手部肌腱损伤的处置

手部肌腱损伤的处置,-柯城区人民医院骨科,手外在肌 前群肌： 浅层：桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌 深层：拇长屈肌、指深屈肌 后群肌： 浅层：桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺 侧腕伸肌 深层：拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌,手部肌肉与肌腱,指浅屈肌：移行为4根肌腱，分别止于示、中、环、小指中节指骨底掌面两侧，屈曲近侧指间关节。指深屈肌：在手指部穿过指浅屈肌腱两脚之间，止于远节指骨底掌面。屈曲远侧指间关节 指伸肌：移行为四个肌腱，分别至示、中、环、小指。在掌指关节处扩张形成指背腱膜（腱帽），分为中央束及两侧束，中央束止于中节指骨底背面及关节囊，两侧束行至中节指骨远端合并为终腱，止于远节指骨基底部背面。,手指屈肌腱鞘滑车系统,指屈肌腱鞘滑车系统(pulley system)是腱纤维鞘在不同部位增厚所形成的一系列不同宽度、厚度和形态的致密结缔组织束，具有约束指屈肌腱、充分发挥其屈指功能的作用。滑车系统由5个环形滑车(分别为A1、A2、A3、A4、A5滑车)，4个交叉滑车(分别为C0、C1、C2、C3滑车)和1个掌腱膜滑车(palmar aponeurosis pulley,PA滑车)组成，各滑车在手指由近及远排列顺序为：PA、A1、C0、A2、C1、A3、C2、A4、C3、A5。,A1滑车位于掌指关节部位，主要附着于掌指关节掌板，远端少部分纤维 附着于近节指骨底及外侧髁。 A2滑车位于近节指骨，附着于近节指骨的近端3/52/3部位，近侧部分 的纤维通常斜向近节指骨底外侧汇聚并附着。A3滑车位于近侧指间关节部位，附着于近侧指间关节掌板。A4滑车位于中节指骨，两侧附着于中节指骨上半段的远侧1/2。A5滑车附着于远侧指间关节掌板。,C0滑车位于A1、A2之间的狭窄区域，近端附着于掌指掌板，远端附着于近节指骨底。C1滑车近端附着于近节指骨中部，斜越A2远端，并在A2的远侧交叉，交叉后的纤维主要附着于近指间关节掌板，部分纤维加入到指背腱膜 C3滑车的近端附着于中节指骨中部或底部，斜越A4滑车外侧，在外侧束。C2滑车位于A3和A4滑车之间，近侧端附着于近指间 关节掌板，远侧端附着于中节指骨底。A4滑车远端交叉，向远侧附着于远指间关节掌板和(或)中节指骨底。,骨间肌蚓状肌鱼际肌：小鱼际肌,手内在肌,1、 新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复2、肌腱修复前应恢复恢复骨架的连续性，肌腱修复处要有良好的软组织床，肌腱修复后应有良好的皮肤覆盖。3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调节与休息位。肌腱修复后应予以制动并做牵引，进行有限的自主练习。4、选用无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术。5、凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做肌腱移位修复。无动力肌者，可做游离肌腱移植。6、应走直线，避免、拐弯、旋转及扭曲。7、为了保证肌腱有正常力的传导,应重滑车。8、修复术后，应该适当制动。但同时强调主被动功能锻炼，以利肌腱愈合的塑形并防止粘连。,肌腱损伤的治疗原则,24小时以内，原则上作一起修复。,肌腱修复的时机,一期肌腱修复：24小时内的肌腱缝合延迟一期缝合：24小时至3周内的肌腱缝合二期肌腱缝合：3周以上的肌腱修复,肌腱修复的分期,第一周为纤维架形成期。腱断端1.0.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至45天后开始生长。第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。,肌腱愈合的组织学变化,第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，肌腱细胞增殖，腱 断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。第四周为吸收期：肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动。,肌腱愈合的组织学变化,I区（深肌腱抵止区）：自中节指骨中部屈指浅肌腱止点以远至末节手指的腱止点，腱鞘内仅有一条屈指深肌腱，损伤后引起远指间关节屈曲障碍。断裂后应争取早期修复，直接缝合断端，若为抵止点1cm以内的断裂，可将腱端前移（切除远侧端，将近断端重新附丽在止点）。II 区（无人区、腱鞘屈）：从掌指关节至中节指骨中部，即纤维鞘管近端到屈指浅止点。屈指深、浅肌腱并列纤维骨性管中。此区腱修复较困难，效果不够理想，一般应根据具体伤情决定修复方法。如为锐器切割伤，应争取修补深浅屈肌腱及腱鞘。如较为复杂的损伤，同时腱鞘有缺损的，一般只修复深肌腱，切除浅肌腱，不修复腱鞘。,屈肌腱分区及修复原则（一）,III区（手掌区）：腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘前的区域。 此区有屈指深浅两条肌腱,浅肌腱在浅层,屈指深肌腱挠侧有蚓状肌，它常能限制断腱回缩。IV（系腕管区）：只缝合指深屈肌腱及拇长屈肌腱，吻合口不可再同一平面，必须同时吻合正中神经。V区（前臂区）:自肌腱起始部至腕管近侧端（前臂下1/3处）：肌腱较多，粘连机会少，一般一期缝合，效果较好。但须注意避免吻合口在同一平面，以减少粘连，必要时只缝合指深屈肌腱。,屈肌腱分区及修复原则（二）,区：末节指骨背侧基底部至中央腱抵止点之间区：中央腱止点至近节指骨中点区：伸腱扩张部远侧缘至伸肌支持带远侧缘区：伸肌支持带深面区：伸肌支持带近侧缘至伸腱起始部。,指伸肌腱分区,肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗张能力，并对肌腱断端血循环影响小。遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑，避免长时间的暴露。选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减少对肌腱的损伤。,肌腱缝合要求,肌腱缝合方法,适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的肌腱缝合。,一、肌腱端端缝合法,Bunnell缝合法：,用双直针涤纶单丝线(3-0)缝合此法操作复杂，缝合有影响肌腱血循环作用，现已基本不用。,“8”字缝合法,此方法操作简便，肌腱缝合处抗张力较弱。,选用36#38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合，经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从近端将钢丝抽出。,抽出式钢丝法,Kessler缝合法,用双直针，涤纶丝线(5-0)缝合。此方法抗张力较强，可用于腱鞘内肌腱缝接，配合支具有控制的早期被动活动。,改良Kessler方法,在原方法的基础上，肌腱缝合处加缝一圈间断缝合，以加强局部抗张能力，并使缝合处光滑平整。,Kleinert缝合法：,用3-0无创直针单丝线缝合，缝合方法简便，抗张力较强，对肌腱断端血循环干扰少。为了使断端缝接处平滑，抗张性更好，在周边间断缝合。,Becker缝合法：,将肌腱断端剪成斜面，用5-0无创伤单丝线，间断缝合。此法抗张力较强，因缝合线较多，肌腱端需重叠，肌腱长度受到影响，适用于肌腱异位缝合。,埋入式缝合法：,用单针圈形无创缝合线纵贯缝合腱两端，进针和出针处的线圈均用“8”字缝合固定，大部分缝合线嵌入肌腱内。,津下(Tsuge)缝合法：,单针圈形无创缝合线距腱断端约1.0cm处横行穿一针，出针后再套入线圈内，拉紧索住少许腱外膜及腱束。再将针纵向穿入肌腱并从腱断端偏掌侧处引出针线。再穿入对侧断端，偏掌侧进针，距断端1.0 cm出针，牵拉引线使肌腱断端对合，剪断其中一根线，在出针处横穿一针，与剪断线端打结。,Cruciate交叉缝合和汤锦波3套圈法,改良Kessler 法是临床中最常用的肌腱缝合方法, 操作简单, 对肌腱血运破坏小; 单线Kessler 法(2 束) 缝线股数过少, 可能强度不足, 双Kessler加周边缝合能提高其强度。Cruciate交叉缝合法较容易发生缝线切割肌腱, 故临床中挫伤严重的肌腱不宜用此法进行修复。汤锦波3套圈法强度最高，3 个线结外露, 其6 束缝合的3 棱柱结构在较细或变扁平的肌腱中难以实施。,改良Kessler 法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈合干扰较大。如用双环加强缝合法修复肌腱,则将线结埋于腱内,而不是断端间,对肌腱愈合的干扰较轻。鞘内肌腱的纵行血管多分布于肌腱背侧, 套圈缝合法在肌腱掌侧1/ 3 轴向缝合,再配合吻合口周缘的精细缝合,可以把对肌腱的血运影响降到最低,同时轴向缝合部分在断端两侧各形成1 个套环,可有效的锁扣住一束肌腱纤维,使抗拉力增强,而吻合口周缘的缝合一方面加强了抗拉力,一方面又使断端对合紧密、光滑,有利于进行早期功能锻炼和减轻粘连。,二、肌腱端-侧缝合法：,编织方法缝合,一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。,粗细直径不等的肌腱,直径相等的肌腱,鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植,肌腱止于骨上的缝合,肌腱缝合方法这么多种，各有不同的优缺点，不管采用哪种方法，应力求操作简便，抗张力强，缝合对肌腱断端血循环干扰少，缝合处平整光滑，根据具体情况选择应用。,新鲜肌腱损伤，尽管尚有不同的做法，基本上已统一于急症时做正规手术。,游离肌腱移植手术适用于手部各区域肌腱缺损的修复。但更多用于指腱鞘内肌腱缺损的修复。,游离肌腱移植,掌长肌腱扁长，最长可切取15cm，是移植肌腱的首选。趾长伸肌腱较长，呈扁平，肌腱间腱联合较多，常切取第23趾的伸肌腱。跖肌腱是全身最长的肌腱，为掌长肌腱的一倍，该肌腱存在率为93%。由于术前不易检查该肌腱是否缺如，且位置较深不易切取，现用者较少。示指固有伸肌腱很少应用为游离肌腱移植，其肌腱较短，一般可切取8cm。指浅屈肌腱较粗大，移植后容易粘连，较少使用。,游离肌腱的供腱 掌长肌腱、趾长伸肌腱、跖肌腱、示指固有伸肌腱和指浅屈肌腱。,拇长屈肌腱,单羽肌肌肉侧方的肌腱较长可行“Z”字延长以延伸肌腱,指深屈肌腱区断裂后远断端长于1cm，但近断端回缩过多不能直接缝合，在指浅屈肌腱功能好的情况下，可采用肌腱固定术。即将远断端固定在中节指骨上，使远侧指间关节处于功能位，便于捏物稳定。,肌腱固定术,自体肌腱的来源限制异体肌腱移植的免疫排斥反应