院感科医疗质量安全(绩效)考核工作表.xls

院院感感科科医医疗疗质质量量与与安安全全 绩绩效效 考考核核表表 年年度度月月份份 项项目目考考核核内内容容与与标标准准分分值值扣扣分分原原因因 医医 疗疗 服服 务务 十十 五五 分分 1 未根据 医院感染管理办法 定期开展医院感染质控活动 执行好 有活动记录5分 不全或无记录扣1 3分 2 临床医技满意度调查 90 不扣分 2分 每减少五个百分点扣2 分 3 按上级要求定时 准备上报传染性疾病病种 数量等统计 有记录5 分 未完成或上级执法部门查出或惩罚案件发生一起扣5分 4 认真履行岗位职责3分 迟到 早退发现一次扣1分 缺岗发现一次 扣3分 科科 室室 管管 理理 二二 十十 五五 分分 1 科室内团结 协调 管理规范 良好 5分 出现问题扣1 3分 2 即时传达医院会议精神 并有科室会议记录3分 不传达不记录扣1 3分 较好执行医院决议5分 不执行或执行不到位者扣2 5分 3 及时完成公共卫生事件 临时任务2分 未及时完成扣2分 4 有科室业务发展计划和人才培养规划3分 年或季度 无计划 规 划扣1 3分 5 科室开展业务学习 三基培训 参加专题讲课和培训 院内外会议 并有记录 5分 无相关学习记录扣1 2分 6 定期开展医疗质量与安全活动 考核 分析 评价 整改措施 并 有记录5分 没有进行扣5分 缺一项扣1 2分 医医 疗疗 质质 量量 与与 安安 全全 六六 十十 分分 1 每年召开至少两次院感工作会议 有会议记录或简报 有年度工作 规划和质量安全管理目标 3分 有缺项扣0 5分 项 2 有院科两级监督检查 定期召开专题会议 对院感管理现状有分析 存在的问题有反馈及整改3分 有一起或缺项扣0 5分 有重大院感责 任事件扣3分 3 有根据相关法律法规不断修订和完善院感的预防与控制制度 并有 记录痕迹 有针对院感管理活动和工作流程而制定的具体措施并落实 3分 缺项扣0 5分 项 4 有针对各级各类人员的医院感染的培训计划 培训大纲 教材 考 核记录等 4分 缺一项扣0 5分 5 按照 医院感染监测范围 制定监测目录 清单 并有监测记录 分 析报告 处理方法及影响程度评估 提出预防及改进措施 5分 缺项 扣0 2分 项 6 有针对重点环节 人群与高危险因素管理与监测计划 风险评估 手术部位感染 按手术风险分类 年手术量 切口感染率数据来源 可追踪 对主要部位感染的预防控制要有相关制度与措施 并落实 5 分 缺项扣0 5分 项 7 有医院感染暴发报告流程与处置预案及有效的控制措施 有演练脚 本 记录 并对演练效果进行评价 对存在的问题提出整改措施 5分 无相关记录或缺项扣0 1 2分 8 执行 医务人员手卫生规范 有实施依从性监管与改进活动 具 体为定期开展手卫生知识与技能的培训 并有记录 考核达标率100 5分 每项未达标一次扣0 1分 9 有针对多重耐药菌医院感染的诊断 监测 预防和控制等环节而制 定的规章制度 有效的防控措施 手卫生 隔离 无菌操作 保洁与环 境消毒等 特别对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐万古霉素肠球菌的 控制措施 有监测 检查和抗菌药物使用合理记录 4分 未进行扣1分 10 在医务科牵头下有多重耐药感染多科协助机制 有方案 定期联席 会 半年分析报告并公布 有相关人员培训制度 计划并落实记录 3 分 未达标每项 次扣0 1分 11 提供感染管理信息与指标 指导临床合理使用抗菌药物 有细菌耐 药监测及预警机制 并每季度进行反馈 有围手术期抗菌药物的预防性 使用规定并落实 5分 随机抽查若发现一例扣0 1分 12 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度 有对医务人员进行相关 知识 消毒与隔离技术的教育与培训 考核记录 有对消毒与隔离工作 存在问题与缺陷分析 总结 改进措施 有对消毒设备 设施与消毒剂 医用耗材定期检测记录 有清洗消毒剂及灭菌技术操作规范 并有监 管 评价 缺陷管理及改进记录 7分 上述缺项或未达标扣0 5分 项 13 有医院感染监测指标体系 按照 医院感染监测规范 最新版本开 展监测工作与记录 保证信息质量 保存原始记录文件 每季度对监测 信息进行分析 有会议记录或简报 公布 并提出预警和改进诊疗流 程的建议 5分 缺项扣0 5 1分 14 按照卫生行政部门要求上报医院感染监测信息 要求真实 准确 并有与本地区横向比较分析报告 3分 缺项0 5分 项 表表示示核核心心条条款款作作