鼻饲操作流程及评分标准.doc

鼻饲技术操作流程（一）、工作目标 遵医嘱为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。（二）、用物准备 治疗车、生活垃圾桶、医疗垃圾桶、治疗本、治疗盘内放治疗碗（盛温开水38。C40。C）、无菌换药小份、50ml注射器、胃管、鼻贴、纱布、治疗巾、标识贴、手套、营养液、听诊器、弯盘、夹子、压舌板、手电筒、棉签、洗手液（三）、操作流程操作流程要点与说明插管2核对 携用物至患者床旁，核对姓名、床号3自我介绍 告知操作目的、配合方法l 认真查对、确认患者， l 以取得患者的配合4评估 病情、意识状态、合作程度，鼻腔是否通畅，有无消化道狭窄或食道静脉曲张，插胃管经历消化、吸收、排泄功能和进食需求。l 根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机4、摆体位 取坐位或半坐位；无法坐起者取右侧卧;昏迷患者取平卧位，头向后仰l 坐位有利于减轻患者咽反射，利于胃管插入l 根据解剖原理，右侧卧位利于胃管插入l 头向后仰可避免胃管误入气管5、保护床单位 将治疗巾围于患者颌下，弯盘放置便于取用处6、鼻腔准备 用棉签清洁通顺侧鼻腔l 鼻腔通畅，便于插管7、开包打开换药小份将鼻饲胃管、空针置于换药小份内l 遵循无菌原则8、戴手套l 遵循标准预防原则9、测量胃管 测量胃管插入长度10、润滑胃管 润滑胃管前端l 自发际至剑突的距离，一般成人插入45-55cml 可减少插入时的摩擦阻力11、插入胃管 自鼻孔轻轻插入10-15cm，嘱清醒患者做吞咽，继续插入至预定长度；插入昏迷患者：左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓慢插入胃管至预定长度l 插管时动作轻柔，以免造成损伤l 吞咽动作可帮助胃管迅速进入食管l 下颌靠近胸骨柄可增大咽喉的弧度，便于胃管顺利通过会厌部l 插入不畅时，检查口腔内有无胃管盘曲l 用注射器抽吸，抽出胃液l 注入10ml空气，用听诊器在胃部能听到气过水声l 将胃管末端放入盛水的碗中，无气体溢出12、确认 确认胃管是否在胃内13、固定 确定胃管在胃内后，用鼻贴固定于鼻尖l 防止胃管移动或滑出14、灌注营养液 连接注射器于胃管末端，抽胃液注入温开水（20ml）营养液温开水（20ml）l 每次灌入营养液前应抽吸胃液以确定胃管在胃内及胃管是否通畅，灌食时用手腕内侧试温15、处理胃管末端 盖上胃管前段的小帽，或用纱布包好胃管末端，反折、夹紧、固定，放入患者上衣口袋贴胃管标识，置入长度、日期l 防止食管反流l 防止胃管脱落l 便于识别是否在胃内，便于交接班及观察16、安置患者 嘱患者维持原卧位20-30min 协助患者清洁鼻腔、口腔，整理床单位l 有助于防止呕吐l 提高舒适感17、整理用物 洗净鼻饲用的注射器，放于治疗盘内备用l 鼻饲用物每次用后清洗，每天更换消毒18、记录 脱手套、洗手、记录l 记录鼻饲的时间，鼻饲物的种类、量、患者反应等拔管1、拔管前准备 戴手套，置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定胶布2、拔出胃管 用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者深呼吸，在患者呼气时拔管，到咽喉处快速拔出3、安置患者 清洁患者鼻腔、面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位 整理床单位4、整理用物5、记录 脱手套、洗手、记录（四）、结果标准1、 患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、 护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。3、 确保胃管于胃内，固定稳妥。(5） 、注意事项1、 遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则2、 插管过程中如发现剧烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。3、 鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检查胃管是否在胃内及有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时。应当通知医师减量或者暂停鼻饲。4、 缓慢灌注鼻饲液，温度38。C40。C。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。5、 鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。6、 对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。鼻饲技术考核评分标准病区 姓名 得分项 目技术操作要求评分等级得分ABCD操作前准备15备齐用物检查并备齐用物，放置有序2100核对评估用物齐全，查对、确认患者3210自我介绍自我介绍，告知操作目的，配合方法准确，自然3210评估评估内容齐全：病情，意识状态，合作程度、鼻腔通畅，消化道情况，插管经验。5432选择胃管合适2100操作过程操作过程插胃管33携操作用物至床旁操作用物齐全210.50摆体位体位合适、舒适2100保护床单位铺治疗巾、弯盘合适2100鼻腔准备鼻腔清洁、通畅2100开包打开换药小份，鼻饲胃管、空针无污染，放置合理2110.5戴手套戴手套方法正确3210测量胃管润滑、测量胃管方法正确5321插入胃管插管方法正确，深度适宜（清醒者、昏迷者）5321正确处理插管中出现的情况（恶心、咳嗽）4321确认判断胃管的位置方法正确4321固定胃管固定牢固、美观2100鼻饲28灌注营养液灌注步骤正确，速度适宜（先抽吸，再注水、营养液）4321灌入量、温度适宜3210操作中注意观察患者反应4320处理胃管末端正确处理管端，放置稳妥4321胃管标识齐全：置入长度，日期4320安置患者原卧位，清洁鼻腔、口腔2100整理床单位2100整理用物用物处理正确，洗净注射器，放置合理，垃圾分类正确3210记录脱手套正确，洗手、记录（鼻饲时间、鼻饲物的种类、量，患者反应）2100拔管5拔管前准备戴手套方法正确，弯盘放置合适，夹紧胃管末端，揭鼻贴方法正确3210拔出胃管拔出胃管方法正确，纱布包裹；指导患者方法正确，深呼吸，呼气时拔管，咽喉处快速拔出2100操作后11安置患者清洁鼻腔、面部，擦去胶布痕迹，漱口，舒适卧位4321整理床单位1000整理用物用物处理正确，放置合理，垃圾分类正确210.50记