痔的治疗新进展李军

主讲人简介,李军，男，中国共产党党员。高级讲师、外科主治医师，担任临床学科部主任，外科教研室主任。 从事普外科临床及教学工作14余年，多次参加各种省级外科专业学术培训和交流会议，在普外科疾病的诊治方面具有丰富的临床经验。曾到第四军医大学附属医院进修学习，在国家级、省级专业核心期刊上发表专业论文十余篇，多次参与医学大中专院校的外科教材的编写工作。连续多年被评为“模范教师”、“学生心目中最好的教师”。,痔的治疗新进展 痔上粘膜环切、肛垫上移固定术（PPH）,运城职业护理学院 外科教研室 李军,对于痔的最新认识,目前多认为痔是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年龄、性别及各种族，不能认为是一种病。只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称其为病。因此Keighley认为有痔症状者，应称为痔病，以示区别，痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者。,肛垫的概念,肛垫是直肠下端的唇状肉赘，是每人皆有的正常结构。肛垫有多个，其中主要的三个位于左侧正中及右前、右后，相当于膀胱截石位的3、7、11点位置。 “肛垫”的概念于1975年Thomoson在他的硕士论文中首次提出。肛垫由肛垫上皮、粘膜下血管、肛垫粘膜下结缔组织组成，协助括约肌维持肛管的正常闭合。 肛垫是肛管移行区(analtransitionalzoneATZ)覆盖上皮(ATZ上皮)，该区是高度特化的神经组织带，是直肠下端最敏感部位，指检时触摸肛垫，可产生便意，有时粪便即可随着手指的退出而排出肛门外，故有人称此为“Triggerzone”(扳机区)，意指肛垫如同手枪扳机，是一种非常灵敏的起动装置，稍以触动可立即引起反应。,一肛垫感觉神经末梢器的形态和功能特点：,肛垫粘膜为紫红色，向上直肠粘膜则变为粉红色，肛垫上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮的移行上皮。 目前可认定的末梢器有：署名末梢器：游离神经末梢器(司痛觉)、Meissneri小体(司触觉)、Pancinain小体(司张力觉)、Rmffini小体(司冷觉)、Krause终球(司热觉)、Genital小体(司摩擦觉)、GolgiMazzni小体(司压觉)。故肛垫ATZ上皮非常敏感。肛垫区存在如此多的末梢器肯定是有其功能意义，和直肠区相比，因其内缺乏相应的末梢器，直肠区内的痛、温、触、压觉没有肛垫区敏感。,二、肛垫的取样反射,正常人肛门有能力精确地分辨来自直肠的气体、液体和固体粪便，而肛垫粘膜上皮并无专司辨别觉的感受器；齿线以上0515cm的肛垫平面上末梢器的密度分布不同，触、压、冷、热、痛觉的分界线不同，因而推测是肛垫的辨别觉可能是直肠不同性质的内容物对肛垫的压力不同之故。犹如人体皮肤对物质性质感觉是靠对接触体温度差异而进行区分。 而Duthy认为肛垫能受到不同温度或压力的影响来分辩不同内容物的性质，并将这过程称为“取样反射”即：静息时，肛管关闭，肛垫被保护，不能与直肠内容物接触，无辨别功能，当直肠充胀时，肛管开放，直肠内容物可以进入肛管接触肛垫，使产生感觉功能。,上述所提及“取样反射”是一种控制机制，但不是唯一，因为在神经受损引起大便失禁的所有病例中，并非都存在反射障碍，在许多肛门失禁的病人中可见直肠膨胀感觉阈值增高。同时直肠肛门抑制反射正常”。肛垫与排便关系在直肠癌患者手术有体现：对于切除直肠远端及肛管行原位造瘘病人，患者存在大便失禁情况，大便控制功能有减退；而对于手术保留直肠下端病人，术后控便功能基本正常，这从另一方面证明肛垫的重要功能。,肛垫和痔疮的关系,现代学者普遍认为：“肛垫肥大并下移而成痔”，“痔是肛垫支持组织变性的结果”，“痔是肛垫移位的临床表现和后果。”总之，痔的病因学概念是以肛垫是人体解剖正常部分为基础的。尽管是个“学说”，但它比较科学地提示了痔的配制，为当代肛肠广泛接受。1975年以前，国外所有医学词典和教科书中尚写道：“痔是静脉曲张”。可是1975年以后陆续出版的医学书籍中逐渐发生了变化，有些学者也反映出了对新概念的认识过程。,肛垫失调形成痔疮,正常人在肛管和直肠末端的粘膜下有一种称之为“肛垫”特殊组织结构，这种组织在胎儿时即形成，其功能是协助肛门的正常闭合，起节制排便作用，犹如水龙头垫圈的作用一般。正常情况下，肛垫疏松地附着在直肠肛管肌壁上，排便时受腹压作用被推下，排便后借助其自身的收缩功能，缩回到肛管内。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之形成痔疮。这种观点近年来为更多的学者所认同。痔形成后，并不是所有人都会出现症状，有症状的痔称为痔病。平时人们常说的痔疮实际上指的就是痔病。,80年代以来国外出版的外科学教材书及肛肠病学专著，发现比较普遍地反映了痔的新概念，我国接受时间较晚，偶见于20世纪90年代末出版的少数医学书籍中，如黄家驷外科学（第6版，1999）,汤钊猷的外科学（1999）以及1996年出现的常见肛肠疾病，二书中对肛垫学说倍加推崇。2000年中华外科学会肛肠学组制定的痔的诊治标准中明确提出“痔是肛垫病理性肥大和移位”这一新概念。,为什么说“痔是人体正常解剖结构？”,勿庸置疑，肛垫是正常组织，痔是个病名，二者是不同的。但是，在“肛垫”一词未出现于文献之前，人们在肛门内看到的肛垫外形称为“痔”。“肛垫”一词出现以后，不少文献中称肛垫为痔垫或解剖学痔；也有将痔称为高压性肛垫，有的干脆称痔就是肛垫，不是病，只有合并出血、脱垂、不适等症状时，才能称为病，即痔病。近年来，国外一些专着及文献上更明确地提出“痔是肛管的正常解剖结构”，“痔是人体的正常部分”美国Hopkins医科大学教授Bayless在1990年中指出：“痔确信是位于直肠下段的组织垫，是直肠的正常结构”。美国著名学者Harken和Moore在解答什么是痔这一问题时指出：“痔是由血管、平滑肌和结缔组织纤维组成的柱状结构，其位于肛粘膜处。”以上论点已被广泛接受。,长期以来，由于人们对痔的概念认识模糊，临床上常根据体征和症状而诊断为痔；体征指肛垫增大，但是“大”不一定是病态。因为肛垫的大小与动静脉吻合管的开放及垫内血供量的多少有关；它可随着腹内压变化与括约肌舒缩而增大或缩小。所以Thomson在他的Solorectal Disease一书中强调指出：“肛垫大小每天或每小时都在变化，不可作为内痔分度的标准。”,痔的病因学说,肛垫下移学说静脉曲张学说 从解剖上看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，加之直肠上下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低、末端直肠粘膜下组织又疏松，均有利于静脉曲张。若加上静脉回流受阻因素，及扩张成痔病。遗传、地理及饮食因素痔患者常有家族史，可能与食物、排便习惯及环境有关。,内痔 外痔 混合痔,目前对痔的治疗有下列观点：,痔无症状无需治疗。只需注意饮食，软便通便， 保持会阴部清洁，预防并发症的发生 内痔的各种非手术疗法的目的都旨在促进周围组 织纤维化，将脱垂的粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫。 当痔的保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术。 依据以上观点，内痔的治疗宜重在减轻或消除症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的大小变化更有意义，并被视作治疗效果的标准。,“吻合器痔上粘膜环切术”的提出,依据“肛垫下移学说”，1998年意大理专家Longo首次提出使用PPH；2001年3月在广州召开的PPH研讨会上正式命名为吻合器痔上粘膜环切术，同年6月全国各大医院开始临床应用。,痔上粘膜环切、肛垫上移固定术 Procedure for Prolapse and Hemorrhoids （PPH）,手术所用的管状吻合器：,扩张器,扩张器芯,缝扎器,牵线器,吻合器,“吻合器痔上粘膜环切术”的步骤,导入扩张器缝扎固定,退出扩张器芯，导入缝扎器,调节深度 荷包缝合,在齿状线上约24cm处用20普里灵荷包缝合。注意缝合针距和深度；在正常粘膜上缝合尽量避开痔。若脱垂明显，可间隔1cm给予两道荷包缝合。,退出缝扎器,伸入吻合器钉砧头，收紧荷包缝线，并从侧孔牵出缝线,旋紧吻合器,术中，助手注意保持吻合器和肛管平直。“激发”后保持激发状态数分钟。之后，逆转0.51圈旋钮，松动退出吻合器。,吻合器体上的刻度有利于判断吻合器体伸入的深度是否合适。,1、检查切割下的组织是否为完整的环状，否则粘膜上移固定不完全。,2、检查是否有肌肉被切割，以了解荷包缝