肝脏疾病检查

肝脏病常用的实验室检查,肝小叶模式图,消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体,肝脏的功能,肝细胞损害与肝功能障碍,代谢障碍,糖代谢障碍：低血糖（肝细胞死亡，肝糖原不 能转变成葡萄糖，胰岛素灭活减少， 糖耐量降低）蛋白质代谢障碍：白蛋白合成减少，运载蛋白功能 障碍,胆汁分泌和排泄障碍,胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症或黄疸胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致肝内胆汁淤积,一、概述 1. 目的 (1)了解损害程度 (2)判断预后 (3)疗效观察 (4)体检,2. 分类 蛋白质代谢的试验 酶类代谢的试验 胆红素代谢的试验 肝纤维化的试验,二、蛋白质代谢试验,（一）血清总蛋白、白蛋白与球蛋白测定 1. 原理 总蛋白-双缩脲比色法 白蛋白-溴甲酚绿比色法 2. 参考值： 正常成人血清总蛋白（serum total protein，STP）6080g/L， 白蛋白（albumin，A）4055g/L， 球蛋白（globulin，G）2030g/L， A/G为1.52.5：1。 3. 临床意义,白蛋白测定的临床意义,较少见：严重腹泻、呕吐引起的脱水，广泛性烧伤，急性大出血 1.蛋白质摄入不足：慢性胃肠道疾病，营养不良，妊娠后期， 2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功严重损伤，慢性感染， 3.蛋白质消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，恶性肿瘤 4.蛋白质丢失增多:肾病综合征,严重烧伤,1. 肝肾疾病：慢肝，肝硬化，肾病综合征 2. 自身免疫病：系统性红斑狼疮 3. 恶性肿瘤及某些血液病：多发性骨髓瘤 4. 感染性疾病：疟疾，血吸虫病 1. 球蛋白减少或缺乏症 2. 使用大量网状内皮系统抑制后，如6-巯基嘌呤等化疗后,球蛋白测定的临床意义,（二）血清蛋白电泳 1. 原理 2. 参考值 正常值：白蛋白0.620.71；1球蛋白0.030.04；2球蛋白0.060.10；球蛋白0.070.11；球蛋白0.090.18。醋酸纤维素膜法。 3. 临床意义,几种疾病的蛋白电泳变化,病名 白蛋白 1 2 肾病 肝硬化 原发性肝癌 多发性骨髓瘤 慢性炎症 无-球蛋白血症 ,（三）血浆凝血因子测定,肝脏合成大多数凝血因子，且其半衰期短，尤以维生素K依赖因子（ ）更为显著，因此肝病早期，白蛋白尚正常时，而维生素K依赖因子就有显著降低；在胆汁淤积时，影响对脂溶性维生素K的吸收，致凝血酶原时间延长并可通过给予维生素K而被纠正。 故可用凝血因子作为早期肝病的过筛试验。,（四）肝癌标记蛋白的检查,1血清甲胎蛋白（AFP）测定 AFP是人体在胚胎时期血液中含有的一种特殊蛋白质，在胎儿肝细胞内合成，出生后1周即消失。AFP的生成量和胎儿肝脏或肝脏再生时分裂细胞数呈正相关，故认为AFP是分裂增殖的肝细胞制造的。【参考值】 放射免疫法25g /L（25ng/m1）,【临床意义】 （1）原发性肝癌：AFP是目前诊断肝细胞癌最特异的标志物，定量法500g /L持续4周、由低浓度逐渐升高不降，或在200g /L以上的中等水平持续8周，并能排除妊娠、活动性肝炎、幼儿的睾丸或卵巢畸胎瘤等即可确诊。原发性肝癌中也有10%30%病人，AFP不增高或增高不明显，可能与瘤体大小、分化程度有关；一般认为，病理分化接近正常的肝细胞或分化程度极低者，AFP常较低或测不出。,（2）肝炎：随着受损肝细胞的修复再生，幼稚化的肝细胞重新具有产生AFP的能力。急性、慢性肝炎和肝硬化的AFP皆可升高，但多在200g /L以下。重型肝炎时，若见AFP增高，则提示坏死的肝细胞再生；若见AFP逐渐减少，则提示肝细胞大量坏死而无肝细胞再生，提示预后不良。 （3）妊娠：妊娠34个月后，AFP上升，78个月达高峰（400g /L），分娩后约3周即恢复正常。,（五）血氨测定,体内的氨有3个来源：氨基酸脱氨基作用-主要来源；肾小管上皮细胞分泌的氨；肠内氨基酸、尿素在肠道细菌作用下产生的氨。清除：体内80%90%的氨主要在肝中合成尿素而解毒;只有少部分氨在肾以铵盐形式排出。正常人血液中有很少量的游离氨。当肝脏功能严重受损（80%以上的肝组织破坏）时血氨升高，氨对中枢神经系统有高度毒性。血氨升高是引起肝性脑病的重要原因。, Others,尿素,尿素酶,氨基酸,氧化酶,NH3,NH4+,H+,OH-,粪,鸟AA 循环,尿素,尿素,腺苷酸,谷氨酰胺,谷氨酰胺酶,75%,25%,NH3,正常人血氨的来源与去路,NH3,【参考值】 谷氨酸脱氢酶法：1135mol/L【临床意义】 （1）升高见于：严重肝脏损害，如重型肝炎、肝硬化等疾病。肝外因素，上消化道大出血；门脉高压；休克、尿毒症时，尿素从肾脏排出障碍，血氨亦可升高。生理性升高，见于高蛋白饮食或剧烈运动后。（2）降低 见于低蛋白饮食、贫血等。,三、胆红素代谢试验,珠蛋白，Fe（代谢池）衰老红细胞血红蛋白血红素胆绿素胆红素（游离/非结合/间接胆红素） （不溶于水，不能由肾脏排出） 肝脏 葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸-胆红素（结合/直接胆红素） （溶于水，可由肾脏排出）,循环血液红细胞,胆红素的正常代谢,测定胆红素的价值在于: (1)发现隐性黄疸 (2)了解黄疸的发展和转化 (3)鉴别黄疸种类,血清胆红素定量试验,1、参考值范围总胆红素（STB）新生儿 01天 34103umol/L 12天 103171 umol/L 35天 68137 umol/L 成人 3.417.1 umol/L 结合胆红素 06.8 umol/L 未结合胆红素 1.710.2 umol/L,2、临床意义：1）判断有无黄疸及程度。当STB17.1 umol/L，但34.2 umol/L时为隐性黄疸。34.2171 umol/L为轻度黄疸。171342 umol/L为中度黄疸。342 umol/L为高度黄疸。,2）判断黄疸类型。若STB增高伴UCB明显增高或CB/STB20%，提示溶血性黄疸；STB增高伴CB明显升高或CB/STB50%，提示为胆汁淤积性黄疸；若STB、CB、UCB均增高或CB/STB为20%50%之间，提示为肝细胞性黄疸。,尿胆红素阳性见于：1）胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞，如胆石症、胰头癌等；肝内胆管压力升高如肝细胞肿胀等。2）肝细胞损害：病毒性、药物性、酒精性肝炎等。3）黄疸鉴别诊断：肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性，而溶血性黄疸为阴性。4）碱中毒时胆红素分泌增加，可出现阳性。,尿中胆红素定性试验,（1）参考值范围： 定性：阴性或弱阳性；定量：0.844.2umol/L/24h（2）临床意义： 1）尿胆原增多：肝细胞受损，如病毒性肝炎，药物或中毒性肝损害、肝淤血及肝硬化患者；溶血性贫血；其他，如肠梗阻、顽固性便秘。,尿中尿胆原定性试验,2）尿胆原减少或缺如 胆道梗阻，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等，完全梗阻时尿胆原缺如；不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加。新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少。,正常人及常见黄疸的胆色素检查结果,血清胆红素（umol/L） 尿内胆色素 CB UCB CB/STB 尿胆红素 尿胆原 （umol/L） 正常人 0 6.8 1.7 10.2 0.2 0.4 阴性 0.84 4.2梗阻性黄疸 0.5 强阳性 减少或缺少溶血性黄疸 0.2 阴性 明显增加肝细胞性黄疸 0.2，0.5 阳性 正常或轻度增加,四、血清酶学检查,1.肝细胞膜通透性增高2.肝细胞内酶生成亢进或低下3.肝细胞变性坏死4.酶排出的障碍,（一）血清酶活性变化机制,1. 肝细胞实质性损害：AST、ALT、LDH2. 胆道疾患：ALP、-GT3. 肝脏实质纤维化：MAO、-NAH,(二)诊断肝胆疾病常用酶的分类,1.转氨酶 丙氨酸氨基转移酶 Alanine aminotransferase, ALT 天冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase, AST,酶学检查,丙氨酸氨基转移酶, ALT 谷丙转氨酶, GPT,丙氨酸酮戊二酸 ALT 丙酮酸谷氨酸丙酮酸NADH LDH 乳酸NAD,天冬氨酸氨基转移酶, AST 谷草转氨酶, GOT,天冬氨酸-酮戊二酸 AST 草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸NADH MDH 苹果酸NAD,器官或组织 AST ALT心肌 7800 450肝脏 7100 2850骨骼肌 5000 300肾脏 4500 1200胰腺 1400 130脾脏 700 80肺 500 45红细胞 15 7血清 1 1,AST,ALT在人体组织中的相对活性,（1）参考值范围 ALT 1040u/L 速率法AST 1040u/L 速率法 ALT/AST1（2）临床意义1）急性病毒性肝炎：AST ALT均升高，甚至达100倍左右，且ALT/AST1，是诊断病毒性肝炎的重要方法；在感染肝炎病毒后12周达高峰，35周逐渐下降；如不能降至正常或再上升提示由急性肝炎转为慢性。重症肝炎时黄疸进行性加深，转氨酶反而降低，即“胆酶分离“现象，提示肝细胞坏死严重，预后较差。,2）慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升或正常且ALT/AST1；若AST/ALT1提示慢性肝炎进入活动期。3）酒精性肝病 AST显著升高，ALT几近正常，ALT/AST1。 因为酒精具有线粒体毒性及酒精抑制吡哆醛活性有关。4）肝硬化转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，代偿期可正常或轻度升高，终末期正常或降低。5）原发性肝癌、药物性肝炎、脂肪肝转氨酶轻度升高或正常。6）肝内、外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度上升。,AST同工酶测定,【临床意义】轻、中度急性肝炎，血清中AST轻度升高，其中以ASTs上升为主，ASTm正常；重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝病时血清中ASTm升高；氟烷性肝炎、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后及心肌梗塞时ASTm也升高。,2.乳酸脱氢酶及其同工酶测定,乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶，催化L-乳酸氧化生成丙酮酸。LDH广泛存在于人体各组织中，以心肌、骨骼肌、肾脏中含量最多，其次为肝、脾、胰、肺及肿瘤组织，红细胞内LDH含量为血清的100倍。 当上述组织损伤时，它可进入血液。,LDH有多种同功酶（LDH1-LDH5），第一类以LDH1为主，心脏为此类代表，LD1占总酶活力50%以上；第二类以LDH5为主，以骨骼肌为代表，其次为肝脏、血小板等；第三类以LDH3为主，此类以肺及脾为代表，其次为脑、肠、淋巴与分泌腺等。,【参考值】 LDH活性（连续监测法为）：104245U/L；速率法（30）：95200 U /L。 LDH同工功酶（圆盘电泳法）：LDH1为32.74.6%、LDH2为45.13.53%、LDH3为18.52.96%、LDH4为2.90.89%、LDH5为0.850.55%。,【临床意义】LDH活性升高见于： （1）肝胆系统疾病：急胜肝炎和慢性活动性肝炎，肝癌时显著升高。LDH5增高是诊断肝细胞坏死的一个很好指标。 （2）心肌梗塞：LDH1增高更早、更显著。 （3）其他疾病：白血病、骨骼肌损伤等LD均可升高。恶性肿瘤时，肿瘤扩散到肝脏往往伴有LD4和LD5增高。60%的白血病患者LD增高是以LD3和LD4为主。,膜结合糖蛋白肝，骨，肾，肠，胎盘，胆汁，白细胞,3.碱性磷酸酶,碱性磷酸酶同工酶有6种类型;即ALP1至ALP6， ALP2、ALP3、ALP4、ALP5分别称为肝型、骨型、胎盘型和小肠型;ALP1是细胞膜组分和ALP2的复合物，ALP6是IgG和ALP2的复合物。,血清ALP增高机制,膜胆汁从膜分离透入血中肿瘤细胞合成炎症刺激邻近肝细胞产生ALP成骨细胞增生,【参考值】 （1）ALP（磷酸对硝基苯酚连续监测法，30）：成人40110U/L，儿童250U/L。 （2）ALP同工酶：正常人血清中以ALP2为主，占总ALP的90%，出现少量ALP3；发育中的儿童ALP3增多，占总ALP的60%以上；妊娠晚期ALP4增多，占总ALP的40%65%；血型为B型和O型者可有微量ALP5。,临床意义：1）肝胆系统疾病 各种肝内、外胆管阻塞性疾病时ALP升高明显，且与胆红素升高相平行；肝实质细胞的损伤为主时，ALP轻度升高。2）黄疸的鉴别诊断 ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别。胆汁淤积性黄疸:ALP和胆红素明显升高，转氨酶仅轻度升高。肝细胞性黄疸:ALP正常或稍高，而转氨酶明显升高，胆红素中度增加。肝内局限性胆道阻塞:ALP明显升高，ALT无明显增加，胆红素不高。,-谷氨酰转移酶（-GT）是催化谷胱苷肽上-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上的酶。-GT存在于血清及除肌肉以外的所有细胞中，但血清中GGT主要来自肝胆系统。-GT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中-GT增高。,4. -谷氨酰基转移酶,血清中-GT的同工酶有三种形式 （-GT1-GT 3）。【参考值】 -GT （硝基苯酚连续监测法，37）：50U/L。【临床意义】 GGT增高见于： （1）肝癌时，由于肝内阻塞，诱使肝细胞产生多量-GT ，同时癌细胞也合成-GT ，均可使-GT明显升高，可达参考值上限的10倍以上。,（2）肝内、外胆道阻塞性疾病 可达正常水平的530倍，如原发性胆汁性肝硬 化等所致的慢性胆汁淤积等。 （3）急性肝炎时，呈中等度升高；慢性肝炎、肝硬化的非活动期，活性正常; 若-GT持续升高，提示病变活动或病情恶化；急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎，-GT可呈明显或中度以上升高,ALT和AST仅轻度增高，甚至正常。,五、肝纤维化常用标志物检测,（一）型前胶原氨基末端肽（PP）测定 在胶原生成初期，首先生成前胶原，型前胶原经氨基端内切酶作用切下来的多肽即为型前胶原氨基末端肽（PP），部分进入血中。 肝纤维化的早期,PP常被用作肝脏纤维化的检测指标。【参考值】 放射免疫法（RIA）：均值为100ng/L，超过150ng/L为异常。,【临床意义】PP是诊断肝脏纤维化活动的良好指标。急、慢性肝炎、肝硬化、酒精性