心电图学教材基础

心 电 图 学,广州中医药大学第一附属医院医技科,余修龄,绪 论,现代心电图学起源于1903年荷兰人Einthoven创立的弦线电流计心电图机，当时只有三个双极肢导联，以后又加上胸导联 。 1944年，Wilson等创建了单极导联法，将心电图学推上了一个高潮，他们建立了现仍沿用的12个导联方法。 我国50年代由黄宛等一些学者倡导应用，推广全国 。,70年代以后，随着Narula等开拓了希氏束电图在室内传导阻滞的应用，心电生理检查等新技术蓬勃发展起来。 90年代的后期，随着科学技术的飞速发展，超声心动图、心肌核素扫描的临床应用，特别是近年来临床电生理的崛起，为今后心电图在临床方面充分显示它快速、简便、经济、及时而又准确的优点。 心电图已成为临床诊断和治疗不可缺少的常规检查手段之一。,心电图基本知识,在心动周期中，心脏每次机械性收缩之前，必先产生电激动，电流传布全身，各处产生不同的电位。因电流强弱与方向不断变动，身体各处电位也不断变动，通过心电图机把这种变动着的电位连续描记成的曲线，就是心电图(Electrocardiogram,ECG)。一个模式的心电图波组，由下列各波和波段构成。,P波：反映左右心房除极过程电位和时间的变化。P-R间期：反映心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群：反映左右心室除极过程电位和时间的变化。T波：反映心室晚期复极过程电位的变化。S-T段：反映心室早期复极过程电位和时间的变化。Q-T间期：反映心室除极和心室复极的总时间。U波：代表心室肌的激后电位。,心电发生原理,心肌细胞在没有电激动时，细胞膜内外存在着电位差别，细胞内的电位比细胞外的电位为低。通过实验，用微电极的一端刺入正常静息状态下的单一心肌细胞，把电位计的正极端与此微电极相连，电位计的负极端置于细胞外液中并接地，使细胞外液的电位为零。这时所测得的细胞电位约为-90毫伏(mV)。即在静息状态下心肌细胞内电位比细胞外电位低90mV，这种静息状态下细胞内外的电位差称为静息电位。,在静息状态下，心肌细胞膜外带有正电荷，膜内带有同等数量的负电荷，心肌细胞膜内与膜外的这种电荷分布并稳定于一定数值的静息电位状态，称为极化状态。,当心肌细胞某处受刺激，使静息电位减少到-60-70mV(阈电位)水平时，受刺激处细胞膜的钠通道(或快通道)开放，于是膜对Na+的通透性急剧升高，而对K+的通透性却显著降低，使细胞外液中的大量Na+渗入到细胞内，于是细胞内Na+大量增加，细胞内电位由-90mV突然升高到+20 +30mV，这种由激动所产生的电位变化称为动作电位。,动作电位包括除极和复极两个阶段，(心肌细胞激动后，膜外变为负电位，膜内变为正电位，这种极化状态的消除称为除极。心肌细胞除极后，由于细胞的代谢过程，细胞膜重新恢复了对K+、Na+的通透性，细胞内正电位逐渐恢复到静息电位水平，这一过程称为复极。)共分5个位相，0位相代表心室的除极过程，其后的4个位相代表复极过程。各自的特点如下：,10位相：是指心肌细胞受到刺激后，细胞膜的钠通道开放，大量Na+突然流入细胞内，细胞内电位由-90mv突然升到+20-+30mV(极化状态逆转)。使心肌细胞除极化。除极在动作电位曲线上表现为一骤升线，称为动作电位0位相。它相当于心电图QRS波群的前半部(从QRS波群起点到R波峰)。,21位相：心肌细胞除极后，由于细胞的代谢过程而进入复极期。复极开始时，细胞膜的钠通道关闭，Na+内流停止；细胞膜对CL-的通透性升高，CL-开始内流，因而细胞内电位迅速下降，称为动作电位l位相，即早期复极期。l位相相当于心电图QRS波群的后半部(从R波峰到J点)。,32位相：心肌细胞复极到该位相时，细胞膜上钙通道(慢通道)开放，Ca+可通过慢通道缓慢内流并与少量K+外流达到平衡，使细胞内电位接近于零，且持续时间较长，在动作电位曲线上形成了一段高平线，称为动作电位2位相，即缓慢复极期。2位相相当于心电图上的S-T段。,43位相：由K+迅速外流所致。细胞内K+大量外流，使细胞内电位急剧变负，并迅速恢复到静息膜电位水平。在动作电位上表现为一陡然下降的曲线，称为动作电位3位相，即快速复极期。3位相相当于心电图上T波所处的时限。,54位相：在此位相内，心肌通过细胞膜上的Na+-K+泵，使细胞内过多的Na+、Ca+主动转移到细胞外，细胞外过多的K+也转移到细胞内，细胞内各种离子浓度恢复到静息状态水平。此时细胞内电位也恢复到静息电位，并维持于这一水平上，在动作电位曲线上表现为一水平线。称为动作电位4位相。4位相相当于心电图T波后的等电位线。,心电图导联,用金属板作电极，连接身体任何两点，通过心电图机记录经过身体组织传到体表的心脏电流，由此两点所构成的线路，就叫做心电图导联。 1标准导联： ：正极接左上肢，负极接右上肢。 ：正极接左下肢，负极接右上肢。 III：正极接左下肢，负极接左上肢。,2加压单极肢导联：aVR：检查电极置右上肢，负极通过中心电端与左上肢和左下肢相连，反映右肩部电位改变。aVL：检查电极置左上肢，负极通过中心电端与右上肢和左下肢相连，反映左肩部电位改变。aVF：检查电极置左下肢，负极通过中心电端与左、右上肢相连，反映心脏隔面的电位改变。,3胸导联：探查电极放在胸前一定部位，负极通过中心电端与左、右上肢和左下肢相连。 V1：胸骨右缘第4肋间，反映右心室面电位改变。 V2：胸骨左缘第4肋间，反映右心室面电位改变。 V3：V2和V4连线的中点，反映左、右心室近室间隔处和左室心尖部电位改变。 V4：左锁骨中线与第5肋间相交点，反映左、右心室近室间隔处和左室心尖部电位改变。 V5：左腋前线与V4同一水平线相交点，反映左心室侧壁电位改变。 V6：左腋中线与V4同一水平线相交点，反映左心室侧壁电位改变。,4不常用导联：右胸导联：将探查电极放在右胸壁相当于V3V6相应部位，称为V3R，V4R，常用于鉴别右心室肥大、右位心。 V7V9：将探查电极放在左腋后线、左肩胛线及左脊旁线与V4V6同一水平处，常用于诊断正后壁心梗。 V1V6及V1V6：将胸导联电极分别放在V1V6上一肋间或下一肋间进行描记。主要用于高侧壁及小范围心梗的诊断。,VE：将探查电极放在胸骨剑突处，用于探查是否下壁心梗。S5：胸骨右缘第5肋间食管导联：将探查电极经口腔(或鼻孔)送入食管，电极的位置相当于心脏背部。食管导联用“E”代表，其后的数字代表电极距切牙的距离(厘米)。正常食管导联有三种图形：i 心房上部的波群(E20)；ii心房区波群(E2530)；iii心室区波群(E4550)。食管导联能清楚地显示P波，对诊断P波不清的心律失常有帮助。,心电轴,心脏在激动过程中产生的各瞬间综合向量，再综合成一个总的向量，即称为心电轴或平均心电轴。 1心电轴的测算法： 目测法：I、导联的QRS波群主波均向上，心电轴不偏；I、导联的QRS波群主波均向下，心电轴极度右偏；I导联主波向上，导联主波向下，心电轴左偏；I导联主波向下，导联主波向上，心电轴右偏。,振幅法：根据QRS波群的形态，向上的波为正值，向下的波为负值。分别计算出I、导联QRS波群的代数和，标记于六轴系统中I、导联轴的相应位置上，并由此两点分别作I、导联轴的垂直线，两垂直线相交点与电偶中心点的连线即为平均心电轴。连线与I导联轴正侧的夹角即为平均心电轴的角度。 查表法：为了准确测定心电轴，可以根据振幅法计算出来的I、导联QRS振幅的代数和直接查表求得。,2临床意义： 心电轴的正常变动范围较大，约在-30+110，一般在0+90之间，正常心电轴平均约为+60自+30-90为电轴偏左，+30-30属电轴轻度左偏，常见于正常的横位心(肥胖、腹水、妊娠等)、左室肥大和左前分支阻滞等。+90+110属轻度电轴右偏，常见于正常的垂位心和右室肥大等；超过+110的电轴右偏，多见于严重右室肥大和左后分支阻滞等。,心电图的测量方法和 各波段的正常范围,1心电图的测量方法： 心电图记录纸的组成：记录纸上纵线距离代表电压，横线距离代表时间。细线间隔lmm，粗线间隔5mm，如记录纸的走纸速度为25mms，则每小格代表0.04s，每大格代表0.20s；一般10mm代表lmV电压，每lmm代表0.1mV电压。,各波段的测量方法：测量各波振幅时，量向上的波形高度应从等电位线的上缘垂直地量至波顶，测量向下的波形深度时，应从等电位线的下缘量至波底最深点，波幅的高度和深度的单位以毫米或者按定标电压的标准折合为若干毫伏来表示。测量各波间期时，应从波形起始处的内缘量至末处的内缘，并且应从各波的凸出部分开始，而不是从凹入点来计算。,测量ST段移位的时候，当ST段抬高时，应从等电位线的上缘量至ST段的上缘；ST段压低时，应从等电位线的下缘量至ST段的下缘。 测量室壁激动时间(VAT)是从QRS波群的起点量至R波顶点与等电位线的垂直线之间的距离。如R波有切迹或有R波，则以最后的R波顶点为准。一般只测V1和V5导联。VAT代表心室激动过程中，激动波自电极下那一局部心室肌内膜面到达心室肌外膜面所需的时间。,心率的计算： i心率规则 公式法：心率(次分)=60sP-P或R-R间距(s) 目测法：依P-P或R-R间距所占心电图纸中格来推测。 读尺法：使用心率计算尺测量。 查表法：依P-P或R-R间距的数值来查表。,ii心率不规则 求平均值法：60s56个P-P或R-R间距的平均值。 数格法：以任何一个P或R波为起点，连续测量6秒钟的距离，计算出在此距离内包括几个P或R波(作为起点的P或R波不计算在内)，将此数乘以10，分别得出心房率或心室率。,2心电图各波段的正常范围： P波： 方向：I、aVF、V4V6导联直立，aVR导联倒置，、aVL、V1V3直立、双向或倒置。 时间：0.11s。 振幅：肢导联0.25mV，胸导联直立P波应0.20mV。 终末电势：P波在V1导联上有时呈正负双向，先正后负，负向波较深，后者称为终末电势(terminal force，tf)。 测算方法是Ptfvl=PVl后段负向波的深度(mm)宽度(s)，Ptfv1正常不低于-0.02mms。,P-R间期： 成人0.120.20秒(心率60100次分)； 儿童0.120.18秒；婴幼儿可小于0.10秒。 P-R间期延长可见于房室传导阻滞；缩短可见于预激综合征或交界性心律。,QRS波群： 时限：0.060.10秒。 VAT：正常值VATvl0.03s，VATv50.05s。当心室壁肥厚或心室传导阻滞时，以上值延长。 波形和电压： i Q波：在同导联中深度14R波，宽度0.04s。,ii R波和S波：R波：I1.5mV；2.5mV；2.5mV；aVF2.0mV；aVL1.2mV；aVR0.5mV；V5-62.5mV；V11.0mV。S波：1.5mv；V13.0mV；宽度0.04s。Rvl+Sv51.2mV； RV5+Svl3.5(女)4.0(男)mV。否则，表示左、右心室肥大。三个标准导联及三个加压单极肢导联中，每个导联r+s(或q+r)电压之和都0.5mV；心前导联r+s1.0mV,定为低电压。可见于肺气肿、心包积液、粘液性水肿和肥胖正常人。,钟向转位：受横面QRS向量环的影响，胸导联从V1V6导联，R波逐渐升高，S波逐渐降低，V1的rs1。 i 顺钟向转位：沿长轴发生顺钟向转位时，右室转向前、向左，则V3导联出现右室壁图形，呈rS型。 ii逆钟向转位：沿长轴发生逆钟向转位时，左室转向前、向右，则V3导联出现左室壁图形，呈Rs型。,ST段：下移(或称压低)：任何导联均应0.05mV；上移(或称抬高)：肢导0.1mV；V1V30.3mV；V4V60.1mV。 T波：一般T波与主波方向一致，Tv1可低平、双向、或倒置。有时Tv2-3亦可倒置，但深度0.4mV；成人TV5-6均应直立；如Tv3倒置，则TV1-2也应倒置，如为直立，则为异常。胸导联T波振幅在0.50.