电解质平衡失常及治疗

成都市第五人民医院 宋伟正,电解质平衡紊乱及治疗,肾钠丢失利尿药的过度使用盐皮质激素缺乏脑性盐耗,一、钠平衡紊乱 低钠 135mmol/L,低钠血症：临床表现, 125 mmol/L 临床表现较轻 125 mmol/L 食欲不振、恶心、呕吐、乏力 120 mmol/L 凝视、共济失调、惊厥、 木僵等中枢神经症状 110 mmol/L 出现昏睡、抽搐和昏迷 130 mmol/L,1.调整饮食；2.口服或鼻饲10%NaCl；,130 mmol/L特别是严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变；（一般第一个24小时提高血钠值不超过12mmol/L，以后每24小时8mmol/L）经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克， 需在血流动力学监测下补充血容量。,原因：饮水不足、失水过多、钠摄入过多或尿钠排出减少；主要临床表现：神经精神症状 主要症状为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高；体征有失水； 晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、嗜睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷；体征有肌张力增高和反射亢进等，严重者因此而死亡。,一、钠平衡紊乱 高钠 145mmol/L,*注：公式内的体重是指发病前原来的体重，计算所得的缺水量是粗略估计，不包括每天生理需要补充的液体和继续丢失的液体在内；如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量： 男性：所需补充水量=4现有体重欲降低的钠量(mmol/L); 女性：所需补充水量=3现有体重欲降低的钠量(mmol/L)。,高钠血症：治疗,失水过多性 高钠血症,主要是纠正失水,缺水量=0.6/0.5体重*1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度),去除病因或针对病因进行治疗:（1）,经口饮或鼻胃管症状较重，中枢神经系统临床表现：停止钠 的摄入+静脉补液（首选等渗盐水与5%葡萄糖液）注：补液速度不宜过快，否则会引起脑水肿。,*注：利尿药排水作用强于排钠，故必须同时补液,高钠血症：治疗,钠排泄障碍所引起者,主要是排除体内过多的钠：*用排钠利尿药增加排钠，同时输5%葡萄糖液,肾功能衰竭,（2）,透析,正常需要量的补充,丢失量： 补成量： 不显性失水 800 ml 尿量 1500 ml 去除内生水 300 ml NaCl 75 mmol KCl 40 mmol 葡萄糖 150 g,10% GS 1500 ml生理盐水(0.9% NaCl) 500 ml10% KCl 30 ml 2030 ml,二、钾平衡紊乱 低钾3.5mmol/L,主要原因：钾摄入不足：包括禁食或厌食、偏食钾排出增多：如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失、排钾利尿剂等，如速尿、氢氯噻嗪等其他：稀释，呼碱；极化液、某些药物等导致钾分布异常；临床上缺镁常伴同缺钾,低钾对机体的影响： a. 神经肌肉抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道） Na+ + K+ Ca2+ + Mg2+ + H+ b. 心肌兴奋 (心率加快、心律失常) Na+ + Ca2+ K+ + Mg2+ + H+ c.ECG：STT波低平倒置，U波出现，QT间期延长,神经肌肉的应激性,心肌应激性,低钾血症, 胃肠道麻痹，易引起返流误吸、腹胀 呼吸抑制 中枢抑制 最大的危险易引起室性心律失常,低钾血症,低钾血症,注：低血钾的临床症状与缺钾发生的速度和持续时间，以及低血钾的程度有关,低钾血症：治疗,（1）轻度低钾,口服钾1 2 g3/日（KCl 1 g = 13.4 mmol胃肠道刺激大；枸橼酸钾 1 g = 4.5mmol 尤适于肾小管酸中毒者 ）,（2）胃肠吸收障碍,（3）严重低钾血症,静滴KCl,量： 预防 3 4 g/日，治疗性 4 6 g/日 浓度： 0.3%（5% GS 500ml + 10%KCl 15ml） 速： 5.5mmol/L,（1）对机体影响： 神经肌肉兴奋； 心肌抑制； 代酸； 最大危险使心脏阻滞、甚至停搏，呼吸肌麻痹（2）高钾血症临床特点 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 ECG改变：血钾5.5mmol/L QT间期缩短和高耸、对称“T”波峰血钾6.5mmol/L 交界性和室性心律失常,QRS波增宽,PR间期延长和“P”波消失血钾浓度进一步升高可导致室颤或室性停搏,高钾血症：临床特点,高钾血症：治疗,轻度高钾血症(6mmol/L),停止钾的摄入,停用引起钾升高的药物【保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）】,加用袢利尿剂增加钾排泄,高钾血症：治疗,严重高钾血症（6mmol/L）,静脉注射钙剂10%葡萄糖酸钙20mL或30-40mL加入静脉补液内滴注,静脉注射5%碳酸氢钠溶液，一般60-100mL，再静脉滴注碳酸氢钠溶液100-200mL,静脉滴注极化液：胰岛素+50%葡萄糖滴注，每5g葡萄糖加入正规胰岛素1u,血液净化,一般发生在大量快速输液过程中，主要危害减弱心肌传导及收缩性；表现：易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进治疗原则：处理原发病，补钙 10%葡萄酸钙10-20mL/5%氯化钙10mL静脉注射，必要时可8-12小时可重复注射； 钙制剂禁忌肌肉注射。,三、钙平衡紊乱 低钙 2.75mmol/L,1、低镁 0.75mmol/L：神经肌肉系统功能亢进，引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾） 治疗：MgSO4 2.5 g + GS 500 ml ivgt2、高镁1.25mmol/L： 神经肌肉应激性降低，肌肉软弱无力； 中枢抑制，中枢和周围神经传导障碍； 心血管功能低下； 治疗：使用钙剂：静脉注射10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙；增加尿镁排出：补充生理盐水或葡萄糖液；严格控制镁的摄取；血液透析：功能不全时高镁血症、高钙血症常合并存在；,四、镁平衡紊乱,小 结,维持电解质平衡重在预防，对易出现电解质紊乱的患者（如不能经口进食、饮食差、频繁呕吐、昏迷、腹泻、应用脱水及利尿剂、肾功能不全、肾上腺皮质功能亢进、尿崩等患者）应格外重视；定期进行血电解质的检查，必要时缩短复查时间，及时发现、处理、追踪；计算公式仅能作为纠正电解质紊乱的参考，要根据复查结果对治疗方案作出更准确的调整；密切观察病人意识、精神状态及ECG的