AA老年人高脂血症

第四节 老年人血脂代谢异常,教学目的要求,掌握血脂异常的诊断与分类熟悉血脂异常对心血管疾病的影响、规范化治疗 了解血脂异常的流行病学资料,教学内容,血脂异常的流行病学血脂异常的定义和分类血脂异常作为心血管危险因素 老年血脂异常的特点血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗,老年血脂异常,血脂异常的流行病学血脂异常的定义和分类血脂异常作为心血管危险因素老年血脂异常的特点血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗,2004 中国居民营养与健康现状调查,我国成人血脂异常患病率 18.6全国血脂异常现患人数 1.6亿美国 32%的老年男性和52%的老年女性患有高胆固醇血症。中国 老年人高脂血症总检出率为男性13.8%, 女性23.5%。,老年血脂异常,血脂异常的流行病学血脂异常的定义和分类血脂异常作为心血管危险因素老年血脂异常的特点血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗,高脂血症的概念,血浆中TC和/或TG水平升高。血脂在血中以脂蛋白形式运输，高脂血症也可认为是“高脂蛋白血症”。血浆中HDL-C降低也是血脂代谢紊乱，因而建议采用“异常脂蛋白血症”。临床表现：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤，以及脂质在血管内皮沉积所引起的AS等。,高脂血症分型-起因分类,原发性高脂血症继发性高脂血症 疾病因素：糖尿病、甲状腺机能减退、慢 性肾病、肾病综合征、肥胖等。 药物因素：利尿剂、受体阻滞剂、口 服避孕药、糖皮质激素等。,高脂血症分型-表型分类,高脂血症分型-基因分类,家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症,老年血脂异常,血脂异常的流行病学血脂异常的定义和分类血脂异常作为心血管危险因素老年血脂异常的特点血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗,血脂异常的危害动脉粥样硬化,高脂血症 ：血浆总胆固醇、甘油三酯是最强烈相关因素，可预测AS形成流行病学：1）AS的严重程度随血浆胆固醇的升高而加重；2）高甘油三酯是AS和CHD的危险因素；动物实验：高胆固醇高脂肪的食物喂养动物易产生AS。,高脂血症作为危险因素,一、总胆固醇(TC) (1)动物实验； (2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究； (3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查； (4)遗传性高脂血症易早发冠心病； (5)流行病学研究中的发现； (6)干预性预防治疗试验的结果。,高脂血症作为危险因素,二、甘油三酯(TG) 饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约12小时后从血中消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高，血TG2mmolL(176mgd1)并伴有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性增加。,动脉粥样硬化病理过程,脂纹期：脂质在动脉内膜沉积,单核细胞和平滑肌细胞吞噬脂质形成泡沫细胞。纤维斑块期：纤维帽:胶原纤维、SMC、细胞外基质、胶原纤维玻璃样变；帽下:泡沫细胞、平滑肌细胞、细胞外基质、胆固醇结晶、炎细胞粥样斑块期：纤维帽玻璃样变性，帽下大片粥样物质，大量胆固醇结晶，钙化。周围见肉芽组织、泡沫细胞、炎细胞。中膜萎缩、弹力纤维破坏变薄。,Plaque formation1 Fatty streak,Plaque formation2 Fibrous cap,Plaque formation3 Lipid core,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature 2008）,斑块生物学特征决定临床结果,T淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞, 激活平滑肌细胞,正常平滑肌细胞,稳定斑块,活动性斑块,Lumen,area ofdetail,Lumen,Lipidcore,Lipidcore,From plaque to thrombosis, key event: plaque rupture,内膜脂质沉积（苏丹黑）,老年血脂异常,血脂异常的流行病学血脂异常的定义和分类血脂异常作为心血管危险因素老年血脂异常的特点血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗,老年高脂血症特点,血脂水平随年龄变化 老年人血脂代谢特点 老年人降脂治疗的特殊考虑,血脂水平随年龄变化,胆固醇、低密度脂蛋白 男性：20岁以后稳定上升至64岁 65岁以后下降 女性：20-25岁前高于男性 25岁后缓慢上升（低于男性） 55-60岁与男性相等 60-70岁达峰值,血脂水平随年龄变化,高密度脂蛋白 男性：20-60岁保持恒定, 以后稍见增高 女性：随年龄而缓慢上升 60-70岁达峰值（持续高于男性）甘油三酯 男性：缓慢上升，50-60岁开始下降 女性：70岁以后开始下降,老年人血脂代谢特点,随着年龄增长, 体内胆固醇的排泄逐步受损脂蛋白脂酶活性下降, 甘油三酯分解代谢减低而致血浆VLDL水平升高LDL受体数量随年龄增长而减少, 使肝脏清除血液中LDL的能力下降老年血脂异常是冠心病的重要危险因素,老年人降脂治疗的特殊考虑,血脂水平及并存的心血管疾病是选择治疗的重要标准选择治疗病人时应考虑到年龄和性别的差异老年患者的心理健康状态对降脂治疗的决择也有一定的影响,老年人降脂治疗需考虑的问题,1、年龄 60岁以上患者，不论其性别，平均寿限约为15-20年。当接近人类生命上限时，随着年龄的增长，各种原因引起的死亡日益增加。对一个60-70岁的高血脂病人通过纠正脂质代谢异常可望延缓或阻止动脉粥样硬化的病变的发展。降低心血管发病率和死亡率。然而，通过降脂治疗以期降低一个75岁以上老年人心血管病死亡率就比较困难。,老年人降脂治疗需考虑的问题,2、性别 研究表明，20-60岁男性通过降低胆固醇增加其寿限的作用较弱，但在女性其增加寿限的作用要显著的多。例如，一位高胆固醇血症的男性患者，如果使其胆固醇下降15mg/dl，则可延长其生命寿限约2个月；但在一位女性患者，则可使其生命寿限延长11个月。女性CHD发病较男性约延迟10年，但女性绝经期后，CHD的危险性明显增加，此时积极治疗高脂血症可有效地延缓CHD的发生。Mathews的研究表明，妇女绝经期后HDL-C轻度降低，LDL-C有所升高，如补充雌激素则无这种变化。故目前认为，雌激素对体内LDL-C和HDL-C的调节作用有利于预防妇女绝经期后发生动脉粥样硬化。,老年人降脂治疗需考虑的问题,3、病人的“生理”年龄和全身状况 一个男性高脂血症患者的一般健康状况及自我感觉是否良好，是否有降血脂和纠正CHD其他危险因素的愿望，将影响到治疗的成败。对一些高脂血症的老年人，常并存严重的心脑血管疾病，如充血性心力衰竭、严重心律失常和脑卒中等，此时，应首先治疗这些疾病。而对于患有其他严重疾病或精神行为异常的病人，以降血脂治疗乃延长其生命并非重要目标。,老年血脂异常,血脂异常的流行病学血脂异常的定义和分类血脂异常作为心血管危险因素老年血脂异常的特点血脂异常的治疗特殊人群血脂异常的治疗,血脂检测项目,基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测其他检测项目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)载脂蛋白AI载脂蛋白B,血脂异常的检出,建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。,血脂检查的重点人群,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,根据危险分层个体化调脂是基本原则,根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则,个体化调脂的基本概念,建议按照有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少结合血脂水平综合评估心血管病的发病危险将人群进行危险性高低分类用于指导临床开展血脂异常的干预,血脂异常危险分层,*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险,稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者,有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病及其等危症,稳定型冠心病,冠心病等危症,极高危人群的定义,缺血性心血管病合并: 急性冠脉综合征糖尿病,心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟)代谢综合征的多重危险因素 (特别是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL, 伴有HDL-C40mg/dL)急性冠脉综合征,中国血脂指南定义,美国NCEP ATP III定义,危险评估其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C45岁,女性55岁 高HDL-C血症(60mg/dL)：保护性因素,血脂异常的治疗原则,最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。将降低LDL-C作为首要目标,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的干预措施,治疗性生活方式改变(TLC)药物治疗达标,血脂异常的治疗 治疗性生活方式改变,治疗原则 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等随访6周随访一次12周后每46个月随访一次,要素 建议使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸* 总热量的7% 膳食胆固醇 200mg/日 能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2克/日 可溶性纤维素 10-25克/日总热量 调节到能够保持理想的体重 或能够预防体重增加体力活动 包括足够的中等强度锻 炼，每天至少消耗200k热量 * 反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,治疗性生活方式改变,调脂基本原则,根据危险分层 个体化调脂心血管病综合危险：低危，中危， 高危，极高危干预强度：不同之目标水平,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),血脂异常的药物治疗,药物治疗 他汀类药物,降脂作用：抑制胆固醇合成酶即HMG-coA还原酶，限制TC合成；增加肝脏LDL受体合成。 抗动脉粥样硬化：防止新的粥样斑块形成、稳定斑块；改善内皮功能；抗炎。,他汀类药物调脂以外的作用,独特的稳定斑块作用不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑制斑块破裂对中心脂质的消耗和稳定作用抑制巨噬细胞等,独特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘度和PAI-1,减少炎症反应,恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善血管反应,*关于以上4项作用和作用机理， 他汀之间有显著的差异。,药物治疗 他汀类药物,禁忌症： 药物过敏 活动性肝炎或无法解释的转氨酶升高 应用某些药物：吉非贝齐及其它贝特类、烟酸、环孢菌素、四氢萘酚类钙抗剂米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、其它抗真菌唑类、大环内酯类抗菌素红霉素和克拉霉素、抗抑郁药奈法唑酮 妊娠及哺乳期妇女：致畸，经人乳分泌 严重肾功能不全慎用：ccr30ml/min,药物治疗 他汀类药物,副作用及应用注意 ：肌病 肌肉疼痛无力，CK活力增高（高于正常上限期10倍），罕见横纹肌溶解症可致肌红蛋白尿症致急性肾衰。一些药物可增加肌病发生的危险及严重程度，如贝特类、烟酸（如上述），原先有肾功能不良（如原先有糖尿病）较易并发，这些 病人应少量开始逐渐增加剂量，在较大外科手术前及较大的急性内科或外科病前宜仃用他汀类，及时中断治疗后，大多数肌肉症状和增高的CK均会恢复。 肝脏作用 少数转氨酶增高（高于3倍正常上限），仃止使用后可缓慢降至治疗前水平，原有肝功能异常或饮酒者易发生。若伴转氨酶中度增高（小于上限3倍）常为暂时，不伴有任何症状，不需要中断治疗。 可中度提高香豆素类药物的抗凝效果。,易致肌病的情况, 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐、烟 酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大,他汀以外的调脂药物,贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐 烟酸类：烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 其他-3脂肪酸普罗布考,调脂药物联合应用,他汀 + 依折麦布 他汀 + 贝特 他汀 + 烟酸 他汀 + 胆酸螯合剂 他汀 + -3脂肪酸,在他汀基础上的联合调脂药物治疗,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标安全,2. 48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用基因治疗技术尚不成熟透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者,降脂过程注意点,密切观察副作用，开始用药后6周监测肝肾功能、血常规、肌酶，逐步改为每612个月复查一次。 应长期用，尤冠心病的二级预防，先达标，后短期维持，有条件长期减量服用。少数严重混合型高脂血症或家族性高胆固醇血症可联合使用，如烟酸+他汀或贝特+他汀，但可能出现肌炎等严重副作用。,调脂药物应用的安全性,他汀类药物在国人临床降脂治疗中，至少每天1020mg的中等剂量是非常安全的， 应注意:（1）为达到血脂异常防治的目标值，起始剂量不宜太大，最大剂量不超过我国批准的药物说明中载明剂量。（2）用药36个月定期监测肝功能，如转氨酶超过正常上限3倍，应减小剂量或暂停给药。（3）定期监测血CK，如CK超过上限10倍，暂停给药。（4）一般情况下不主张他汀类与贝特类联合应用。,调脂药物应用的安全性,ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性给出了明确的临床建议, 应注意以下可增加其发生危险的因素:(1)高龄(尤其大于80岁)患者;(2)体型瘦小、虚弱;(3)多系统疾病(如慢性肾功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性肾功能