临床医学概要肺炎

肺 炎,山东医专内科学教研室 柴永宏,肺炎概述,定义：肺炎是指肺实质（终末气道、肺泡和肺间质）的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，临床表现为发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。约占成人各类病原体感染性肺炎的80%。,肺炎的分类,解剖病因感染来源,解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎（肺泡和支气管壁周围组织）,病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。,肺泡性肺炎,支气管性肺炎,病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，无实变体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片壮阴影，边缘密度浅而模糊。无实变征象。肺下叶常受累。,间质性肺炎,以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征少，X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。,细菌性肺炎 需氧革兰氏阳性球菌：肺炎球菌、金葡菌、甲型链球菌 需氧革兰氏阴性杆菌：克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌等厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌 非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等,病因分类,病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等真菌性肺炎：如念球菌、曲霉、放线菌等其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫等理化因素所致的肺炎： 放射性损伤引起放射性肺炎纤维化 化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎吸入内源性脂类物质,感染来源分类,医院获得性肺炎（HAP，NP）社区获得性肺炎（CAP）,有利于指导经验治疗,社区获得性肺炎（CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以G+球菌为主，肺炎球菌占4050%。,是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 细菌感染约占90%，常见病原菌：G-杆菌50%80%，1/3为混合感染。,医院获得性肺炎（HAP，NP）,国际上多数报道HAP发病率0.5%1.0%，在西方国家居医院感染的第24位；ICU内发病率15%20%，其中接受机械通气患者高达18%60%，病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%3.4%，是第一位的医院内感染（占29.5%）。,意识障碍； 呼吸频率30次/分； PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗； 血压90/60mmHg； 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院46小时内病变扩大 50%； 少尿：尿量 20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需要 透析治疗。,我国制定的重症肺炎标准：,治疗,抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理,抗感染治疗,经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。,感染性休克的治疗,1.控制感染：有效、足量或联合使用抗生素。 2.补充血容量：原则为“量出为入”，可监测中心静脉压或尿比重并密观心脏情况以控制输液量及速度，可用低右或糖盐水，先盐后糖，先晶体后胶体液。血容量纠正的指标：唇红、肢暖；尿量30ml/小时；SBP90mmHg，脉压差30mmHg，脉搏100 次/分；Hb及 RBC 压积恢复至正常。,3.血管活性药物应用：维持在 90 100mmHg 后渐减量，或在补足血容量后用血管扩张剂如酚妥拉明、多巴胺等。 4.糖皮质激素的应用：氢化可的松 100200mg，地塞米松1030mg。 5.并发症的处理：纠正水电解质及酸碱失衡；其他如防止呼衰、肾衰、心衰，排痰、保持呼吸道通畅等。,肺炎球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的急性细菌性肺炎。约占社区获得性肺炎的50%，但在医院获得性肺炎仅占310%。 通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。,概述,流行病学,国外报道在普通人群中肺炎链球菌肺炎的年发病率为20/10万，而老年人群中则高达280/10万，我国缺少确切的流行病学资料。,肺炎链球菌为革兰阳性球菌，多成双或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关，根据荚膜多糖的抗原特性，可分为86个血清型。成人致病菌多属l9及12型，以第3型毒力最强儿童中以6、14、19及23型为多。,病因,干燥痰中可存活数月，对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感,只有当机体免疫力降低时方可致病。肺炎链球菌感染后可获得特异性免疫，同型菌的二次感染少见。肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。,发病机制,多糖荚膜 肺泡炎变 肺泡间孔（Cohn孔） 扩延到 其它肺泡 肺段、肺叶炎变,含菌渗出物,充血期,红色肝变样期,灰色肝变样期,消散期,特点 一般不引起组织结构破坏,实际上四个病理阶段很难绝对分开，往往相互重叠，而且在使用抗生素的情况下，这种典型的病理分期已不多见。,病理,临床表现,本病以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染流行有一定关系。男性多见，好发于健康的青壮年。 自然病程12周。,（一）前驱症状或诱因：多有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史（70%）。 （二）全身感染中毒症状：起病多急骤，高热，寒战；全身肌肉酸痛，无力；重者可有意识障碍。 （三）呼吸系统症状：痰少，可带血丝或呈铁锈色（75%），患侧胸部疼痛，呼吸困难（病变范围广泛导致通气 / 血流比例下降 ）。 （四）其它症状：胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。,一、主要症状,（一）急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，口周有单纯疱疹，病变广泛时可有紫绀。（二）肺部体征：早期可无明显异常，仅有呼吸运动减弱，轻度叩浊，呼吸音减低；肺实变期出现叩诊呈浊音或实音、语颤增强以及病理性支气管呼吸音等；消散期可闻及湿啰音；胸膜受累可闻及胸膜摩擦音。,二、主要体征,本病自然病程大致12周。发病510天，体温可自行骤降或逐渐消退。使用有效的抗菌药物后则可使体温在13天内恢复正常，患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。 由于抗生素的广泛应用，典型病例已不多见，部分病人尤其是老年人常缺乏呼吸道症状而仅有消化道或神经系统体征，应注意鉴别。,并发症,一、感染性休克 常称之为中毒型或休克型肺炎。二、渗出性胸膜炎 有时须穿刺放液，个别可发生脓胸。三、中毒性心肌炎 出现心动过速、心律失常、房室传导阻滞甚至心衰。四、中毒性脑病 出现头痛、意识障碍和脑膜刺激征。,一、血常规:白细胞计数：可达1030109/L，中性粒细胞增至80以上，核左移，胞浆有中毒颗粒。年老体弱、酗酒，免疫功能低下者白细胞总数常不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。二、痰：直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发观典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌和链球菌，可初步作出病原诊断。痰培养2448小时可以确定病原体。三、血液检查：约1020%患者合并菌血症，血培养可分离出致病菌。四、血气分析及血生化检查：可有低氧血症和酸碱平衡失调。,实验室检查,五、X线检查（一）早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊（均匀、淡薄片影）。（二）实变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。累及胸膜者见肋膈角可有少量胸腔积液。（三）消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影或斑片、点状影。有“假空洞征”。多数病例在起病34周后才完全消散。,一、诊断（一）有受凉、上感等诱因。（二）症状：急性起病，高热、寒战，咳嗽、咳铁锈色痰或粘液脓性痰伴气急、胸痛。（三）体征：有肺实变体征或水泡音。（四）辅助检查：1.X线可见叶、段性均匀的大片密度增高阴影；2.感染血象；3.血或痰培养可发现肺炎链球菌。（五）注意：年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。,诊断和鉴别诊断,二、鉴别诊断（一）其他感染性肺炎：金葡菌肺炎病情重，多脓性痰常伴败血症，X线表现常有单个或多个脓肿；革兰阴性杆菌肺炎常发于老年、慢性疾病的病人，多为院内感染；病毒或支原体肺炎病情通常较轻，血象常无明显变化。,（二）急性肺脓肿：早期与肺炎球菌肺炎相似，但随着病情进展，咳出大量脓臭痰，X线示脓腔及液平面，致病菌多为金葡菌、克雷伯杆菌或其他革兰阴性菌、厌氧菌，病程长，完全吸收需8周以上。,（三）肺结核：浸润型起病慢，全身症状较轻，X线表现多在肺尖；干酪性肺结核全身症状较重，但病程长，X线示高密度影中可见不规则的空洞或对侧播散病灶，痰中可找到抗酸杆菌。,（四）支气管肺癌：周围型肺癌的临床和影像表现均可与肺炎相似，若痰中发现癌细胞可确诊；中心型肺癌则易发生阻塞性炎症，纤维支气管镜发现癌细胞可确诊。,（五）其他疾病：以胸痛为主要表现的不典型肺炎要与心梗、肺栓塞等鉴别。前者有心电图和心肌酶谱的异常表现，后者有呼吸困难、咯血较多等。,一、抗菌药物治疗 一经疑似诊断即应开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。,治 疗,（一）对于敏感菌株首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。 成年240万u480万u/d，ivdrip，q6h或q8h。重症及并发脑膜炎10003000万u/d， ivdrip，q6h。每次在一小时内点完。 （二）对青霉素过敏、中度耐药菌株感染者，可用喹诺酮类、头孢噻吩钠或头孢曲松等药物。 （三）万古霉素对所有肺炎链球菌均有抗菌活性，可作为高度耐药菌株感染者的首选药物。 （四）抗菌药物标准疗程为14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服。,（一）卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。 （二）密切监测病情，注意防止休克。 （三）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。 （四）鼓励饮水2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。 （五）中等或重症患者（PaO250% 2.呼吸困难，呼吸频率30次/分； 3.低氧血症，吸氧3-5升/分条件下，SaO2 93%，或氧合指数300mmHg 4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。,非典型性肺炎的治疗（一）一般性治疗：休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（多数病人在发病后14天内都可能属于进展期）。定期复查胸片（早期复查间隔时间不超过3天）、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。,（二）对症治疗： 1.有发热超过385者，全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。 高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。2.咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。3.有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。4.气促明显、轻度低氧血症者应早给予持续鼻导管吸氧。 5.儿童忌用阿司匹林。,阿司匹林可导致Reye综合征 Reye综合征是一种急性脑病和肝脏脂肪浸润综合征，常常发生于某些急性病毒性传染病以后. 病因尚不明确,但普遍认为下列因素与Reye综合征的发病有关：病毒（如流感病毒A、B和水痘病毒），外源性病毒（如黄曲霉素），水杨酸盐，内在代谢缺陷等。各因素可相伴存在或各因素间相互影响而造成.,（三）治疗上早期选用大环内脂类、氟喹诺酮类、内酰胺类、四环素类等，如果痰培养或临床上提示有耐药球菌感染，可选用（去甲）万古霉素等。 （四）糖皮质激素的应用：建议应用激素的指征为：有严重中毒症状；达到重症病例标准者。应有规律使用，具体剂量根据病情来调整。儿童慎用。 （五）可选用中药辅助治疗，治疗原则为：温病，卫、气、营血和三焦辨证论治。 （六）可选用抗病毒药物。 （七）可选用增强免疫功能的药物。,非典时期的北京地铁,潜伏期,潜伏期（latent period，latent time，incuba-tion period ）是指从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期。各种传染病的潜伏期不同，数小时、数天、数月甚至数年不等。大叶性肺炎的潜伏期为12天；肺炎支原体肺炎的潜伏期约23周；非典型肺炎的潜伏期约为三至十二天之间，通常在45天。,革兰氏染色法,革兰氏染色法是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，1884年由丹麦医师Gram创立。未经染色之细菌，由于其与周围环境折光率差别甚小，故在显微镜下极难观察。染色后细菌与环境形成鲜明对比，可以清楚地观察到细菌的形态、排列及某些结构特征，而用以分类鉴定。,革兰氏染色属复染法，即将标本固定后，先用结晶紫染色1分钟后水洗，然后加革兰碘液媒染一分钟后用酒精脱色，再用稀释石炭酸复红复染。染色后除可以看到细菌形态外，还可将细菌分为两大类，即不被酒精脱色而保留紫色者为革兰氏阳性菌（G）。被酒精脱色复染成红色者为革兰氏阴性菌（G）。,根据细菌的革兰氏染色性质，可以缩小鉴定范围，有利于进一步分离鉴定，以对疾病做出诊断。又由于各种抗生素的抗菌谱不同，革兰氏染色尚可做为选用抗生素的参考。,休克,休克是一种由于有效循环血