肝炎病例讨论

肝炎综合病例分析,病情回顾,主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d入院。,查体：体温39、脉搏108次/min、呼吸 22次/min、 血压 100/70mmHg。急性热病容，皮肤巩膜 重度黄染，全身皮肤无瘀斑瘀点。牙龈出血， 全身浅表淋巴结无肿大。腹肌紧，腹部略有 膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿 大，肝区叩痛，移动性浊音()。既往无特 殊病史。,患者，男，35岁,实验室检查：,抗-HBV IgM(+) 乙型病毒性肝炎总胆红素 357.3mol/L（正常参考值1.7-17.2mol/L）直接胆红素 219.2mol/L（0-6.8mol/L）-谷氨酰转肽酶 311U/L（11-50 U/L） 天门冬氨酸氨基转移酶 778 U/L（8-40 U/L）丙氨酸氨基转移酶 477U/L（8-35 U/L）白球蛋白比 32/21（40-55/20-30 g,/L）白细胞 4.1109/L(4-10109/L)红细胞 3.731012/L(4-5.51012/L)血小板 53109/L(100-300109/L)血红蛋白 115g/L(12-16g/L)中性粒细胞 45%(50-70%)淋巴细胞 55%(20-40%)凝血酶原活动度 23%总胆固醇 2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)甘油三酯 2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)。,B超：肝体积无明显改变，胆囊壁 明显水肿，囊腔缩小,胸片未见异常,心电图未见异常,治疗经过：,入院初步诊断：(1)急性病毒性肝炎 (2)发热原因待查 治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。入院1天后 患者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急促、少尿， 继之无尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点实验室检查： 尿素氮 186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L 肌酐160.5mmol/L（53-108 mmol/L） 血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L) 血钠132mmol/L(135-155 mmol/L) 血氨15.5g/L(1-1.5g/L) 脑电图：可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅 波。经对症支持治疗，因呕血、便血、昏迷 于入院后第3天抢救无效，宣告临床死亡,肾？,脑？,尸检：,死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染，全身浅表淋巴结未发现肿大。切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220毫升，上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。,腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300毫升。肠管高度扩张。食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物。肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。,肉眼观：体积明显缩小，被 膜皱缩， 质地柔软， 切面呈黄绿色镜下观：肝细胞弥漫性大片 坏死，无明显再生 现象，大量淋巴细 胞浸润,肝,急性重型肝炎,脑 重1450g，脑回增宽，肿胀，血管扩张充血，可见枕骨大孔疝,脑水肿，充血,眼观：左右分别重145克和150克、苍白镜下：肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满 坏死细胞、管型和渗出物,肾,思考题,1、请问患者的主要疾病是什么？ 其他脏器的病变有什么？ 你的诊断依据是什么？,主要疾病：急性重型乙型病毒性肝炎诊断依据：起病急，高烧，重度黄疸，肝功能损害严重， 伴其他器官功能异常；抗-HBV IgM阳性（实验 室检查、尸检结果）合并:（1）肝性脑病：脑水肿，脑电波异常，血氨，甘油三酯 （2）肝肾综合征：肾小管坏死脱落，少尿，继之无尿，尿 素氮，肌酐 （3）黄疸：眼黄，皮肤巩膜重度黄染，胆红素 （4）出血：口腔黏膜出血，食管及胃粘膜下出血 （5）腹腔、胸腔积液,各脏器病变的关系,思考题,2、该病例的病原体是什么？根据其形态和 免疫学特征，说明目前临床常用的检查 方法的原理，并请结合所提供的病例分 析其致病机制。,病原体：乙型肝炎病毒（HBV）形态特征：乙肝病毒含有3种不同形态与大小的颗粒，其中Dane颗 粒由核心、内衣壳、外衣壳3部分构成。核心含有核心抗原， 内衣壳可暴露e抗原，外衣壳可暴露表面抗原检查方法：二对半（表面抗原和抗体、e抗原和抗体、核心抗体）原理：表面抗原：已感染病毒的标志，并不反映病毒有无复制、复制程 度、传染性强弱表面抗体：中和性抗体标志，是否有抵抗力的主要标志e抗原：病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向e抗体：病毒复制停止标志核心抗原：曾经感染过或正在感染者都会出现的标志,乙肝病毒致病机制,（1）病毒致机体免疫应答低下（2）病毒发生变异（3）免疫复合物引起的损伤作用（超敏反应）（4）细胞介导的免疫反应（T细胞功能的强弱）（5）自身免疫反应（6）乙型肝炎与原发性肝癌,思考题,3、用你所学的生化、生理以及病理知识 变化解释患者为什么会出现出血、黄 疸、肝功能改变、昏迷等临床表现。,出血：肝脏具有合成凝血因子的功能，大量肝细胞大量坏死， 凝血因子合成减少；毒素堆积，抑制骨髓造血功能，表 现轻度贫血，血小板合成减少，导致出血不止黄疸：肝细胞坏死，胆红素大量入血引起严重的肝细胞性黄疸肝功能改变：肝具有解毒、代谢、分泌胆汁、免疫防御等功能， 肝细胞大片坏死且无再生，导致肝功能不全的症状昏迷：由于肝性脑病，高血氨时脑中氨的增加可使