外科感染2012.3.2.讲.

,外科感染,何萍青上海交通大学附属第六人民医院,外科感染一般是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，常分为特异性和非特异性感染。其病原菌构成复杂，治疗困难。,概述,外科感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起 化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。,一、分类(classification）：,（一）、病因分类（Etiological classification）,非特异性感染(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、 大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。特异性感染(specific infection)： 结核、破伤风、气性坏疽。,（二）、病程分类（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）： 病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）： 病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）： 病程三周 二月,（三）、其他分类： 1、原发性感染 2、继发性感染 3、混合性感染 4、二重感染 5、条件性感染 6、医院内感染,二、病因（Etiological factor）：,常见的化脓性感染致病菌有：,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+ 产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。 引起局限性组织坏死化脓，可有转移性 脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。,2、链球菌(Streptococcus)：G+ 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。 易引起蜂窝织炎、丹毒。 脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,3、大肠杆菌(colibacillus)：G- 是肠道、胆道、泌尿系 感染的最 常见细菌。 脓液特点：稠厚、有粪臭味。,4、绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：G- 常引起烧伤创面感染或继发性感染。 脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。,5、变形杆菌(Bacillus proteus)：G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。 脓液特点：有特殊的恶臭味。,三、感染的预防(Prevention of infection)：,（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口；,（二）提高机体抗感染能力,特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；,四、病理变化(Pathological change)：,（一）非特异性感染 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散 4、转为慢性炎症,（二）特异性感染 1、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染,五、诊断(diagnosis),（一）临床表现(Clinical situation) 局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。 病理基础：充血、渗出、坏死。 全身症状：轻者无全身症状。 发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、 白细胞、代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。 器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等,（二）辅助检查(Assist examination )： 1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、 肝功、肾功、蛋白、免疫、等 2、影象学检查： B超、 X线、CT、MR等 3、诊断性穿刺：,原则： 去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力,六、治疗（Therapy）：,（一）局部治疗,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、 红外线理疗）4、手术治疗,（二）全身疗法：,1、支持疗法： 休息 加强营养高热量、高维生素C.B. 降温 输血、输液、输蛋白 免疫疗法糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗,急性蜂窝织炎（acute cellulitis),。（一）病因： 致病菌主要是溶血性链球菌， 其次为金黄色葡萄球菌， 亦可以为厌氧性细菌。,是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝 组织的一种急性弥漫性化脓性感染。 特点是：病变不易局限，扩散迅速， 与正常组织无明显界限,（二）病理：,（三）临床表现：,局部 浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅速 扩散，病变部位与正常组织界 限不清，中央部分常坏死； 深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。,新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起的 急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、 积脓多时有波动感。,产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌 、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆 菌）引起。,高热、寒战、头痛、乏力、白细 胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝 织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有 时炎症可蔓延到纵隔。,全身：,（四）治疗：,、患部休息、早期热敷理疗。、广泛切开引流换药。、抗菌素治疗。、营养支持。,第四节：全身性外科感染,毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全 身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏 的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内。,第四节：全身性外科感染,菌血症：指少量细菌侵入血液循环内， 迅速被人体的防御系统所清 除，不引起或仅引起短暂而 轻微的全身反应。,是指由感染引起的全身炎症反应综合征()。 SIRS是指机体在各种严重感染、创伤、 烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感 染等因素刺激产生的一种失控的全身炎 症反应的统称。临床表现有体温、循环 、呼吸等明显改变。,脓毒血症：, 致病菌迅速繁殖，其毒力太强；机体 抵抗感染能力低下； 感染病灶处理不当，机体抵抗感染能 力低下，如年老体弱、婴幼儿、营养 不良、长期使用激素、抗癌药物等； 长期留置各种导管（如静脉导管）等,病因：,临床表现：,起病急、发展快、高烧40-41。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、 腹胀纳差）， 腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。,代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿， 酮体尿。白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、 腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发 心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多 有谵妄和昏迷。,2、G-细菌引起的脓毒血症（主要由大肠杆菌、 绿脓杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温 不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀 ，少尿无尿。多无转移性脓肿。,3、真菌性脓毒症,突然寒战高烧39.5-40。一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、 血压休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应” ，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、 中幼粒细胞。,诊断：,根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。血培养、脓液培养、药敏试验。,治疗：,局部感染灶的处理，尽早，彻底充分 引流。 抗菌素的应用，早期、大量、广谱、 联合用药。 提高全身抵抗力，输血、输液。 对症处理，降温、冬眠等。,芽孢厌氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria),破 伤 风(tetanus),病因： 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。, G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有 从伤口侵入 生存条件缺氧环境,破伤风杆菌的特点：,病理生理：,破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。 交感神经 大汗、心率血压不稳痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸） 运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。,临床表现：,1、潜伏期平均6-10日。 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、 烦躁不安。,3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑） ，以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、 背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。,特点 每次发作持续数秒至数分 声光、震动、触摸、均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。,4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、 肌肉断裂、骨折。5、病程一般34周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、 循环衰竭,诊断与鉴别诊断：应与以下疾病鉴别：,1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张， 但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射 状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查 异常。,2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌 抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见 或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水 咽不下，大量流涎。 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。,避免创伤；正确处理伤口： 彻底清创，3%双氧水冲洗。；。,预防,免疫疗法,1、自动免疫： 注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射； 第2次1 ml皮下注射（间隔4-6周）； 一年以后第3次1 ml皮下注射。 可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。,2、被动免疫：适应症：伤口污染明显；细而深的刺伤；严重的开放性损伤；伤口未能及时清创或处理欠当；因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。方法：TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,治疗：,1、消除毒素来源： 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾 液冲洗或湿敷伤口。 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用； 首次5万u iv以后1万u/日iv直到症状好转 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u深部肌 肉注射,3、控制和解除痉挛：,单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15