DIC-本科教学

弥散性血管内凝血Disseminated Intravascular Coagulation, D I C,河北联合大学附属医院血液科 闫振宇Email：,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,生理性抗凝系统,内源性凝血系统,外源性凝血系统,抗凝血系统,抗凝血酶,内皮细胞表面肝素,活化蛋白 C,XIIXIIa,纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白复合体交联的纤维蛋白,凝血酶原凝血酶,XIIIXIIIaCa+,VaPL Ca+,XXa,HMWK PK,XIXIa,IXIXa,VIIIa PL Ca+,组织因子+VII,TFPI,蛋白 C,蛋白 S,TM+凝血酶,生理性纤维蛋白溶解系统,凝血,纤溶,内源性 FIX,外源性F VII组织因子,凝血酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活物(PA),纤溶酶原激活抑制物(PAI),纤溶酶,a2-抗纤溶酶,纤维蛋白降解产物,XXa,凝血酶原,V,纤维蛋白原,纤维蛋白,VIII,出血,血栓,止血,血管内皮血小板凝血因子纤溶系统抗凝蛋白,一、DIC概念,弥散性血管内凝血(DIC)是由多种原因引起的一种临床综合症。致病因素激活凝血系统及纤溶系统，导致全身微血栓形成、凝血因子消耗及继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭。一组凝血酶和纤溶酶并存，以出血、血栓及微循环功能障碍为特点的临床病理综合征。,DIC病理生理,凝血机制被弥散性激活 促发小血管内广泛纤维蛋白沉着 导致组织和器官损伤 凝血因子的消耗引起全身性出血倾向 促凝活性与纤溶活性并存构成临床特征,促凝物质进入血流或其他因素 血液高凝状态 血小板黏附 广泛血管内凝血 继发性纤溶 聚集释放 / 消耗凝血因子 / 纤维蛋白（原）降解 凝血机制障碍 低纤维蛋 纤维蛋白（原） 白血症 降解产物（FDP） 血液低凝状态 / / 抗凝作用 血小板减少与消耗 出血倾向,DIC发病机制,pathogenesis,病 因,感染性疾病:占31-43%，包括细菌感染、病毒感染及其他。恶性肿瘤:占24-34% ，各种恶性肿瘤均可，急性早幼粒细胞白血病典型且常见。病理产科:占4-12%，羊水栓塞、死胎滞留、妊高征等手术及创伤:占1-5%，烧伤、挤压伤等。其他各种疾病的严重状态 如肺心病、急性胰腺炎、重症肝炎、SLE等。,临床分型,分型,临床表现,出血：84-100%,微血管栓塞,DIC早期由于局部或全身性微血栓形成而出现血栓栓塞的症状（发生率约为60），多见于：肾脏：少尿、蛋白尿，甚至急性肾衰肺：呼吸浅快、血氧下降，甚至呼吸衰竭心脏：心率加快、心肌缺血脑：意识障碍、颅内高压综合征胃肠道：应激性溃疡、消化道出血皮肤：苍白、湿冷肾上腺：,微循环障碍（休克）,若DIC没有得到纠正，病情进一步进展，可出现一过性或持续性血压下降，早期也可出现出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸急促、发绀及神志改变等。休克程度与出血量常不成比例。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。,出血,出血是消耗性低凝期和纤溶亢进期的表现；其特点为自发性、多发性出血，部位可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位，其中静脉穿刺部位的渗血具有特征性；其次为某些内脏出血，如咯血、呕血、尿血、便血、阴道出血，严重者可发生颅内出血。颅内出血是DIC死亡的主要因素之一。,溶血性贫血,约见于20的患者。可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、黄疸、少尿甚至无尿等。,微血管病性溶血,微血管壁,纤维蛋白网,血小板血栓,DIC的临床分期,高凝期：急性不明显，亚急性可见，慢性多见。特点：（1）持续时间甚短 （2）主要以多发性栓塞，早期微循环衰竭，及可逆性脏器功能障碍为主要表现。 （3）输液针头易堵 （4）实验室检查：血液凝固时间缩短消耗低凝期：持续时间较长，临床及实验室检查明显。特点：（1）持续时间 较长 （2）临床上常表现广泛而严重出血向，注射部位渗血。 （3）休克进一少加重 （4）实验室检查：凝血时问明显延长。继发性纤溶亢期：特点：（1）出血进一步加重，广泛； （2）血液不凝固 （3）血块加速溶解； （4）脏器功能出现严重功能障碍 （5）实验室检查，凝血时间显著延长，甚至不凝固,DIC的临床分型,凝血活化的不同程度和时限，决定了DIC的不同临床表现。急性 /亚急性DIC：常发生于感染、产科并发症（羊水栓塞、胎盘早剥）、恶性肿瘤（AL）、组织损伤。慢性DIC：常见于实体肿瘤、死胎综合征、局限性血管内凝血（动脉瘤、血管瘤）、进展性肝病（妊娠脂肪肝、LeVeen分流）。,DIC 实验室检查,反映微血管病性溶血的检查,反映消耗性凝血障碍的检查,反映纤溶亢进的检查,纤维蛋白,组织因子 (),凝血酶原(),纤维蛋白原(),APTT,PT,TT,外源性凝血系统,内源性凝血系统,接触活化,共同途径,凝血功能检测图解,活化的部分凝血活酶时间(APTT),反映消耗性凝血障碍的检查,血小板量和质的改变,血浆纤维蛋白原定量,：C及R:Ag测定,凝血酶原时间(PT）,凝血时间,反映纤溶亢进的检查,纤维蛋白（原）降解产物(FDP),血浆鱼精蛋白副凝试验(3P),D-二聚体(D-dimer),反映微血管病性溶血的检查,异型或破碎红细胞增多（正常2%）,1）多发出血倾向2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克3）多发性微血管栓塞的症状和体征4）抗凝治疗有效,诊断依据,1.存在易引起DIC的基础疾病,2.两项以上的临床表现,3.实验室指标：同时三项以上,1）血小板下降100109或进行性下降。,2）纤维蛋白原下降20mg/L或D-二聚体升高,4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化 APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化,5）纤溶酶原含量或活性降低,6）AT-含量或活性降低（不适用肝病）,7）F：C活性50%（肝病必需具备）,ISTH/SSC显性DIC评分系统,鉴别诊断,DIC的治疗,去除病因 针对DIC病理过程的治疗 输注血浆和血小板 抗凝治疗（UF和LWMH） 补充抗凝因子 抗纤溶治疗,输注血浆和血小板,1）输注血小板的指征： 血小板的输注不是取决于实验室是检查结果，而主要是看有无出血 血小板50109/L，伴有活动性出血或行侵入性操作或有出血的高危因素。 血小板20109/L，无活动性出血。注：血小板输注的初始剂量至少为1成人剂量（240109）,2）输注血浆的指征 活动性出血伴PT、APTT延长，输注FFP，若容量负荷过重，则可考虑凝血酶原复合物。 初始剂量：15ml/kg注：没有证据证明，补充血浆促进凝血的激活。3）输注冷沉淀的指征 Fbg1g/L，输注3g Fbg浓缩物或冷沉淀能提升血中Fbg水平1g/L。,抗凝治疗,抗凝治疗的指征： 以血栓倾向为主的DIC时，或合并有VTE的高危因素包括高龄、近期手术史、制动、中心静脉置管以及既往VTE病史等，应该考虑应用肝素。 剂量：10u/Kg/h，APTT维持在1.5-2.5倍LWMH： 优点： （1）抗Xa作用更强，与抗IIa比为4:1； （2）去除了部分与血小板结合的部位，HIT发生率下降； （3）皮下吸收率高，抗Xa作用可持续24h； （4）促内皮细胞释放t-PA作用强，对早、中期DIC治疗有利。 剂量：每日50IU/Kg，分两次皮下注射，Q12H5-8天,抗纤溶治疗,DIC合并出血时慎用抗纤溶治疗两个特殊情况可用：（1）AML-M3（2）malignancy（e.g. Prostate carcinoma）,小 结,DI