高血压社区规范化管理

高血压综合防治工作规范,田君,内 容,工作目标实施全人群管理转诊管理规范化治疗监测管理社区规范管理工作流程,一、工作目标,以城乡社区（街道、乡镇）为单位根据规范要求确定本社区应管理人口数35岁以上常住人群管理率达到40%（一级）、60%（二级）、 80%（三级）以上高血压患者检出率达到8%（一级）、 10%（二级）、12%（三级）检出的高血压患者管理率达到90%以上；规范管理率 60%(二级)、 80%(三级) ；血压知晓率达到50-70% (二级)、70%(三级)；服药率达到50-70% (二级)、70%(三级) ；高血压控制率达到30% (二级)、50% (三级常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。脑卒中、冠心病发生、死亡率呈逐年下降趋势。,内 容,工作目标实施全人群管理转诊管理规范化治疗监测管理社区规范管理工作流程,（一）管理目标,本社区内的常驻人口：年龄35岁（尽可能从15岁开始）常驻（半年以上居住）居民各类(人群)每人管理700户（2000人）为基数，管理率达到80%以上。,(二)管理方式,以社区为单位建立居民健康档案通过基线调查提供本社区高血压主要危险因素制订干预措施建立专有负责的随访制度,按不同人群随访要求进行随访通过各种形式进行综合健康干预管理进行社区综合干预管理及管理效果评估,(三)人群分类管理,根据社区基线调查资料,将管理人群分为:一般人群高危人群高血压人群,不同人群的识别和检出,健康体检机会性筛查重点人群筛查,管理人群的划分条件及规范管理,（1）一般人群,对象：年龄35周岁的社区常住居民，血压正常（平均0.5斤黄酒或1两白酒/日；习惯性高钠饮食（平均食盐10克/日）；,高危人群,缺乏体力活动；吸烟； 血脂异常（TC 5.7mmol/L（200mg/dl）,或LDL-C 3.6mmol/L(140mg/dl） 或HDL-C55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿 30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol),2010中国高血压防治指南,表3 用于风险分层的临床疾患,脑血管病：脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史； 充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病； 肾功能受损；血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL)；蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿糖尿病： 空腹血糖7.0mmol/L ( 126mg/dL) (冠心病等危症） 餐后血糖11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,表4 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表,血压（mmHg）其它危险因素、 1级高血压 2级高血压 3级高血压 靶器官损害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110:无其它危险因素 低危 中危 高危:12个危险因素 中危 中危 高危:3个危险因素、 高危 高危 高危 靶器官损害 并存的临床疾患 注：SBP为收缩压，DBP为舒张压；基层指南将中国高血压指南（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危,(三)高血压人群分级管理,管理策略：实施分级管理，并应予非药物干预与药物干预相结合，使血压降至目标水平。对所有高血压患者增强健康意识，培养健康行为非常重要。只有提高了高血压患者对高血压防治的认识，提高其配合治疗的依从性，才有可能使高血压一、二级预防取得成功，真正达到预防和控制的目的。,具体措施:一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者,至 少3个月随访1次，监测病情控制情况,以健康教育和非药物干预为主，36个月无效再进行药物治疗二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次,监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点,有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；,三级管理：针对高血压3级者和危险分层为高危或很高危者.管理内容:至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；并建议到高血压专科门诊加强规律性降压治疗及发放健康处方，使血压降至目标水平。,高血压患者随访内容,主要的高血压危险因素的改变情况；实验室检查异常情况；血压控制是否充分；降压治疗的依从程度如何；治疗药物的副反应情况；靶器官的损伤情况。,随访的方式,建立人群随访管理库；按人群分类管理的原则和随访内容定期随访，并将随访所得的资料及时录入数据库；根据病情(血压)改变情况,每年调整分级管理级别；建立居民保健手册，将每次测得血压结果、个体的危险因素、接受健康教育情况记录在册，同时把手册交给患者保管；针对存在的危险因素进行个体化干预,高血压分级管理随访内容和频度表,高血压分级管理随访内容和频度表,(四)人群分类管理级别的确定 与调整,（1）首次评估与确定管理级别,患者因高血压首次在社区卫生服务中心就诊时，社区医生根据血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。对定级有困难的患者，应请专科专家会诊，协助确定其管理级别高血压管理的规范性,（2）年度评估与管理级别的调整,社区医师应每年对分级管理的患者进行年度评估。根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别，重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。,（3）定期评估调整管理级别,在社区卫生服务中心管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。,高血压患者自我管理,为患者自我管理提供支持：自我管理技术和基本管理工具；对患者自我管理水平进行综合评价；根据患者情况和意愿，帮助设立个体化的自我管理目标，制定自我管理计划；制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持;定期随访患者自我管理情况，帮助解决自我管理中出现的问题。,内 容,工作目标实施全人群管理转诊管理规范化治疗监测管理社区规范管理工作流程,转诊原则,确保病人的安全和有效治疗。尽量减轻患者经济负担。最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。,1）对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊,合并严重的临床情况或靶器官损害患者年轻且血压水平在3级以上。妊娠期和哺乳期妇女。发作性血压升高 伴有心率快、多汗怕热等情况。检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况。,双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者。血钾偏低，补钾后效果不明显者。超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者。可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。其它难以处理的情况。,2）对于随诊患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意。血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。血压波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。服降压药后出现不能解释或处理的不良反应。,3）转入,由上级医院向基层医院转诊 对诊断明确、治疗方案确定、血压及伴随临床情况已控制稳定的患者，上级医院应转回基层医院，由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。,内 容,工作目标实施全人群管理转诊管理规范化治疗监测管理社区规范管理工作流程,高血压非药物治疗高血压药物治疗,高血压患者的非药物治疗,合理膳食适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡,合理膳食,合理膳食可降低收缩压8-14mmHg原则 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入 低脂肪 低热量,减少钠盐摄入，增加钾盐摄入,尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺。 减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量。少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货。 增加蔬菜和水果的摄入量。肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。,减少钠盐摄入,每天食盐多摄入2g，收缩压和舒张压分别升高2mmHg和1mmHg。低盐饮食可降低收缩压2-8mmHg,常见高盐食物折合为食盐的含量,低脂肪饮食,饱和脂肪酸对人体有害，应减少摄入 减少动物脂肪摄入，尤其注意隐蔽的动物脂肪如香肠、排骨 每人每天烹调用油 25g不饱和脂肪酸对人体有益，应增加摄入 用橄榄油和菜籽油代替其他烹调用油,控制总热量,主食每天4两（女），6两（男）粗粮、细粮搭配 一周吃2-3次粗粮 定期吃些小米、玉米面、红薯等少吃甜食如点心等每天最好吃400g蔬菜200g水果,适量运动,规律的体育锻炼可减低收缩压4-9mmHg原则 有恒：经常地、规律地运动 有序：循序渐进 有度：根据自身年龄和体质适度运动,运动的最佳形式：有氧运动,特点 强度低、有节奏、不中断、持续时间长有氧运动的类型 如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、爬山、球类、健身操等,适量运动,典型的体育运动计划包括三个阶段： 510 分钟的轻度热身活动。 2030 分钟的耐力活动或有氧运动。 放松阶段，约 5 分钟，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产 热功能逐渐稳定下来。 运动的形式和运动量均应根据个人 的兴趣、身体状况而定。,适量运动,每周至少锻炼3-5次，每次30分钟左右。 也可以短时、多次运动，每次持续时间 10分钟，运动效果具有时间累加效应。 不要在饭后1小时内运动。 运动过程中如有身体不适，请停止运动，并测量血压，经休息后症状尚未改善，请就医。,运动的适宜时间：傍晚,高血压患者常有晨间血压波动，早晨4-6点是恶性事件高发时段早晨运动可能会使血压急剧升高，引发心脑血管事件老年人最好选择傍晚进行锻炼,控制体重,衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体重指数（BMI指数）计算公式为: 体重(公斤)身高(米)和腰围。前者通常反映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常体重指数为 18.5-23.9kg/m，在24-27.9 kg/m为超重，提示需要控制体重；BMI28kg/m 为肥胖，应减重。成年人正常腰围90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（男/女），同样提示需控制体重，如腰围95/90cm（男/女），也应减重。,戒烟限酒,吸烟使心脏病的危险增加2-4倍限酒可减低收缩压2-4mmHg 葡萄酒、绍兴酒在100ml以内 60度白酒在25ml以内 啤酒300ml以内,保持心理平衡,长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理，包括抑郁症、焦虑症、A型性格 、社会孤立和缺乏社会支持等。,开始降压药物治疗的时机,常用降压药物,高血压药物的分类,强调药物联合治疗,钙拮抗剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,利尿剂,（注：图中实线示有临床试验证据，推荐使用；虚线示临床试验证据不足或必要时应慎用的组合）,降压治疗需要长期达标,2005中国高血压防治指南,注意血压控制一般不应低于110/70mmHg,血压低限值,血压控制目标与评估,血压控制目标：普通高血压患者：血压 140/90mmHg；老年高血压患者收缩压 150mmHg；合并糖尿病、脑血管病、冠心病或慢性肾脏疾病患者130/80mmHg。卒中后的高血压患者：血压 140/90mmHg； 注意：冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注处于急性期的冠心病或脑卒中患者应按照相关指南进行处理。,血压控制效果评估,群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。 个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下；尚可：全年有6个月9个月血压记录在140/90mmHg以下不良：全年有6个月以下血压记录在