEP的不利影响 主要是PEEP使胸腔内压升高 压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力影响 但还取决于以下因素 1 平均气道压 2 肺胸顺应性 3 右心前负荷 4 右心后负荷 5 PEEP使胸内压 门静脉系回流障碍 消化系充血 一般清况下 PEEP成人 15 2OcmH2O 儿童 l2cmH2O可造成不良影响 压力支持通气 PressureSupportVentilation PSV 容量支持通气 VolumeSupportVentilation VSV 为辅助通气模式 呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量 潮气量 数值 在病人自发呼吸的吸气时 给予通气压力或潮气量的支持 以保证足够通气量 减少呼吸肌疲劳 降低呼吸功消耗 促进呼吸功能的恢复 压力支持通气 PSV 是一种辅助通气方式 即在有自主呼吸的前提下 每次吸气都接受一定水平的压力支持 以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量 PSV的特点 1 病人完全自主呼吸 f和吸 呼比由病人决定2 TV的多少 取决于PSV压力高低和自主吸气的强度 压力 2OcmH2O时 大部分TV由病人自主获得 压力 3OcmH2O时 TV多由呼吸机提供 相当于同步定压IPPV 病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率 吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少 3 吸气压力辅助 能有效地克服通气管道产生的阻力 病人呼吸作功减少 自觉舒服 有利于呼吸肌疲劳的恢复 间隙强制 指令 通气 IntermittentmandatoryVentilation IMV 和同步间隙强制通气 SyneronizedIMV SIMV 是在设定的通气模式基础上 呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的 它也是一种辅助通气 可以用来锻炼呼吸肌 刺激呼吸中枢为撤离呼吸机做准备 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 指呼吸机在每分钟内 按事先设置的呼吸参数 频率流速 流量 容量 吸 呼等 给予病人指令性呼吸 SIMV与IMV的不同点是具有同步装置 SIMV的优点 1 由于自主呼吸和IPPV有机结合 可保证病人的有效通气 2 临床上根据病人的自主TV f和MV变化 适当调节SlMV的频率和TV 利于呼吸肌的锻炼 SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段 3 在缺乏血气监测的情况下 当PaO2过高或过低时 病人可以通过自主呼吸加以调整 这样减少了发生通气不足或过度的机会 反比通气 InversedRatioVenti lation IRV 即在一个呼吸周期 吸气时间大于呼气时间 在病人清醒时难以实现 多在控制呼吸时使用 IRV可使萎陷肺泡扩张 有利于肺泡毛细血管间的氧合 但对循环影响大 临床上必须有一定经验的人员才能正确使用 双水平气道正压 Bi LevelPositiveAirwayPressure Bi PAP 为辅助通气模式 呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持 呼气时在气道设置一定阻力 使气道持续处于低水平的正压状态 可用于COPD康复期 也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征 但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭 Bipap优点 接受性灵活性减少工作负担较好的控制性连续监测实施的治疗不需要转换模式用药减少 干预减少 bipap 自主呼吸 自主呼吸减少镇静剂较高的呼吸驱动减少肺不张较低的通气压力改善自主呼吸 压力调节 容量控制通气 PressureRegulateVolumeControlVentilation PRVCV 也属于辅助通气 呼吸机通过电脑根据病人吸气时气道负压及肺顺应性状况 经计算后给予病人气道输送最合理的压力和容量支持通气 需有高档多功能呼吸机 必须在病人有自发呼吸情况下应用 目前在临床上尚未能普遍开展 二 使用的方法及调控 呼吸机与病人的连接与要求呼吸机与病人气道必须紧密连接方能达到有效通气 呼吸机与病人连接方法有 专用的面罩 要求大小适当 与面部接触严密不漏气 气管插管或重建人工气道 经鼻或口腔 气管插管要求大小与病人气管匹配 由无毒无刺激材料制造 弹性好 带有气囊保证严密不漏气 气管切开 置气管内套管与呼吸机连接 可保证较长时间的应用 但病人意识恢复后难以难受 护理要求较高 易带来气道感染 呼吸机常规参数的设置 Vt 潮气量 400 500mlf 频率 12 20次 minVi 吸气流速 40 100L minTi 吸气时间 0 8 1 2sFiO2 吸氧浓度 PEEP 呼吸末正压 3 5cmH2OI E 吸呼比 1 2 机械通气各种参数的设定 通气类别及模式的确定 如CV或AVIPPV或CPAP等 通气压力设定 成人一般15 20cmH2O 1 5 2 0kPa 30cmH2O时心搏出量下降 40cmH2O可造成肺气压伤 通气容量设定 成人8 10ml kg 体重 潮气量按9 10L min通气量设定 呼吸频率与吸 呼气时间比的设置 呼吸频率 R 一般为12 20次 分 吸 呼之比值 1 1 5或1 2 要求吸气时间 呼气时间 如吸气时间过长呼气时间过短 可导致气体不能全部呼出 呼气未尽 形成内源性呼气未压增高 则对循环的影响增大 其他必要的设置 吸入O2浓度的确定 使用PEEP时呼气未压力的设定 使用IMV SIMV时的频率 次 分 气道湿化 温度的要求等 3 呼吸不协调的处理 向病人说明情况 用口授指令 吸 呼 使病人渐适应与呼吸机同步 加大通气量充分给O2 可抑制呼吸中枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后即可适应同步 严重呼吸对抗者 适当使用镇静剂 降低呼吸兴奋性 必要时用肌松剂如琥珀胆碱 司可林Succinyl cholinum 可使呼吸同步 消除 寻找呼吸对抗的原因 常见有 通气量不足 呼吸道分泌物聚积 不断咳嗽 自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸机的灵敏度过低 其他病理情况如糖尿病酸中毒 呼吸机使用注意事项1 注意义齿气管插管位置深度20 25CM 距切牙 有效机械辅助呼吸的听诊和插管后X光片4胸椎体 不超过4胸椎体下缘 隆突分叉上 调整呼吸机参数后30 60分钟应复查动脉血气 注意能量补充 出入量 日治疗计划 呼吸机使用注意事项2 避免长期高浓度氧 60 吸入气雾化 超声雾化1次 2 3H胃肠减压吸痰 预防褥疮 抗生素应用呼吸机的机械故障或仪表失灵等 漏气 电除颤时 避免氧气 镇静 咪唑安定等 机械通气时的报警 高压报警低压报警窒息报警氧浓度报警低通气报警 气电源报警 呼吸机底气压报警灯亮 840型主版所有指示灯全灭 发出刺耳尖叫 压缩机温度过高报警 压缩器报警指示灯亮 压缩机电源指示灯不亮 压缩机不工作 尖叫报警 无压缩气或压缩机压力表不足58 60mmH2O 压缩机电源开关在OFF位 墙壁压缩气插头未插紧 墙壁氧气压力不足 低于22 5PSIG时 氧气插头未插紧 压缩器坏 压缩机过滤网被灰尘阻塞空气过滤网灰尘太多 阻塞空气流通 至压缩器内温度降温 电流突然加大 压缩机保险丝保护性跳出 处理 检查压缩机压力表并将其调至58 60mmH2O 将开关放置到ON位 检查插头并将其插紧 检查墙壁氧气压力是否在40 Kg 检查氧气插头是否插紧 更换呼吸机取下过滤网清洁取下压缩机后盖 将保险丝推紧 无电源 呼吸机在使用中突然停止工作 警笛响 电源灯熄灭 停电 呼吸机保险丝烧坏 用简易呼吸器帮助病人呼吸 更换保险丝 低分钟通气量报警 报警设置部分呈 显示 观察窗中分钟通气量及潮气量空白 呼出传感器旋钮松或损坏旋紧或更换 吸入氧浓度过高 过低报警 氧传感器报警气源故障 压缩泵或氧气源 调节氧流量不当氧电池耗尽找工程师对症处理更换氧电池 人机对抗 应用后病情无改善 显示呼频 潮气量 气道压力等多项报警 吸痰后病人发生人机对抗呼吸机与病人呼吸不同步气管插管过深进入右支气管病人肌张力升高或咳嗽疼痛 烦躁 体位变换争取病人积极配合 COPD病人可用安定10mg静推或吗啡静注 用肌松剂 万可松0 4mg或卡肌宁0 3mg Kg静推 用简易呼吸器按自发呼吸逐渐增加挤压气量使PaCO2下降 至呼吸中枢抑 稍许拔除气管插管到适当位置 短时间提高呼吸量或呼吸频率及吸气停滞时间好转后恢复原来通气参数 相应处理 止痛 镇静 呼吸道压力上限报警 气道压力表高于设置值真空吸痰时吸痰管不易插入 分泌物沉积内管被堵塞 气管插管插入过深至支气管 气囊后部进入声带下1 2cm 橡皮式气管套管外气囊脱落至病人气管 呼吸机呼吸管路被积水堵塞 呼吸道痉挛 气胸 肺不张 深呼吸 病人尝试自行呼吸肌内弹性增加 病人肺纤维化弹性下降 吸出气管内分泌物或更换气管插管或取出气管内管清洗 加强气道湿化调整气管插管位置立即拔除气管套管将积水排除将接水器放置最底位 应用解痉药闭式引流及通畅气道适当调整压力上限无须处理给予小潮气量高压力水平 呼吸道压力下限报警 气道压力表低于设置值 通气回路松脱管道脱落 传感器脱漏 气囊充气不足 8ml 气囊破裂 充气后又很快漏出 使用SIMV CPAP 辅助呼吸时病人自主呼吸量不足 潮气量设置小呼吸压力下限报警设置偏高病人未能吸入呼吸机设置的流量可能触发低气压报警 呼吸机内部漏气 VIP型压力和温度传感器连结错误检查所有呼吸管路接头是否连结紧密 将管路接好 用注射器充满8ml更换气管插管或气管套管 提高呼吸频率适当加大潮气量 指导病人用力呼吸加强呼吸肌锻炼 改用强迫呼吸模式调整潮气量调节报警值确定峰流速的设置是否适合病人需要更换呼吸机正确连结 潮气量或分钟通气量上限报警 应用SIMV CPAP 辅助呼吸模