血管性抑郁诊治

血管性抑郁的诊治,血管性抑郁的诊治,北京市疾病预防控制中心网站数据. /news_31419.html,卒中相关的精神症状,Dilley M. Advances in Psychiatric Treatment (2006), vol. 12. 23-34.,英国卒中指南-皇家医师学会,2004年第2版 VS 2008年第3版有何不同？,National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition,National Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition,对卒中后抑郁：更加重视,其他国际卒中指南的推荐,脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估二、卒中后的血压管理三、抗血小板凝集四、抗凝治疗五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预,唯独缺少关于抑郁的防治,中国脑血管病防治指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南 2010,血管性抑郁,1905年：Gaupp 报45例“动脉硬化性抑郁”1962年：Post 提出“脑血管病介导的抑郁”1980s： MRI见T2高信号与老年抑郁有关， 特别见于难治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出 “血管性抑郁”的概念目前： 多项临床试验开展,George S. Alexopoulos, MD纽约康奈尔大学 精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人,血管性抑郁,Alexopoulos等把血管性抑郁 定义为： “有血管性危险因子存在时， 并伴有神经心理学缺陷 和影像学上局灶性脑病理改变 发生的抑郁”,黎佳思、丁素菊.中国神经疾病杂志2007第33卷第5期,血管性抑郁,Alexopoulos等提出将血管性抑郁分为3类1. 卒中后抑郁，即卒中导致的抑郁；2. MRI定义的血管性抑郁，即临床无卒中表现， 但MRI显示脑部白质高信号或 无症状梗死的抑郁症 3. 无卒中病史，MRI也没有脑实质信号异常， 但具有血管危险因素的抑郁症,血管性抑郁,卒中后抑郁 （post-stroke depression, PSD） 是与脑卒中事件相关的、临床表现为抑郁心境的情感障碍性疾病,Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181188,卒中后抑郁,1921年由提出这一概念，近几年备受人们重视 , 是脑血管疾病常见的并发症之一,该病主要在脑血管损害的基上影响 大脑神经调节, 造成器质性 抑郁 障碍,脑卒中后抑郁 (PSD) (-) 指某次卒中后急性期或恢复期、后遗症期伴发的抑郁状态, PSD可影响卒中病人神经功能的恢复,增加脑血管病的病死率,增加脑血管病治疗费用, 所以高度引起临床医师的重视，早发现、 早诊断、早治疗,血管性抑郁,各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率均较高发病率：卒中后1个月的累积发病率为21.6%,卒中后1年的累积发病率为38.7%(荷兰) 患病率：卒中后3个月时, PSD患病率为54%，其中重度抑郁的患病率为23%; 12个月时PSD患病率为55%，其中重度抑郁的患病率为14%（芬兰）,张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65,血管性抑郁,我国的一项前瞻性研究发现： PSD患病率在卒中后 1月为39%、 36个月为53%、 1年为24%,张长青等.中华神经科杂志2006年1月第39卷第1期:63-65,抑郁状态下脑组织结构与功能的改变,1. Sheline et al., 1999 2. Bremner et al., 2000 - 3. Rajkowska et al., 2002 - 4. Bremner et al., 2002 5. Cotter et al., 20016. Rajkowska et al., 1999 - 7. Onur et al., 1998 - 8. Drevets 2000 9. Frodl et al., 2002 10. Sheline et al., 200311. Hamidi et al., 2004,海马 体积 1,2 神经元的大小 3,前额叶脑皮质 体积 4 神经元的大小与密度 5,6 神经胶质的密度 5,6,7 脑血流及糖代谢的变化 8,杏仁核 体积 9,10 神经胶质的密度 11 脑血流及糖代谢的变化 8,抑郁,部位 PSD与额叶或额颞叶卒中有关， 而与病灶在左或右半球无关,中国神经精神疾病杂志，2009年第35卷第3期Sigh A，Black s。Herrmann N，el a1Functional and matomiccorrdatiom in poststroke depression：The Sunnybrook,strokestudyJStroke，2000，31(3)：637-647Kim JS，Choi-Kwon sPoststroke depression and emotional ineontineneecorrelation with lesion locationJNeurologe，2000，54(9)：18051809,1） 情绪方面2） 思维3） 行为活动,临床表现,A 心理症状B 躯体症状,血管性抑郁诊断流程,B 躯体症状：,疲劳：疼痛：不固定疼痛睡眠障碍：心血管症状：胃肠道功能失调：食欲变化体重、性欲下降 植物N功能变化躯体疾病不能解释的症状,血管性抑郁,诊断 1 症状诊断 2 病因诊断,诊断标准分类,CCMD- I C D -10 DSM - IV,血管性抑郁诊断流程,中国2008年神经系统疾病伴发抑郁/焦虑障碍的诊断治疗专家共识,血管性抑郁,诊断 1 症状诊断 2 病因诊断,病因诊断,1. 卒中病史2. 影像学3. 血管危险因素,血管性抑郁的治疗,2008 专家共识不光针对症状治疗注重原发病治疗注意抗抑郁药物与原发病药物间的相互作用,中国2008年神经系统疾病伴发抑郁/焦虑障碍的诊断治疗专家共识,血管性抑郁的治疗,联合治疗药物间的相互作用药物对血压血脂血糖血小板的影响,卒中的预防,神经保护剂使用,脑血管病的治疗,抑郁症状治疗,A. 脑血管病的 治疗,卒中的二级预防神经保护剂的使用,脑血管病的处置 卒中的二级预防,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南（2010） 控制危险因素 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中 二级预防指南撰写组,控制危险因素,要积极、严格地控制高血压、高血糖和脂质异常，并且要重视抗血小板和抗凝治疗,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010,卒中的二级预防 控制危险因素,高血压： 在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到13080 mmHg ( II级推荐 B级证据 ) 糖尿病： 血糖控制的靶目标为HbA1c6.5，血糖11.1 2.8 mmoLL 血糖过低可能带来危害增加病死率（级推荐 A级证据 ),中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010,卒中的二级预防 控制危险因素,胆固醇水平升高的患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标 是使LDL-C水平降至259 mmolL以下或使LDL-C下降幅度达到 3040 (I级推荐，A级证据),卒中的二级预防 控制危险因素,4. 对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I级推荐，A级证据)抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mgd)、 阿司匹林(50325 mg d)都可以作为首选药物 (I级推荐，A级证据),脑血管病的处置 神经保护剂的使用,兴奋性氨基酸受体拮抗剂及谷氨酸释放抑制剂自由基清除剂NOS 抑制剂钙拮抗剂caspase抑制剂单唾液酸四己糖神经节苷脂（GM1)神经营养因子,钱海蓉，王鲁宁.缺血性卒中的神经保护剂研究进展.中国药物应用与监测2006年第1期,脑血管病的处置 神经保护剂的使用,中国缺血性脑卒中诊治指南2010钙拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂神经节苷脂依达拉奉胞二磷胆碱吡拉西坦 (I级推荐，B级证据),抗抑郁药物治疗,联合治疗: 抗抑郁药物联合血管干预药物间的相互作用对血糖血压影响小、抗血小板作用,血管因素在血管性抑郁中占有重要地位与治疗非血管性抑郁相比， 单一SSRI治疗血管性抑郁的效果不佳,探索：目前抗抑郁药联合血管药物干预的效果？,2005年循证医学证据,多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid 对照组：氟西汀安慰剂用17项汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,第一项抗抑郁药物联合血管干预 治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究,尼莫地平有效改善血管性抑郁,尼莫地平氟西汀组,安慰剂氟西汀组,74%,53%,80%,40%,0,60%,20%,P=0.028NNT= 5,运用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判断疗效,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,有效率,完全缓解率,54%,27%,P=0.006,血管性抑郁的处置 抗抑郁药物治疗,联合治疗药物间的相互作用对血压血糖影响小、抗血小板作用,临床治疗常用药物,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,血管性 抑郁的处置 抗抑郁药物治疗,中国 抑郁障碍防治指南 2007 伴有躯体疾病的抑郁的治疗应在治疗躯体疾病药物治疗的同时，选择不良反应小而且与药物相互作用少的抗抑郁药合并治疗,血管性 抑郁的处置 抗抑郁药物治疗,中国 抑郁障碍防治指南2007 影响药物相互作用的因素: 药物的血浆蛋白结合率，越低越不容易对 其它药物产生相互作用; 药物对肝脏P450酶的作用小,不同抗抑郁药蛋白结合率的比较,细胞色素P450酶(Cytochrome P450 enzymes)是大多数药物代谢的基本途径，家族含50余种亚型90%的药物由其中6种(CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4和CYP3A5)代谢，其中最重要的是 CYP3A4和CYP2D6这些酶影响抗抑郁药等药物疗效Cyt P450酶活性可以由药物抑制或诱导，并可以引起有临床意义的 药物-药物相互作用,TOM LYNCH, AMY PRICE. The Effect of Cytochrome P450 Metabolism on Drug Response, interactions, and Adverse Effects.Am Fam Physician. 2007;76:391-6,细胞色素P450酶,新型抗抑郁药物对CYP450酶系的影响可能性比较,Sheldon H. Preskorn,David Flockhart.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry. 2009; 16: 45-74,不同抗抑郁药对P450酶的抑制作用,西酞普兰,艾司西酞普兰,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,度洛西汀,文拉法辛XR,血管性抑郁的处置 抗抑郁药物治疗,中国抑郁障碍防治指南2007药物间的相互作用 选择蛋白结合率低 对P450抑制作用小的药物： 文拉法辛、舎曲林、西酞普兰,血管性抑郁的处置 抗抑郁药物治疗,联合治疗药物间的相互作用对血糖血压影响小、抗血小板作用,血管性抑郁的处置 抗抑郁药物治疗,糖尿病抑郁障碍的治疗效果分析 国际精神病学杂志 第35卷第2期2008安非他酮、米氮平和文拉法辛是推荐糖尿病 抑郁症治疗的一线用药 高血压病：帕罗西汀；谨慎使用SNRI,帕罗西汀在心脑血管系统中的作用,5-HT直接与血小板活性有关,并具有抗血 小板的作用,赛乐特治疗可使血小板 活性降低 ， 减少患者不良心血管事件发生率。 赛乐特抗抑郁的同时， 可促进心脑血管疾病好转,Yeragani VK, et al. J Psychosom Res 2003 Dec; 55(6): 507-513. John J,Spollen III MD, 156th APA report 2003.Chrapko W,et al. Patients.Neuropsychopharmacology.2006;31:1286-1293.,赛乐特具有很好的抗抑郁/焦虑作用。且不良反应少，对伴有缺血性心脑血管的患者来说，是安全有效的选择。,赛乐特提高抑郁患者NO代谢物(NOx)血浆浓度 和血小板NOS活性,17例重性抑郁患者和12例健康志愿者， 服用赛乐特治疗8周 评估患者NO代谢物(NOx)血浆浓度和 血小板NO合成酶（NOS）活性,Chrapko W,et al. Alteration of Decreased Plasma NO Metabolites and Platelet NO Synthase Activity by Paroxetine in Depressed Patients.Neuropsychopharmacology.2006;31:1286-1293.,NO: 一氧化氮,赛乐特可提高抑郁患者血小板NOS活性,重性抑郁患者血小板NOS活性低于正常对照组，经赛乐特治疗后，抑郁患者血小板NOS活性提高，而正常对照组的NOS活性下降。,正常对照组,重性抑郁组,Chrapko W,et al. Alteration of Decreased Plasma NO Metabolites and Platelet NO Synthase Activity by Paroxetine in Depressed Patients.Neuropsychopharmacology.2006;31:1286-1293.,帕罗西汀与降压药物联用 可显著提高降压疗效,以30名正常人为对照,研究30名原发性高血压患者的个性,情绪因素与原发性高血压症状的关系,并将患者随机分为苯那普利治疗组(A 组) 和苯那普利加用帕罗西汀治疗组(B 组)，在服药第28 天末比较A、B 两组患者的血压变化、HAMA 及HAMD 得分变化。结果提示：B组治疗前后HAMA、HAMD量表评分变化与血压变化呈正相关; 帕罗西汀显著改善患者的焦虑抑郁情绪，协同治疗可以达到更好的降压效果,殷莉等.原发性高血压患者的个性、情绪因素的研究.华西医学.2004 ;19 (14 ):542-543.,帕罗西汀协同治疗 显著提高降压药物的总有效率,原发性高血压患者76 例, 抑郁量表测定后分组。A组（26例）无心理障碍者作为单纯口服苯那普利10mg, 每天1 次, 共14 天; 伴心理障碍者随机分成两组, 一组单纯应用苯那普利治疗为 B 组26 例, 药物剂量、用法同A 组; 另一组应用苯那普利加帕罗西汀治疗为 C 组24 例, 予苯那普利10mg 加帕罗西汀20mg, 每天1 次, 共14 天,王健等.帕罗西汀