妊娠期糖尿病诊断治疗标准

妊娠期糖尿病诊断治疗标准西南医院妇产科 王 琳,妊娠期糖尿病定义,妊娠糖尿病 （gestational diabetes mellitus,GDM） 妊娠期首次发生或诊断的不同程度的糖耐量异常，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病，但孕期首次被诊断的患者。,50克葡萄糖负荷试验(GCT),随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），1小时后抽取静脉血检查血糖。 结果判定：血糖7.2mmol/L为 50gGCT异常。,75克葡萄糖耐量试验 （ OGTT）,进行OGTT前晚，晚餐后禁食8-14h至次日晨（最迟不超过上午9时）试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150g碳水化合物，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间）。采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。,食品交换份 (Food exchanges),将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。相同食品交换份的不同类食物间所提供的热量也是相等的。是糖尿病营养治疗中常用的膳食安排方法。其易于达到膳食营养平衡；便于了解和控制总热能；容易做到食品多样化。,血糖指数（GI）,含50g碳水化合物试验食物的血糖应答曲线下面积，与等量碳水化合物标准参考物（葡萄糖或白面包）的血糖应答之比。一般认为葡萄糖的GI为100，GI70为高GI食物，GI5570为中GI食物，GI55为低GI食物。低GI食物引起血糖变化相对较小。,有氧运动，或称耐力运动,主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、上肢运动计、原地跑或登楼梯等。,体质指数 ( BMI),反映机体肥胖程度的指标计算公式：体重（kg）/身高(m)2。中国成人按照体质指数分为四种体重类型：低体重-BMI13.9mmol/L）、尿酮体阳性、血PH7.35、CO2CP5mmol/L、电解质紊乱。,GDM的筛查,筛查时间 孕2428周进行50gGCT，若筛查结果正常而有GDM高危因素者或筛查值7.2mmol/L（130mg/dl），必要时孕32周可重复此试验或直接行75gOGTT。,GDM的高危因素,孕妇年龄大于30岁；孕前体重超过正常；GDM高发种族；有糖尿病家族史；糖耐量异常史；不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿、特别是有肩难产史、胎儿畸形和羊水过多史，过去有子痫前期病史，或有GDM病史；妊娠期发现胎儿过大、羊水过多、子痫前期；外阴瘙痒伴反复念珠菌感染；严重感染史；肥胖，早孕期空腹尿糖阳性者。,GDM的诊断步骤,GDM诊断两步法：即首先进行50gGCT，异常者，行75gOGTT，若OGTT检查存在异常者则诊断为GDM。如50gGCT血糖11.1mmol/L，即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖（ FPG），FPG5.1mmol/L，则诊断GDM；GDM诊断一步法：妊娠2428周，直接行75gOGTT。建议在有条件医疗机构，或者GDM高危的人群进行。另外，为及时诊断出孕前漏诊的糖尿病患者，建议所有孕妇孕早期进行空腹血糖检查，空腹血糖7.0mmol/L，或者糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%，即诊断孕前糖尿病。,国际妊娠合并糖尿病研究组织（IADPSG）建议标准：空腹、服75克葡萄糖后1、2h血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L。 GDM的分级 : A1级是指GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围。A2级是指需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。,GDM的治疗,饮食治疗治疗目的是使母亲的血糖控制在正常范围，保证母亲和胎儿的合理营养摄入,减少母儿并发症的发生。推荐营养摄入量每日能量摄入 应基于孕前体重和孕期体重增长速度，详见表1。,饮食治疗,对于我国常见身高的孕妇（150cm-175cm），可以参考身高（cm）-105为理想体重值。身材过矮或过高者需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。而在多胎妊娠者，应在单胎基础上适当增加营养摄入。虽然需要控制总能量，但仍应避免能量过度限制（孕早期1500Kcal，孕晚期1800Kcal）尤其是碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。,碳水化合物 推荐摄入宜占总能量的5060，每日碳水化合物不低于150g，对维持孕期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖。等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。 蛋白质 推荐饮食蛋白质占总能量的1520或以1.0-1.2g/kg体重/d为宜，能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。,饮食治疗,脂肪 推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%30%。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，而单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的13以上。,饮食治疗,膳食纤维 是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等有控制餐后上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄入20g-35g。可在饮食中多选些富含膳食纤维的燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。,补充维生素及矿物质 妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了3350%，蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了2025%，维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等）。,饮食治疗,计划合理餐次 少量多餐，定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在10-15%、30%、30%，加餐点心或水果的能量可以在5-10%。有助于预防餐前的过度饥饿感。,饮食治疗,营养治疗过程中与胰岛素密切配合 应用何种类型、何种剂量的胰岛素，以及注射次数都应在饮食量基本固定的基础上才能进行调整。应用胰岛素治疗者需注意适当加餐防止低血糖的发生。,饮食治疗,膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。,GDM的运动疗法,运动治疗的作用 运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗措施之一，每餐后30分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响。运动治疗方法 选择一种低等至中等强度的有氧运动，或称耐力运动，主要是由机体中大肌肉群参加的持续性运动，常用的一些简单可用的有氧运动包括：步行、上肢运动计、原地跑或登楼梯等。,GDM的运动疗法,运动的时间 运动的时间可自10 min开始，逐步延长至3040 min，其中可穿插必要的间歇时间。建议餐后进行运动。GDM运动的频率 一般认为适宜的运动的次数为34次/周。,GDM运动治疗的注意事项,运动前EKG检查以排除心脏疾患，并需筛查出大血管和微血管的并发症。有以下合并症者视为GDM运动疗法的禁忌症：1型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。,GDM运动治疗的注意事项,防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食30min后进行运动，每次运动时间控制在3040分钟，运动后休息30分钟。血糖水平低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止运动。运动时应随身带些饼干或糖果，有低血糖先兆时可及时食用。,GDM运动治疗的注意事项,运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血、流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。,胰岛素治疗,常用的胰岛素制剂及其特点 超短效人胰岛素类似物 门冬胰岛素是目前唯一被我国国家食品药品监督管理局（SFDA）批准可以用于妊娠期的人胰岛素类似物。其特点是起效迅速，具有最强或最佳的降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易发生低血糖。,胰岛素治疗,短效胰岛素 其特点是起效快，剂量易于调整，可以皮下、肌肉和静脉内注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为56min，故可用于抢救DKA。,胰岛素治疗,中效胰岛素（ NPH） 是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。预混型胰岛素，基于GDM主要以餐后血糖升高为主，预混型胰岛素不太适于孕期应用。,胰岛素治疗,胰岛素治疗,GDM患者经饮食治疗35d后，测定孕妇24h的血糖轮廓试验（末梢血糖），包括夜间血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮体。如果空腹血糖5.3 mmol/L，餐前30min血糖5.8 mmol/L，或餐后2h血糖6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超过孕期标准者，应及时加用胰岛素治疗。,胰岛素治疗方案,最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效/短效胰岛素。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。 基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素（NPH）睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。,胰岛素治疗方案,餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，三餐前或餐时注射超短效人胰岛素类似物。餐前短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，三餐前30min注射短效胰岛素。 混合胰岛素替代治疗：中效胰岛素和短效胰岛素混合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。,妊娠期胰岛素应用期间的注意事项,胰岛素初始剂量及调整：从小剂量开始，0.30.8U/（kgd），早餐前晚餐前中餐前，每次调整后观察23天判断疗效，每次以增减24U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：这种高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象。前两者必须在睡前加强中效胰岛素的使用，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。,妊娠期胰岛素应用期间的注意事项,妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。,口服降糖药在GDM孕妇中的应用,大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖。由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实，在患者知情告知的基础上，可以用于部分GDM患者。尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于高血糖本身，但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症，我国缺乏相关研究，应谨慎应用。,口服降糖药在GDM孕妇中的应用,格列本脲,目前临床上最广泛应用于GDM治疗的口服降糖药作用机制 作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，不通过胎盘。目前研究的疗效评价 与胰岛素治疗相比，疗效一致，使用方便和价格便宜。副作用 资料显示子痫前期和新生儿光疗率升高，少部分有恶心、头痛、低血糖反应。,GDM的孕期监测,血糖监测方法 用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测；血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前30min、三餐后2h，午夜零点；血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不主张使用连续血糖检测仪作为常规监测手段。,GDM的孕期监测,血糖控制目标：空腹血糖105mg/dl（5.8mmol/L）；餐后2小时血糖130mg/dl（7.2mmol/L）；夜间血糖不低于60mg/dl（3.3mmol/L）。糖化血红蛋白13.9mmol/L）、尿酮体阳性、血PH7.35、CO2CP5mmol/L、电解质紊乱。,妊娠合并DKA的处理,发病诱因 妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产时和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。 治疗原则 立即给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。,妊娠合并DKA的处理,第一步 血糖过高者（16.6mmol/L），胰岛素0.20.4U/kg一次性静脉注射。 第二步 胰岛素持续静脉滴注：0.9%NS+RI，按胰岛素0.1U/kg/h或46U/h的速度输入。 第三步 监测血糖，从使用胰岛素开始每1h监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95.6mmol/L或超过静脉滴注前水平的30%。达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。,妊娠合并DKA的处理,第四步 当血糖降至13.9mmol/L时，将0.9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每24g葡萄糖加入1U胰岛素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾，避免严重低血钾的发生。当PH7.1、CO2CP10mmol/L、HCO3-15mmol/L时停止补碱。,GDM的产后处理,产后胰岛素的应用：术后尽早恢复进食，未恢复正常饮食前要密切监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。一旦恢复正常饮食，停止静脉滴注胰岛素，并及时行血糖轮廓试验。血糖轮廓试验异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少约1/22/3 。产后血糖恢复正常者无须继续胰岛素治疗。,GDM的产后处理,产后FPG反复7.0mmol/L，应视为糖尿病合并妊娠，即转内分泌专科治疗。鼓励母乳喂养。新生儿 出生后及早喂糖水或开奶，生后半小时内应查血糖监测呼吸等，如出现异常及时转儿科。,GDM的产后随访,首次随访时间: 产后612周，进行产后随访。讲解产后随访的意义；指导改变生活方式，合理饮食及适当运动。了解产后血糖的恢复情况，有条件者建议产后行OGTT口服75g葡萄糖，测空腹及服糖后2小时血糖，按照1999年WHO的标准明确有无糖代谢异常及种类。糖代谢正常：FPG6.1mmol/L，和服糖后2h血糖7.8mmol/L。空腹血糖受损（impaired fasting glucose， IFG）：7.0mmol/LFPG6.1mmol/L：糖耐量受损（impaired glucose test，IGT）：11.1mmol/L2hPG7.8mmol/L：糖尿病：FPG7.0mmol/L，和（或）服糖后2小时血糖11.1mmol/L。产后随访时可以单纯检查空腹血糖，了解糖代谢异常恢复情况。定期随访:建议有条件者每年随访一次。,常见食物的GI,适量增加膳食纤维的摄入,膳食纤维也是复合糖，但胃肠道不能被消化吸收而不产生热量功效：降低血糖、血脂，保持大便通畅并减少饥饿感可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中的果胶、魔芋不溶性纤维：谷物的表皮（粗粮），水果的皮，蔬菜的茎叶，玉米面每日增加膳食纤维的摄入，每日25-30g,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿会慢慢减轻多吃低热