头痛,中枢神经系统感染

头 痛,Headache,概 述,头痛是临床最常见的症状之一，病因多样、机制复杂。1.头部痛敏解剖结构：头皮、皮下组织、帽状腱膜、骨膜；头颈部血管、肌肉；颅底动脉及其分支，硬脑膜动脉，颅内大静脉窦及其分支;三叉神经、舌咽神经、迷走神经及其神经节、颈23神经。以上结构受到刺激、压迫、牵拉或高级神经活动障碍都可引起疼痛。,概 述,头痛病因：1.颅内病变：脑肿瘤、脑出血、SAH、脑膜炎、脑脓肿、脑水肿、颅内高压症、脑动脉炎、静脉窦炎等；2.功能性或精神性疾病：偏头痛、紧张性头痛、神经症；3.全身疾病：发热、高血压、缺氧、低血糖、CO中毒、癫痫大发作后、鼻窦炎、屈光不正、应用血管扩张剂等。,头痛的常见病因,.颅脑疾病1炎症：脑膜炎、脑炎、蛛网膜炎。2颅内占位性病变：脑肿瘤、脑脓肿、血肿、囊肿、和寄生虫。3脑血管病：蛛网膜下腔出血、脑出血、椎基底动脉供血不足。4其它：急性脑水肿（高血压，尿毒症，子痫。）颅脑外伤低颅压综合征癫痫性头痛,头痛的常见病因,.血管性头痛：偏头痛、丛集性头痛、颞动脉炎、痛性眼肌瘫痪（Tolosa-hunt综合征）、用力性头痛.全身性疾病：急、慢性发热和中毒性疾病.紧张性头痛.头颈部病变：头颈部神经痛（枕大、眶上、耳颞和三叉神经痛）头颈部软组织疾病（皮肤感染、疖肿、后颈肌急性劳损）,头痛的常见病因,.五官：急性副鼻窦炎。眼部的急性炎症、青光眼，鼻咽腔癌肿，牙痛,概 述,头痛分类：1.根据发病急缓分为 急性头痛（2周内） 亚急性头痛（3月内） 慢性头痛（大于3月）2.根据严重程度分为 轻度头痛 中度头痛 重度头痛3.根据病因分为 原发性头痛 继发性头痛,概 述,头痛的诊断原则：1.详细询问病史，家族史，头痛发病的急缓、发作时间、性质、部位、缓解及加重的因素，先兆症状及伴发症状；2.详细查体；3.结合辅助检查头CT、MRI、CSF；4.确定是功能性、颅内器质性病变、全身疾病所致。,概 述,治疗：1.减轻或终止头痛发作，对症治疗；2.预防头痛的复发；3.力争病因治疗。,偏 头 痛,migraine,概 念,偏头痛是指反复发作的一侧或双侧搏动性头痛。患病率540%。,病 因,病因：尚未完全明确，可能与下列因素有关：1.遗传因素：60%偏头痛病人有家族史，亲属中患偏头痛的危险性比普通人群高36倍，基底动脉型偏头痛与部分偏瘫型偏头痛病人可呈常染色体显性遗传。2.内分泌因素：女性病人月经前期及月经期易发作，妊娠期发作减少，男女两性到更年期后发作减少或停止。3.饮食因素：食用奶酪、红酒、巧克力可诱发发作。4.代谢因素：与5-HT、去甲肾上腺素、P物质、花生四烯酸等代谢异常有关。5.诱因：情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、强光、气候变化、精神刺激等。,发 病 机 制,有以下几种学说：1.血管学说：颅内血管收缩，引起先兆症状，颅内、外血管扩张，引起头痛；2.神经血管学说：下丘脑、边缘系统的功能障碍与前驱症状有关；先兆头痛的发生与神经功能障碍，继发血管改变有关。3.神经递质：5-HT有重要作用，其他神经递质也与偏头痛有关。5-HT神经元受刺激时出现CBF的增加；利血平是CNS的5-HT耗竭剂，可诱发偏头痛；睡眠可减少5-HT神经元的点燃，终止偏头痛发作；偏头痛发作期血浆5-HT水平降低；5-HT拮抗剂具有预防偏头痛的作用。,临 床 表 现,1.年龄：儿童、青年人多发；2.性别：女性多于男性；3.发作频率以每周至每年1次至数次不等。,偏头痛分类国际头痛协会（1988）分类,有先兆的偏头痛（典型偏头痛）1.前驱期：在头痛发作前数小时至数天出现抑郁、欣快、不安、困倦、畏光、畏声、嗅觉过敏、厌食、腹泻、口渴；2.先兆期：最常见为视觉先兆闪光、暗点、视野缺损、视物变形、物体颜色改变；其次为躯体感觉性先兆：面部麻木、肢体麻木；先兆症状持续数分钟至1小时。3.头痛期：一侧眶后、额颞部跳痛、钻痛，可扩展至一侧头部或全头部。头痛于头颈活动时加重，睡眠时减轻，头痛持续472小时，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声；4.头痛后期：疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中，不愉快感等。,偏头痛分类国际头痛协会（1988）分类,无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）：最常见，占80%。前驱症状不明显，可有可无；先兆大多没有，少数可表现短暂而轻微的视物模糊；有伴随症状；头痛持续时间长，可13天。,偏头痛分类国际头痛协会（1988）分类,特殊类型偏头痛：1.眼肌麻痹型偏头痛2.偏瘫型偏头痛3.基底动脉型偏头痛4.晚发型偏头痛5.偏头痛等位发作,诊 断,1.反复发作头痛；2.头痛家族史；3.神经系统检查正常；4.麦角胺试验治疗有效；5.头颅CT、MRI检查排除其他颅内病变。,鉴别诊断,1.非偏头痛性血管性头痛：高血压、低血压、未破裂的颅内动脉瘤、AVM、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿等；2.丛集性头痛；3.痛性眼肌麻痹；4颈动脉痛。,治疗,目的：减轻或终止头痛，预防头痛复发。1.发作期治疗：轻度头痛：去痛片、阿司匹林、扑热息痛、布洛芬；中度头痛：麦角胺、酒石酸二氢麦角胺；重度头痛：酒石酸二氢麦角胺、哌替啶、可待因、氯丙嗪；2.预防性治疗：-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗组织胺药物、麦角衍生物、抗抑郁药物、抗癫痫药物等。,中枢神经系统感染,概念,中枢神经系统感染：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。,根据受累部位,1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。,分类,分类,（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。,三、病原体感染途径,血行感染直接感染神经干逆行感染,病毒感染性疾病,单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes simplex virus encephalitis,HSE),一、概述,概念：单纯疱疹病毒性脑炎：又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎，是由单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染疾病。发病率：占病毒性脑炎的2080%，占全部脑炎的520%。,概述,流行病学：无季节性、无地区性、任何年龄均可发病，2040岁多见，男女无差别。病理：最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害。,二、病因及发病机制,单纯疱疹病毒属嗜神经DNA病毒。型：是由主要感染口、眼、脑，病毒潜伏于三叉神经 半月节沿轴索逆行入脑脑炎。型：主要感染性器官,三、病理,侵犯部位：双侧大脑半球，以颞叶、额叶受累为最显著。脑实质局部常有出血性坏死，周围水肿明显，可导致颞叶钩回疝。受累神经细胞核内有噬酸性的CowdryA型包涵体。脑病变部位及脑膜有充血、渗出，血管周围可见淋巴细胞及浆细胞浸润。,四、临床表现,任何年龄均可发病，无季节性。原发性感染潜伏期为221天，平均为6天，前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多为急性起病，约有1/4的患有口唇疱疹史病后体温可为38。440。病程为数日至12个月。,四、临床表现,症状包括头痛、颈强、呕吐、轻微意识和人格改变、记忆丧失、嗅觉缺失、失语、轻偏瘫、偏盲、以及共济失调，多动和脑膜刺激征。癫痫发作精神症状病情进展快，存在意识障碍。,辅助检查,脑脊液检查颜色：无色透明或黄变（与坏死、出血及蛋白质增高有关）。压力：正常或轻度增高；细胞数：轻度中度增加，蛋白质：轻度至中度增高糖和氯化物：正常；脑电图检查弥漫性高波幅慢波，以颞、额区异常明显，甚至出现尖波与棘波。,辅助检查,影像学检查脑部CT：颞叶、额叶、海马及边缘系统的局灶性边缘不清的低密度区，可有不规则的高密度、片状出血影。MRI：颞叶和额叶异常信号。,辅助检查,（1） HSV或HSV抗原检测：（2） HSV抗体测定：1） 中和试验（NT）。2） 补体结合试验（CF）。3） 免疫酶联吸附分析法（ELISA）敏感性最高。（3） 检测CSF中HSV-DNA（敏感性、特异性均高，适用于早期诊断。,六、诊断,一）临床诊断依据：1.临床表现：口唇或生殖道疱疹史；或皮肤、粘膜疱疹；发热、明显精神行为异常；抽搐、意识障碍；早期出现局灶性神经系统损坏体征。,诊断,2.脑脊液红、白细胞增多，糖和氯化物正常；3.脑电图检查：以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常。4.影象学检查：头部CT、MRI：颞叶、额叶局灶性出血性脑软化灶。5. 抗病毒药物治疗有效。,（二）确诊依据：,1. 脑脊液中发现HSV抗原或抗体；2. 脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，发现HSV病毒核酸；3. 脑脊液PCR检测发现病毒DNA；4. 脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定；5. PCR检测排除其他病毒。,七、鉴别诊断,带状疱疹病毒性脑炎肠道病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎急性播散性脑脊髓炎。,带状疱疹病毒脑炎,侵犯神经后根脊神经节神经元或脑神经元，极少侵犯中枢神经。病毒感染后变态脑损害出现意识模糊和局灶性脑损害的体征。有带状疱疹病史预后好无出血坏死灶,肠道病毒性脑炎,多见于夏秋季，流行或散发。有发热、意识障碍、癫痫发作和肢体瘫痪等病初期有胃肠道症状。PCR检测有病毒可以鉴别。,巨细胞病毒性脑炎,见有长期使用免疫抑制剂的患者。亚急性或急性病程 。意识模糊、记忆减退、情感障碍、头痛等体征。25%的患者有弥漫性或局灶性白质异常。体液检查可见到典型巨细胞。PCR检测有病毒可以鉴别。,急性播散性脑脊髓膜炎,感染或疫苗接种后急性发病。脑实质、脑膜脑干、小脑等损害，重症病人可出现意识障碍、精神症状。,治疗,一） 抗病毒药物治疗药物：无环鸟苷（阿昔洛韦）最理想的药物。药理：一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用。,阿昔洛韦,副作用点滴部位红斑、胃肠功能紊乱、头痛、皮疹震颤、癫痫发作、谵妄昏迷、血尿、转氨酶增高。,治疗,（二） 免疫治疗干扰素及其诱生剂。转移因子。肾上腺皮质激素。,（三） 全身支持治疗 对昏迷患者尤为重要。,1.维持营养及水、电解质的平衡。2.保护呼吸道通畅。3. 加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。4. 恢复期采用理疗、按摩、针灸等帮助肢体功能恢复。,（四） 对症治疗,高热降温抽搐抗痉精神错乱、躁动不安镇静、安定颅内压增高脱水降颅压、激素治疗（早期、大量、短程）。,病毒性脑膜炎,概念,病毒性脑膜炎（viral meningitis)是一种各种病毒感染引起软脑膜弥漫性炎症综合征。主要表现为发热、头痛和脑膜刺激征，临床上表现常见为无菌性脑膜炎。,病因及发病机制,由肠道病毒引起，包括脊髓灰质炎病毒，柯萨奇病毒、埃克病毒。美国每年病毒性脑膜炎患者发病率超过其他病原体导致脑膜炎总和。病理学资料少见，侧脑室和第四脑室脉络从可见淋巴细胞侵润，伴室管膜内层血管壁纤维化，脑基底软脑膜炎伴纤维化。,临床表现,夏秋季高发，热带亚热带终年发病。儿童多见。急性起病，病毒感染全身症状，脑膜刺激征患儿病程超过一周，成年人可持续2周或更长。临床表现各异。脑脊液检查各异。,诊断,急性起病全身感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻中