2013年职业医师考试技能培训

2011级毕业实习岗前培训 病历书写规范及病史采集,重庆三峡医药高等专科学校 中医系 杨德全,一、病历书写规范,（一）病历书写的重要意义及基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、书写病历具有重要意义，它能反映一个单位的医疗、教学、科研、管理等方面的水平与质量，反映一个医生（护士）的文学修养、基础理论、专业知识和技术操作水平及熟练程度，是临床医师必备的基本功。4、是法律文书，是解决医疗纠纷，判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据，是保护患者、医生、科室、医院最原始、最基础、最真实、最有效的档案材料。5、有利于病案统计，国际学术交流，使中医药走出国门，面向全世界，造福全人类。,6病历书写要客观、真实、准确、及时、完整，要文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，将正确者标注其旁，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；一页中阅改超过三处，须重抄；归档病历不准再修改。7住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处须使用红色墨水笔。8、病历书写时限：门诊病历、急诊病历须及时完成；住院病历须24小时完成。9、2002年卫生部及国家中医药管理局将病案改为“病历”。,（二）住院病历书写要求,1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度），发病节气。 一年24个节气： 2月立春 雨水 8月立秋 处署 3月惊蛰 春分 9月白露 秋分 4月清明 谷雨 10月寒露 霜降 5月立夏 小满 11月立冬 小雪 6月忙种 夏至 12月大雪 冬至 7月小署 大署 1 月小寒 大寒,2、 主诉 主诉是迫使患者就诊的主要症状、体征及持续时间。正确的主诉能提示诊断、辨证。主诉语言要简洁明了，一般不超过20字。3 、现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。即是将病历摘要全部写下来（实验室、辅助检查结果、舌脉除外）。,4 、既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。 （3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。,5 、个人史 （1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。 （2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 （3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 （5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。,6 、婚姻、月经及生育史 （1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。 （2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄） 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。 （3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。,7 、家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 （2）对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和疾病情况。8、体格检查 生命体征 体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。,9、实验室检查：把实验室、辅助检查结果写下来。10、辨病辨证依据：汇集四诊资料，写出疾病诊断依据，辨证依据，主要病机。中医执业医师还须写鉴别诊断。11、西医诊断依据：包括病史，症状、体征，实验室检查结果。中西医结合执业医师还须写西医鉴别诊断。,12、入院诊断：例如： 中医诊断： 感 冒 风热证 西医诊断： 1 、流行性感冒 2 、急性上呼吸道感染 治法方药：辛凉解表 银翘散加减 银花15g 连翘15g 竹叶10g 荆芥15g 大力子15g 薄荷10g（后下）桔梗10g 芦根15g 贯众15g 甘草6g 用法：水煎饭前温服，一日三次，每次150200ml. 西医处理方法：（中西医结合执业医师、助理医师要求） 1 、抗病毒 2 、抗感染，用抗生素 3 、休息治疗 医生签名：,（三）、住院病历示例,姓名： 出生地：市 性别：男 常住地址：市街号 年龄：74岁 单位： 民族：汉 入院时间：2001年3月1日11时 婚况：已婚 病史采集时间：2001年3月1日11时15分 职业：退休 病史陈述者：患者本人 发病节气：惊蛰前3天 可靠程度：可靠 主诉：反复咳嗽，咳痰、气喘15年，心悸5年，加重1周。,现病史：患者于入院前15年，因受凉感冒后而致咳嗽，咯痰，痰呈白色泡沫状，同时伴畏寒、肢冷、气喘等，不伴心悸、气短、乏力、恶心呕吐，纳差，潮热盗汗等症，在外经门诊治疗后（治疗经过及用药不详），病情有所缓解。每遇气候变化及季节交替时病情加重，以后每年反复发作。入院前5年，患者感上述症状有所加重，同时伴心悸，气短，活动后明显加重，不伴双下肢水肿，纳呆，尿少等症，继续在外治疗，症状有所缓解。1周前，患者再次因天气变化受凉后而感咳嗽，咯脓稠痰，气喘，心悸等症状明显加重，同时伴呼吸困难，活动后症状加剧，不能平卧，不伴恶心呕吐，水肿等症，在外门诊经用“青霉素”等抗感染治疗后，症状未见好转，而来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病”收入院。现患者咳嗽、咯脓痰、心悸、气短，头昏，神疲乏力，纳呆，怕风易汗，大便正常，小便量少。,既往史：既往身体健康。无伤寒、疟疾、肝炎、结核等病史；无外伤手术史。五官、呼吸、循环、泌尿、生殖、血液、内分泌代谢、骨关节及神经精神等系统回顾，均无重要病史。个人史：生于市，初中毕业后参加工作，未到过外地长期居住，嗜好烟酒，每天饮酒250ml，每天抽烟1.5包。过敏史：无药物、食物过敏史。婚育史：27岁结婚，配偶身体健康，育四个子女，均身体健康。家族史：家庭中无类似患者。,体 格 检 查T 36.8 P 80次/分 R 22次/分 BP 16/9.5kPa整体状况：望神：神志清晰，精神欠佳，表情安静，查体合作。望色：面色白光白。望形：发育正常，营养中等，体型篇偏瘦。望态：端坐呼吸，扶入病房。声音：语言清晰。气味：无异常。舌象：舌质淡，苔薄腻。脉象：脉滑。,皮肤粘膜及淋巴粒细胞结： 皮肤粘膜：皮肤苍白，温、湿度适中，口唇微绀，无水肿、黄染、斑疹、蜘蛛痣、肝掌及匙状甲。 淋巴粒细胞结：全身浅表淋巴粒细胞结未扪及。 头面部： 头颅：大小正常，毛发润泽，无包块。 眼：眼球运动自如，结膜无充血，水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，光反射灵敏。 耳：右侧耳朵听力稍差。 鼻：无异常。 口腔：无牙龈出血，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部： 形态：对称，无抵抗感。 气管：居中。 甲状腺：无肿大。 颈脉：颈静脉稍充盈，肝颈静脉反流征阳性。 胸廓：桶状胸，肋间隙增宽。,肺：右侧呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，无摩擦感及皮下捻发感，双肺叩诊呈过清音，肺下界平肩胛线第十肋隙。两肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动在左第五肋隙锁骨中线内1.5cm，范围约1.51.5cm，无震颤及心包摩擦感。 心率80次/分，律齐，心音遥远，肺动脉瓣区第二音亢进，各瓣膜区未闻及病理性杂音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音及水冲脉。腹部：平坦，对长，无浅静脉曲张及异常蠕动波，柔软，肝肋胁下1.5cm，质软，有轻压痛，脾未触及，剑突下2cm有轻压痛，无反跳痛及包块，肝上界第五肋隙，无移动性浊音，肝区轻度叩击痛，肠鸣音正常。二阴及排泄物：无明显异常。脊柱四肢：活动自如，无畸形，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。经络与腧穴：未见明显异常。,专科检查：未进行。 实验室检查：血常规：白细胞12.2109/L，嗜中性粒细胞0.89，血红蛋白107g/L，淋巴粒细胞0.11；胸透：1.慢性支气管炎，肺气肿伴感染；2.肺源性心脏病；3.右侧少量胸腔积液。B超：右侧胸腔积液。 辨病辨证依据：根据反复咳嗽，咳痰、气喘15年，心悸5年，应辨病为肺胀。根据咳嗽、气喘、咯脓痰、心悸、气短，头昏，神疲乏力，纳呆，怕风易汗，大便正常，小便量少等应辨证为肺脾气虚，痰浊内蕴。由于外感咳嗽，迁延失治，日久转成内伤，导致肺虚脾弱，痰浊内生，上干于肺所致。西医诊断依据：（1）反复咳嗽，咯痰15年，心悸5年； （2）桶状胸，双肺叩诊呈过清音，右侧呼吸动度减弱，语颤减弱，双肺呼吸音稍粗糙，可闻及少许湿啰音；（3）血常规：白细胞12.2109/L，嗜中性粒细胞0.89，血红蛋白107g/L，淋巴细胞0.11；胸透：1.慢性支气管炎，肺气肿伴感染；2.肺源性心脏病；3.右侧少量胸腔积液。B超：右侧胸腔积液。,入院诊断： 中医诊断：肺胀 痰浊壅肺兼肺脾气虚 西医诊断：1.慢性支气管炎 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病 4.右侧胸腔积液 治法：化痰降气，健脾益肺。 选方用药：苏子降气汤、三子养亲汤合六君子汤加减： 苏子10g 陈皮10g 法夏10g 厚朴10g 沉香（后下）6g 白芥子15g 莱菔子15g 茯苓15g 白术15g 党参15g 生黄芪15g 甘草6g 3剂 用法：水煎20min，饭前温服，3次/日。 实习医师：（签名） 住院医师：（签名）,2008年中医执业助理医师（学历、师承、考题）病例摘要：魏某，男，50岁，已婚，干部。2007年2月10日初诊。慢性乙型肝炎病史6年，平时常感右上腹部饱胀疼痛。半年来自觉右上胁下有包块，固定不移，伴有刺痛，消瘦纳差，遂来就诊。查体：T：36.5，P：80次/次，R：20次/分，BP:120/80mmHg。面色黧黑，肝肋下1cm可及，质偏硬，轻度压痛。舌紫，脉细涩。辅助检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶140U/L，天门冬氨酸氨基转移酶120U/L。腹部B超示：肝脾大，肝内光点增粗、增密。答题要求：根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。考试时间：60分钟,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以腹内肿块，固定不移为主症，诊断为积聚。右胁下包块，固定不移，有刺痛，面色黧黑，舌紫，脉细涩，辨证为瘀血内结证。胁痛病久，气血蕴结，瘀结不消，正气渐损，脾运不健，而引发本病。西医诊断依据：有慢性乙型肝炎病史，上腹部饱胀疼痛，并自觉有包块半年，伴消瘦。肝肋下1cm可及，质偏硬，轻度压痛。肝功能：丙氨酸氨基转移酶140U/L,天门冬氨酸氨基转移酶120U/L.腹部B超示：肝脾大，肝内光点增粗、增密。,诊断：中医疾病诊断：积聚 积证 中医证候诊断： 瘀血内结证西医 诊断：肝硬化（慢性乙型肝炎）中医治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。方 剂：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。药物组成、剂量及煎服法：桃仁15g 红花6g 当归10g 川芎10g 赤芍15g 丹皮6g 延胡索10g 制香附10g党参15g 炒白术20g 茯苓10g 陈皮6g 五灵脂10g (包煎） 甘草5g三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,2009年中医执业医师（学历、师承、考题）病历摘要：张某，男，42岁，已婚，职员。2008年9月10初诊。患者长年嗜好饮酒。1月前开始出现阴茎痿而不举，阴部不适。现症：阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。答题要求：1、根据上述病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2、中医病证鉴别：请与早泄相鉴别。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以阴茎痿而不举为主症，诊断为阳痿。阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数，辨证为湿热下注证。饮酒过度，湿热内生，湿热下注肝经，宗筋经络失畅，而引发本病。中医病证鉴别：阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。二者在临床上有明显差别。可以鉴别。,诊 断：中医疾病诊断：阳痿 湿热下注证中医治法：清热利湿。方 剂：龙胆泻肝汤加减。 药物组成、剂量及煎服法： 龙胆草6g 泽泻12 g 丹皮6 g 车前子15 g（包煎） 当归12 g 柴胡9 g 生地黄12 g 山栀6 g 甘草9 g 地肤子10 g 苦参10 g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,2009年中医执业助理医师（学历、师承、考题）病历摘要：蒋某，女，51岁，已婚，公务员。2008年11月6日初诊。患者3年来反复皮肤、目睛发黄，2月前症状再次出现，且经久不退。现症：身目俱黄，黄色晦暗，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓。答题要求：根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。考试时间：60分钟。参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以皮肤、目睛黄染为主症，诊断为黄疸。身目俱黄，黄色晦暗，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔腻，脉濡缓，辨证为阴黄-寒湿阻遏证。久病迁延，中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄，而引发本病。,诊 断： 中医疾病诊断：黄疸 阴黄-寒湿阻遏证中医治法：温中化湿，健脾和胃。方 剂：茵陈术附汤加减。药物组成、剂量及煎服法： 茵陈30g 白术12g 干姜6g 制附子6g（先煎）泽泻10g 炙甘草6g 香附6g 肉桂3g（后下）三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,2010年中医执业助理医师（学历、师承、考题）病例摘要胡某，女，32岁，已婚，工人。2007年8月6日就诊。患者5天前因饮食不洁，而出现腹痛阵作，里急后重，痢下赤白粘冻，经服用氟哌酸等药物治疗，效果不明显。现症：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，里急后重，脘胀腹满，头身困重。查体：T 36.7，P 79次/分 ，R 18次/分，BP 110/76mmHg。腹软，左下腹有压痛，无反跳痛，未扪及包块。舌质淡红，舌苔白腻，脉濡缓。辅助检查：血常规：白细胞 11*109 /L，中性粒细胞 80%。大便常规：黏液脓血便，有大量脓细胞，红细胞和巨噬细胞。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证 论治。 2、中医病证鉴别：请与泄泻相鉴别。考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以腹痛阵作，里急后重，痢下赤白黏冻为主症，诊断为痢疾。腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌质淡红，舌苔白腻，脉濡缓，辨证为寒湿痢。饮食不洁，寒湿客肠，气血凝滞，传导失司，而引发本病。中医病症鉴别： 两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因也有相同之处，大便次数增多。痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显，泻后痛不减，有传染；而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水样，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重，泻后痛胀即减，无传染。西医诊断依据：1、有饮食不洁史。2、腹痛，脓血便3天，伴里急后重感。3、腹软，左下腹有压痛。4、血常规：白细胞 11*109 /L，中性粒细胞 80%。5、大便常规：黏液脓血便，有大量脓细胞，红细胞和巨噬细胞,诊断：中医疾病诊断：痢疾 中医证候诊断：寒湿痢 西医诊断：细菌性痢疾 中医治法：温中燥湿，调气和血。 方剂：不换金正气散加减。 药物组成、剂量和煎服法： 藿香12g 苍术9g 半夏10g 陈皮10g 白芍10g 木香10g 炮姜6g 厚朴9g 白术10g 甘草9g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,病例摘要 田某，女，27岁，未婚，公司职员，2007年5月14日初诊。 患者7天前出差返家途中即感发热，周身乏力，食欲不振，恶心，腹胀，继而右胁肋部胀痛，身目俱黄，时有呕吐。现症：身目俱黄，黄色鲜明，小便黄，似浓茶样，发热口渴，口干口苦，恶心呕吐，纳呆，厌油腻饮食，大便秘结，2日一行。 查体： T 38.2，P 90次/分 ，R 22次/分，BP 110/75mmHg。表情痛苦，面目及周身皮肤黄染，肝肋下2cm可及，肝区叩击痛（+）。舌质红，苔黄腻，脉弦数。 辅助检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶120U/l，天门冬氨酸氨基转移酶80U/l,抗HAVlg M(+).答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面 辨证论治。 2、中医病证鉴别：请与萎黄相鉴别。考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以皮肤黄、目黄、小便黄为主症，诊断为黄疸。身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，口干口渴，恶心呕吐，小便黄，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦数，辨证为热重于湿证。感受湿热之邪，湿热熏蒸，困阻脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢，而引发本病。中医病症鉴别： 黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关，其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢，其主症为皮肤黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关，其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养，其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。西医诊断依据： 1、发热，黄疸7天。乏力，恶心呕吐，纳差，厌油腻饮食 2、 T 38.2， 肝肋下2cm可及，肝区叩击痛（+）。 3、肝功能：丙氨酸氨基转移酶120U/l，天门冬氨酸氨基转移酶80U/l,抗HAVlg M(+).,诊断： 中医疾病诊断：黄疸 阳黄 中医证候诊断： 热重于湿证 西医诊断： 急性黄疸型肝炎 中医治法：清热通腑，利湿退黄。 方剂：茵陈蒿汤加减。 药物组成、剂量和煎服法： 茵陈25g 栀子9g 生大黄6g（后下） 茯苓10g 土茯苓15g 虎杖10g 柴胡9g 黄芩10g 陈皮6g 竹茹6g 姜半夏6g三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,2012年中医执业（助理）医师实践技能考试病历书写,病例摘要： 程某，男，38岁，已婚，职员，2008年10月12日初诊。患者3年前无明显诱因出现腹泻，夹有脓血，日行3-4次，长年服药治疗，但仍时发时止，迁延不愈，常因饮食不当，受凉，劳累而发。发时大便次数增多，夹有赤白粘冻，伴有腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡，苔腻，脉濡软。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨 证论治。 2、中医病证鉴别：请与泄泻相鉴别。考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以下痢脓血为主症，诊断为痢疾。下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白粘冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡，苔腻，脉濡软，辨证为休息痢。病久正伤，邪恋肠腑，传导不利，而引发本病。中医病证鉴别： 两者均为大便次数增多，粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。,诊断： 中医疾病诊断：痢疾 中医证候诊断：休息痢 中医治法：温中清肠，调气化滞。方剂：连理汤加减。药物组成、剂量及煎服法： 党参12g 白术12g 干姜6g 茯苓12g 黄连3g 炙甘草6g 木香3g 肉豆蔻9g 三剂，水煎服，日一剂，早晚分服。,病例摘要： 李某，男，55岁，已婚，干部。2007年10月21日初诊。患者高血压病史3年，长期服用降压药，近1年来工作紧张，睡眠较少，反复出现心中悸动，不能自主，近日因工作焦虑，心慌加重，有时持续半小时方能缓解。伴失眠多梦，手足心热，口干，腰酸耳鸣。 查体：T 37.0C，P 160次/分，R 20次/分，BP148/94mmHg。神清，心界不大，心率160次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，两肺呼吸音清，腹部检查未见异常体征，下肢无凹陷性水肿，舌红少津，苔少，脉细数。 辅助检查：心电图提示：心率160次/分，节律规则，QRS波群正常，ST略下移，T 波浅到，胸部X线片提示：两肺野未见异常。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2、中医病证鉴别：请与奔豚相鉴别。考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以反复心中悸动，不能自主为主症，诊断为心悸。手足心热，口干，失眠多梦，腰酸耳鸣，舌红少津，苔少，脉细数，辨证为阴虚火旺证。年已五旬，肝肾阴虚，复因焦虑耗伤阴血，水不济火，心火内动，扰动心神，而引发本病。中医病证鉴别： 奔豚发作，亦觉心胸躁动不安，上下冲逆，发自少腹。心悸为心中剧烈跳动，发自于心。西医诊断依据：1、高血压病史3年，反复心悸1年。2、 BP148/94mmHg。3、心电图提示：心率160次/分，节律规则，QRS波群正常，ST略下移，T 波浅倒。,诊断： 中医疾病诊断：心悸 中医证候诊断：阴虚火旺证 西医诊断：心律失常 阵发性室上性心动过速 高血压病中医治法：滋阴清火，养心安神方剂：天王补心丹和朱砂安神丸加减药物组成、剂量及煎服法： 生地15g 玄参12g 麦冬12g 天冬12g茯苓15g 丹参15g 炙甘草10g 黄连9g五味子10g 柏子仁12g 炙远志10g 酸枣仁12g桔梗5g 三剂，水煎服，日一剂，早晚分服。,2012年中西医结合执业（助理）实践技能考试病历书写,病例摘要： 杨某，男，30岁，已婚，工人。2007年11月3日初诊。 患者昨天因气候转暖出现发热，恶风，鼻塞，咳嗽，自服感冒药、止咳化痰药物，症状不减，今日咳嗽、咯痰加重来诊。现症：咳嗽频剧，气粗，痰黄稠，咯吐不爽，口微渴，无汗，发热重，恶寒轻，头痛，鼻塞。 查体： T 39.0C，P 100次/分，R 20次/分，BP120/75mmHg。面红，右下肺可闻及湿罗音。舌边尖红，苔薄白，脉浮数。 辅助检查：血常规：白细胞 12*109/L，中性粒细胞80%。胸部X线片：右下肺片状渗出影。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2、中医病证鉴别：请与肺结核相鉴别。考试时间：60分钟。,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 咳嗽，痰黄稠，咯吐不爽，口微渴，发热重，恶寒轻，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白，脉浮数，诊断为咳嗽，辨证为邪犯肺卫证。气候转暖，风热犯肺，肺失肃降，而引发本病。西医诊断依据：1、发热，咳嗽，痰黄。2、 T 39.0C,右下肺可闻及湿罗音。3、血常规：白细胞 12*109/L，中性粒细胞80%。4、胸部X线片：右下肺片状渗出影。西医鉴别诊断： 肺结核有潮热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核杆菌。胸部X线片可见病灶多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，久不消散。一般抗炎治疗无效。而肺炎经抗感染药物治疗后，体温多能很快恢复正常，肺内炎症吸收较快。,诊断：中医疾病诊断：咳嗽 中医证候诊断：邪犯肺卫证西医诊断： 肺炎中医治法：疏风清热，宣肺止咳方剂：桑菊饮加减药物组成、剂量及煎服法：桑叶15g 菊花10g 连翘15g 杏仁10g浙贝母10 g 瓜蒌15g 桔梗6g 黄芩15g鱼腥草20 g 陈皮6 g 天花粉15 g 甘草6g 三剂，水煎服，日一剂，早晚分服。西医治疗原则与方法（药物、手术等）：1、一般治疗：注意休息，保持室内空气流通。2、病因治疗：尽早静脉应用抗生素，疗程通常为5-7天，或热退后3天由静脉用药改为口服，维持数日。3、对症处理：止咳化痰，必嗽平16mg，口服，每日3次，退热，阿司匹林临时口服。,病例摘要： 张某，男，34岁，干部，未婚。2007年11月26日就诊。患者上腹疼痛反复发作3年，空腹明显，进食后缓解，近2日胃脘灼热疼痛伴泛酸，嗳气，口苦口干，胸胁胀满，烦躁易怒，大便秘结，今日来诊。 查体： T 36.8C，P 78次/分，R 18次/分，BP110/80mmHg。腹软，剑突下偏右侧压痛，无反跳痛及肌紧张，舌红苔黄，脉弦数。 辅助检查：上消化道钡餐检查：十二指肠球部龛影，位于十二指肠轮廓之外，幽门螺杆菌（+）。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨 证论治。 2、中医病证鉴别：请与慢性胃炎相鉴别。考试时间：60分钟。,参考答案:中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 胃脘灼热疼痛，泛酸，嗳气，口苦口干，胸胁胀满，烦躁易怒，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数，诊断为胃痛，辨证为肝胃郁热证。肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，肝胃郁热，而引发本病。西医诊断依据：1、上腹痛反复发作3年，空腹明显，进食后缓解。2、剑突下偏右侧压痛。3、上消化道钡餐检查：十二指肠球部龛影，位于十二指肠轮廓之外，幽门螺杆菌（+）。西医鉴别诊断： 慢性胃炎有上腹部不适或疼痛、腹胀、恶心、消化不良等症状，甚至有消瘦、贫血等表现，胃镜可见胃粘膜充血水肿或有出血点、糜烂或胃粘膜变薄，粘膜下静脉清晰可见等有助于鉴别。,诊断：中医疾病诊断：胃痛 中医证候诊断：肝胃郁热证西医诊断：十二指肠球部溃疡中医治法：清胃泻热，疏肝理气方剂：化肝煎合左金丸加减药物组成、剂量及煎服法：丹皮12g 栀子10 g 白芍10g 青皮9g陈皮9g 土贝母10 g 黄连3g 吴茱萸1.5g 三剂，水煎服，日一剂，早晚分服。西医治疗原则与方法（药物、手术等）：1、休息，少食多餐，忌食生冷、煎炸、辛辣刺激食品。2、根除幽门螺杆菌:可采用三联疗法（阿莫西林、奥美拉唑、甲硝唑）3、抗酸药物：质子泵抑制剂，奥美拉唑20mg，每日1次口服；H2受体拮抗剂，法莫替丁20mg口服，每日2次。4、胃粘膜保护剂：硫糖铝。,二、病史采集试题一：患儿，男，6岁，发热伴干咳6天。答题要求：围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容答案与评分要点： 1、现病史询问内容（5分） （1）起病的病因、诱因及发病缓急。 （2）发热是否伴有恶寒，若伴恶寒，孰轻孰重。 （3）发热程度、体温情况、是否持续发热，有无寒战。 （4）有无头痛、鼻塞、流涕，涕之清浊如何。 （5）有无咽痛、汗出、口渴。 （6）咳嗽的性质，咳嗽出现的时间和节律，咳声清浊。 (7)有无咽痒、咳痰不爽、喘息、发绀及吐泻。 （8）精神、饮食、睡眠及二便情况如何。 （9）是否还有其它不适。 （10）诊治经过如何。 2、相关病史询问内容（2分） （1）有无药物食物过敏史。 (2)既往有无类似病史，过敏性鼻炎史。 3、根据临床症状不同等情况，针对性地询问其它相关内容（1分）,试题二：试述起针后局部出现血肿，应采取的措施。（8分）答案与评分要点：1、若微量的皮下出血而局部小块青紫时，一般不必处理，可以自行消退。（3分）2、若局部肿胀疼痛较剧，青紫面积大而且影响到活动功能时，可先作冷敷止血后，再做热敷或在局部轻轻揉按，以促使局部瘀血消散吸收。（5分）,试题三：试述心悸水饮凌心证的症状、治法与代表方剂。（8分）答案与评分要点：1、症状：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑。2、治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。（2分）3、代表方剂：苓桂术甘汤加减。（2分）,试题四：试述胃痛寒邪客胃证的症状、治法与代表方剂。（6分）答案与评分要点：1、症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。（2分）2、治法：温胃散寒，行气止痛。（2分）3、代表方剂：香苏散和良附丸加减。（2分）,试题一：患儿，男，11岁。发热2天，左腮肿痛1天。（8分）答题要求：围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容答案与评分要点： 1、现病史询问内容（5分） （1）起病的病因、诱因及发病缓急。 （2）发热多长时间出现腮部肿痛，体温高度及持续情况。 （3）对侧腮部是否疼痛感，是否有腮部触之痛甚，咀嚼疼痛感。 （4）有无头痛呕吐、腹痛，睾丸肿痛。 （5）有无头痛鼻塞流涕，汗出口渴，咳嗽。 （6）饮食、二便、精神状态有无变化。 (7)是否还有其它不适。 （8）诊治经过如何。 2、相关病史询问内容（2分） （1）既往曾否有过腮部肿痛病史。 (2)有无药物食物过敏史。 （3）是否有类似疾病接触史。 （4）是否按时预防接种。 3、根据临床症状不同等情况，针对性地询问其它相关内容（1分）,试题 二：试述行针时，医者过度单向捻转而出现滞针，应采取的措施。（8分）答案与评分要点： 1、可向相反方向将针捻回。（4分） 2、并用刮柄法、弹柄法，使缠绕的肌纤维回释，以消除滞针。（4分）,试题三：试述喘证风寒壅肺证的症状、治法与代表方剂。（8分）答案与评分要点： 1、症状：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。（4分） 2、治法：宣肺散寒平喘。（2分） 3、代表方剂：麻黄汤合华盖散加减。（2分）,试题四：试述胁痛瘀血阻络证的症状、治法与代表方剂。（6分）答案与评分要点： 1、证状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。（2分） 2、治法：祛瘀通络。（2分） 3、代表方剂：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。（2分）,试题一：患者，女，28岁，产后12天，恶寒发热2天。(8分）答题要求：围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容答案与评分要点： 1、现病史询问内容（5分） （1）起病的病因、诱因及发病缓急。 （2）发热与恶寒孰轻孰重。 （3）体温是否升高，何时发热加重，最高发热达多少度。 （4）有无头痛、鼻塞、流涕，涕之清浊如何，有无咽痛、汗出、口渴。 （5）有无咳嗽、咯痰，痰的量、色、质。 （6）恶露的量、色、质、气味有无变化。 (7)有无乳房胀痛，乳汁量多少，有无小腹疼痛。 （8）饮食、二便情况如何。 （9）是否还有其它不适。 （10）诊治经过如何。 2、相关病史询问内容（2分） （1）有无难产、产后出血、胎膜早破的病史及手术产史。 (2)有无妊娠晚期不节房室、不洁分娩或产褥期性交等。 （3）月经史、带下史及婚育史。 （4）有无药物、食物过敏史。 3、根据临床症状不同等情况，针对性地询问其它相关内容（1分）,试题二：试述针刺治疗时发生晕针，应采取的措施。（8分）答案与评分要点：1、立即停止针刺，将针全部拔出。（2分）2、使患者平卧，注意保暖，仰卧片刻，酌情给温开水或糖水。（2分）3、刺人中、素髎 、内关、足三里、灸百会、关元、气海等穴位。（2分）4、若仍不省人事，呼吸细微，脉细弱者，可考虑配合其他治疗或采用急救措施。（2分）,试题三：试述哮病虚喘证的症状、治法与代表方剂。（8分）答案与评分要点：1、症状：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。（4分）2、治法：补肺纳肾，降气化痰。（2分）3、代表方剂：平喘固本汤加减。（2分）,试题四：试述风热头痛的症状、治法与代表方剂。（6分）答案与评分要点：1、症状：头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便不畅，或便秘，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。（2分）2、治法：疏风清热和络。（2分）3、代表方剂：芎芷石膏汤加减。（2分）,2008、2009年中西结合执业医师（助理）病历摘要： 陈某，男，35岁，已婚，公务员。2008年7月9日初诊。 患者2天前因出差，旅途劳累，饮食不节，时觉中上腹胀痛不适，未予重视。昨晚饮酒后上腹胀痛加重，持续不止，今晨腹痛移至右下腹，急来就诊。现症：右下腹痛，痛势剧烈，按之尤甚，腹胀，壮热，恶心纳差，大便秘结，小便短赤。查体：T：39.2，P：110次/分，R:18次/分，BP：120/80mmHg。神清，心率110次/分，律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，未及包块，肝脾肋下未及，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛，腹肌紧张。舌红苔黄腻，脉弦数。辅助检查：血常规：白细胞总数13.5109/L,中性粒细胞78%。,答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2、鉴别诊断：请与十二指肠球部溃疡穿孔相鉴别。考试时间：60分钟参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以转移性右下腹痛为主症，诊断肠痈。右下腹痛，痛势剧烈，按之尤甚，腹胀，壮热，恶心纳差，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数，辨证为湿热证。暴饮暴食，损伤脾胃，导致肠道功能失调，湿热内生，积滞肠道，而引发本病。西医诊断依据:转移性右下腹痛2天；T：39.2，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛和腹肌紧张；血常规：白细胞总数13.5109/L，中性粒细胞78%。,西医鉴别诊断：十二指肠球部溃疡穿孔腹痛，多有十二指肠球部溃疡史，溃疡穿孔时，突然上腹部剧烈疼痛并迅速波及全腹。腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失，肠鸣音消失，可出现休克，X线检查可发现膈下游离气体。必要时可行诊断性腹腔穿刺加以鉴别。诊 断： 中医疾病诊断：肠痈 中医证候诊断： 湿热证 西医诊断：急性阑尾炎中医治法：通腑泻热，利湿解毒。,方 剂：大黄牡丹汤合红藤煎加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。药物组成、剂量及煎服法：生大黄9g （后下） 牡丹皮9g 桃仁12g 冬瓜仁15g红藤15g 金银花15g 连翘12g 元胡12g蒲公英20g 败酱草15g 生甘草4g 白花蛇舌草20g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。西医治疗原则与方法（药物、手术等）： 1、手术：一般主张尽早手术治疗。其主要方法为阑尾切除术；2、引流：如腹腔渗液严重或已有脓液，应同时腹腔引流；3、抗生素应用。,2010年中西结合执业医师（助理）病例摘要：齐某，男，69岁，已婚，退休工人。2008年11月6日就诊。患者头痛史20年，平素急躁易怒，未系统用药。曾测血压达150/100mmHg.现症：头痛头晕，口苦口干，面红目赤，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤。查体：T：37.0，P：88次/分，R:18次/分，BP：160/110mmHg。神清，心界不大，心率88次/分，律齐，两肺呼吸音清， 腹软， 肝脾肋下未及，双下肢无水肿。舌红，苔薄黄，脉弦细有力。辅助检查：胸部X线片提示：心影饱满，两肺野正常。心电图示：左心室高电压伴心肌劳损。尿常规：正常。答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2、鉴别诊断：请与嗜铬细胞瘤相鉴别。考试时间：60分钟,参考答案：中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以头痛为主症，诊断为头痛。头痛头晕，口苦口干，面红目赤，烦躁易怒，大便秘结，小便黄赤，舌红，苔薄黄，脉弦细有力，辨证为肝阳上亢证。素体阳盛，情志失调，肝阳偏亢，日久化火生风，上扰清窍，而引发本病。西医诊断依据：1、头痛