难治性血液病 第8章 难治性霍奇金淋巴瘤.doc

第八章 难治性霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL；旧称霍奇金病Hodgkins disease,HD）是恶性淋巴瘤中的一类疾病，是来源于淋巴组织的恶性肿瘤。它可以原发于淋巴结内和/或淋巴结外的淋巴组织，但以原发于淋巴结内多见。术语霍奇金淋巴瘤体现的含义既不是指受侵的组织也不是指疾病过程，而是强调诊断所需细胞Reed-Sternberg细胞。该病的恶性特点现已明确无疑，所以2000年WHO将之正式命名为霍奇金淋巴瘤。 霍奇金淋巴瘤因其独特的细胞组成而和大多数其他的恶性肿瘤不同，它具有少量肿瘤细胞（Reed-Sternberg 细胞和其变异型）及其典型的炎性背景。因此，霍奇金淋巴瘤的定义为：霍奇金淋巴瘤是一种恶性淋巴瘤，它在非肿瘤细胞的背景下含有特征性RS细胞；并根据RS细胞的形态学和免疫表型及细胞背景的成分而区分其亚型。由于恶性细胞即RS细胞和他们的变异型细胞通常占所有细胞的1%不到，这对研究带来一定困难，因此他们的性质一直是一个谜。最近，应用显微解剖分离单个的恶性细胞，分子技术放大并分析他们的基因，细胞的特性日益明确。几乎所有经典型霍奇金淋巴瘤和结性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤患者的恶性细胞都显示了单克隆B细胞起源。Stein、Hummel和Chen概括了实验室资料证实，无论RS细胞和淋巴细胞和/或组织细胞均与生发中心B细胞有关系。近半个世纪以来，霍奇金淋巴瘤患者的治疗疗效正稳步改善。20世纪90年代以后，80%霍奇金淋巴瘤患者经一线治疗可达到治愈，所以对于HL的临床研究主要集中在复发和难治性HL上。一般认为，难治性HL定义为：淋巴瘤在初次治疗期间仍继续进展，或虽经治疗活检证实病灶仍持续存在。复发性HL指淋巴瘤经初次治疗获完全缓解后疾病再次发展。在本章节，我们将集中讨论有关复发难治性霍奇金淋巴瘤的问题。一、 难治原因分析（一）病因不明HL的病因目前尚不清楚。现在认为与遗传倾向和感染有关，尤其是EB病毒感染与HL发病密切相关。1.感染因素 （1）EB病毒感染早期认为HL发病可能与EBV感染有关，既往研究证明有单核细胞增多症病史的病人HL复发风险增高，而HL病人EBV抗原的滴度增高。1987年Weiss等应用Southen blot方法证实，霍奇金淋巴瘤中存在EBV基因组，证明EBV与较多经典HL有关。目前，应用高度敏感的原位杂交技术，18%50%的霍奇金淋巴瘤为EBV（+）。此外，应用直接抗EBV探针检测显示，一些霍奇金淋巴瘤组织样本中很明显存在EBV 附加体DNA，提示EBV感染发生于肿瘤细胞克隆性扩增之前。EBV（+）的恶性细胞表达病毒潜在膜蛋白（LMP1），此蛋白可防止B细胞凋亡（通过诱导 BCL-2介导此效应发生），该证据进一步证明EBV对霍奇金淋巴瘤发病起着积极的作用。转基因动物模型实验证明，EBV潜伏膜蛋白1（LMP1）很可能导致肿瘤发生。该蛋白的表达是由永生化的小鼠细胞系转化而来，并且在突变的模型中当其在B细胞中表达时能导致淋巴瘤。这种蛋白是肿瘤坏死因子（TNFR）中的一种，与CD40极相似。但是，与CD40不同的是，LMP1信号是基本的活性单位，不需要配体的存在。在LMP1众多的活性功能中，它通过促进IB的反转而激活NF-B。潜伏膜蛋白2A（LMP2A）似乎在肿瘤发生中也起重要作用。前面已提到过，霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞不表达免疫球蛋白基因。在转基因小鼠模型中可以清楚地看到，缺乏功能性免疫球蛋白的B细胞将通过凋亡机制而死亡。而且，至少在小鼠模型中表达LMP2A，提供了与免疫球蛋白表达有关的激动信号以预防这类细胞凋亡。这种病毒蛋白在预防肿瘤细胞凋亡中的作用表明：在以后的治疗中也许能通过小分子将有关途径作为靶向治疗目标。再有，LMP1可上调很多细胞基因，包括CD23、CD39、CD40和MHC类分子及细胞黏附分子如LFA-1、LFA-3和ICAM-1。EBV基因组的检测与混合细胞型霍奇金淋巴瘤有关。有研究发现，在混合细胞型中EB病毒阳性病例的比例（58%）比结节硬化型（18%）显著增高（p0.001）。有关EB病毒感染的病因学说由于RS细胞中分离出EB病毒基因组而进一步得到证实。最近，有报道认为CD99下调是霍奇金-RS细胞产生的基本要求。而EBV潜在膜蛋白（LMP-1）的高表达可导致CD99下调，前者在EBV相关性霍奇金淋巴瘤的RS细胞中高表达，表明EBV LMP-1蛋白在CD99转录调节下调中起着重要作用，导致霍奇金-RS细胞的发生。但EB病毒不能解释所有的病例，尤其是发达国家中最常见的类型结节硬化型。在美国和欧洲，大部分HL与EBV无关，尤其是青年人，只有20%是EBV HRS+。Deleclue等分析了一例复发HL病例，原发肿瘤为EBV HRS+，但复发标本为EBV HRS-，推测在疾病进展过程中病毒丢失，但无正式证据证明原发肿瘤和复发肿瘤克隆是一致的。而且，此病人发病时仅5岁，因此不能代表典型青年人群体。很清楚有些HL病例是EBV血清学阴性的，因此EBV 并不是所有病例的病因。 关于EBV在淋巴系统恶性肿瘤中究竟起何种作用，尚有许多问题有待于进一步研究。伴有传染性单核细胞增多症症状的病例与隐藏有病毒的肿瘤之间的关系尚未解决。一方面，在EBV相关的霍奇金淋巴瘤地区，其伴有传染性单核细胞增多症的病例很少见。相反，传染性单核细胞增多症常发地区，其霍奇金淋巴瘤患者肿瘤组织中EBV很少见。所以，目前存在的问题是：EBV是否是唯一与霍奇金淋巴瘤相关的隐藏在基因组中的病毒？或者这种病毒是否也与不能测到病毒基因组的淋巴瘤有关？是否传染性单核细胞增多症与所有的霍奇金淋巴瘤有关或只与在肿瘤细胞内基因表达能被测出的病例有关？霍奇金淋巴瘤中不存在病毒基因组是难以令人相信的。淋巴细胞感染EBV可以导致肿瘤发生，可能引起基因不稳定或其他改变最终导致病毒基因组过剩使恶性状态持续。有证据表明EBV能上调脱氨基酶诱导激活的表达，该酶引起B细胞生发中心的体细胞突变。EBV不需要遗留任何基因序列作为标记。与肿瘤病毒的DNA结合进入宿主细胞DNA不同，在EBV肿瘤细胞系的组织培养中，已证实EBV附着体从恶性肿瘤组织中丢失。 丹麦和瑞典的研究者在急性传染性单核细胞增多症和恶性肿瘤的人群分析中证实上述结论。在血清学确诊的传染性单核细胞增多患者中，EBV阳性HL的相关危险性已增长了4倍，而EBV阴性HL患者的相关危险性并无增长。从诊断传染性单核细胞增多症到EBV阳性HL的中位时间间隔大约为4年。因此，传染性单核细胞增多症明显与EBV阳性HL相关，而没有证据表明与EBV阴性HL相关。然而，值得注意的是大多数HL患者没有明确的传染性单核细胞增多症病史。事实上，除了有证据表明感染在成年人较儿童更常见以外，大多数患者几乎均无原发EBV感染的症状。 但有关EBV和HL二者之间关系还需进一步研究。如在传染性单核细胞增多症少见地区EBV相关HL发病率较高这一问题尚未解决。而且从患者年龄来说也互相矛盾。小于10岁儿童和大于70岁的成年人，几乎所有病例都是EBV相关的。然而，传染性单核细胞增多症原发感染在10岁以上或年轻成年人多见。（2）HIV在HIV感染病人中霍奇金淋巴瘤的发病率正在增加。与“AIDS病相关肿瘤”NHL不同，霍奇金淋巴瘤的发生率是非常微妙的。在AIDS病患者，其患Burkitt淋巴瘤和脑淋巴瘤的风险增加了数百至数千倍，而患霍奇金淋巴瘤的风险大约310倍。近期在旧金山海湾地区的一项HIV相关霍奇金淋巴瘤人群调查表明，90%的霍奇金肿瘤中EBV阳性；在HIV感染人群中组织学为结节性硬化型的占50%，与正常人群一样常见；淋巴细胞消减型更为常见。HIV患者更有可能发生终末期疾病。HIV患者发生霍奇金淋巴瘤是与一般的免疫缺陷有关，还是特殊的HIV蛋白或HIV诱导的免疫调节异常引起更特异性的改变有关目前尚不明确。HIV的霍奇金病中CD4T细胞计数明显高于HIV患者中其他EBV相关肿瘤，如脑淋巴瘤。（3）其他感染因素在非EBV相关性病例中较为可能的病因是其他感染因素。疱疹病毒在自然界中分布广泛，可能与HL的发病有关。最近，有研究显示，人疱疹病毒-6（human herpes-6，HHV-6）基因组整合至宿主淋巴细胞的DNA中。而且HL病人HHV-6抗体滴度增高，与老年人相比，抗体滴度在青年人中更高，在EBV HRS- 病例中比EBV HRS+病例高。HHV-8是人类疱疹病毒家族中最新发现的病毒，虽然EBV和HHV-8之间基本无同源序列，但有一些功能特征相同，EBV能上调许多细胞基因，而这些基因与HHV-8基因组有同源性。但目前尚无证据表明HHV-8与HL发病有关。多瘤病毒JC一直被认为与急性淋巴母细胞白血病的发病有关，而此病与青年型HL在流行病学上有许多共同特征。曾有人在HL 中检测SV40或亲淋巴乳多空病毒，但未得到阳性结果。应用PCR技术在46例HL中检测JC和BK，未发现病毒基因组。其他研究也不支持腺病毒5和12，人T细胞亲淋巴病毒、或人逆转录病毒5。另一个令人感兴趣的病毒是麻疹。免疫组化、反转录酶-多聚酶链反应和原位杂交研究表明，半数以上患者霍奇金肿瘤组织中有麻疹病毒。这些包括肿瘤组织中有或无EB病毒的患者。这是否与发病机理有关，仍值得研究。迄今尚无证据表明巨细胞病毒，水痘-带状疱疹病毒，流行性腮腺炎，百日咳，人类疱疹病毒6、7、8，JC病毒，腺病毒或HTLV1或2与霍奇金淋巴瘤有关。2遗传倾向对双胞胎进行研究证明，同卵双胞胎比异卵双胞胎的HL发病风险显著增高。但是一般而言，在所有HL患者中，家族性HL发病率不到5%。回顾性分析328例家族性HL患者发现，发病高峰为1534岁，而散发的HL发病年龄曲线较宽。对60例各个家族中的HL患者进行研究，未发现同一家族中所有患者的肿瘤组织中都存在EBV或EBV血清学阳性，而且10对同卵双胞胎中只有一对同时为EBV阳性。这些资料表明，EBV对家族性HL的发病不起主要作用。 3其他 HL的发病还受社会经济状况的影响，那些出身于高阶层家庭，受过高等教育或小型家庭的人群患HL的危险性增高。在经济比较落后的国家和地区，儿童和青年人HL发病率也高于经济较发达的国家和地区。（二）发病机制不明1基因异常绝大多数经典霍奇金淋巴瘤患者伴有克隆性细胞遗传学异常，这种异常随不同病例而不同，且克隆内异常也为异质性，提示染色体不稳定。许多病例显示14q异常，类似B细胞性淋巴瘤，但很少发生t（14；18）的异常。2个研究组应用荧光原位杂交技术（伴或不伴荧光免疫分型），发现所有霍奇金淋巴瘤病例的RS细胞显示克隆数值异常。早期报道中，约1/3的霍奇金淋巴瘤患者中发现BCL-2重排，但其他实验室未检测到BCL-2重排。而且，在高反应性组织中如反应性扁桃体中也发现BCL-2重排。与EBV有关的转化蛋白能够上调培养细胞中的BCL-2，这一证据进一步表明，BCL-2表达与霍奇金淋巴瘤之间的关系。BCL-2过度表达的免疫组化研究得到的结论并不一致。但是，BCL-2表达似乎与组织学、EBV（+）或t（14；18）易位无关， BCL-2表达的增强可能存在于背景细胞，并且对霍奇金淋巴瘤的发病不起重要作用。但一个研究组应用细胞遗传学分析法，明确证实了肿瘤细胞存在BCL-2重排，而不发生t（14；18）。最近，在霍奇金淋巴瘤患者中发现新的凋亡抑制因子BCL-X（L），94%的霍奇金淋巴瘤中BCL-X（L）为阳性，且大多数RS细胞为高强度表达。在非霍奇金淋巴瘤中表达率低（20%），但网状中心淋巴瘤除外。由此推测，BCL-X（L）在RS中的异常表达对于凋亡的抑制可能是霍奇金淋巴瘤的发病原因。未发现BCL-X（L）与EBV表达存在相关性。近来，在一些霍奇金淋巴瘤病例中发现退行性大细胞淋巴瘤（alaplastic large-cell lymphoma, ALCL）的t（2；5）特征。经免疫组化分析，在CD30+的霍奇金和其他淋巴瘤中已检测到P53抑癌基因表达。但是最近的研究发现，在8例霍奇金淋巴瘤中霍奇金和RS细胞都无P53突变。最近，Humboldt等报道，从HL病人淋巴结活检样本中，IKB（IkappaBalpha） mRNA在HRS细胞中过度表达，并检测到IKB基因突变，产生C端截断的蛋白质，推测此蛋白质不能抑制NF-KappaB-DNA结合活性，而防止HRS细胞凋亡，并引发增殖。因此与HL发病有关。NLPHL的细胞遗传学资料很少，而且细胞遗传学异常的研究结果也不一致。Tilly等报道的大系列HL中，只有1例NLPHL，此例NLPHL 具有46XY核型。Hansmann等报道了一例高二倍体NLPHL，6q-，+21，及几个未明确的标志。研究发现，起源于NLPHL的DEV细胞系列具有下述核型异常：48，XXY，t（3；14）（3；22），t（3；7），del 3，-2，+12，+mar。分析HL的倍体情况，5例NLPHL中3例为非整倍体，未检测到四倍体，而四倍体常见于经典HL。BCL-2基因重排只在一小部分病例中检测到，应用免疫组化检测BCL-2蛋白表达，阳性病例数很少。据此推测，BCL-2转位可能对NLPHL发病不起重要作用。2HL患者肿瘤细胞的起源长期以来一直认为，HL中不同组织学类型代表同一疾病的形态学变异，其中HRS细胞处于反应性背景中，而每一组织亚型均有特征性细胞组成。在过去20年中，人们逐渐发现上述概念只是部分正确，如结节性淋巴细胞为主型HL与HL的其它类型不同，是不同的生物学疾病。（1）经典HL中HRS的细胞起源最早有关HRS表达Ig的免疫组化研究如1974年Garvin等及随后Taylor等，他们的研究证实在HL活检标本中可获得HRS表达IgG的结果，表明HRS起源于产生Ig的B细胞，但是其它免疫组化研究显示HRS起源于非淋巴系细胞。其后直到单克隆抗体技术的应用，发现了CD30分子，证明经典HL的HRS选择性表达CD30，而正常个体只在一些活化的淋巴母细胞中表达。这一资料首次证明HRS为淋巴细胞起源。基因水平研究表明，HRS发生克隆性Ig基因重排，在Rajewsk系列中13例HL中检测到12例，Harald stein也报道25例中检测到24例发生重排，证明95%的HLs为B细胞起源。序列分析证明，在重排的V区具有高负荷的体细胞突变。由于一些经典HLs的HRS细胞表达一或多个T细胞抗原以及40%的HL中的细胞系列具有T细胞表型和基因型，故推测剩余的5%经典HL起源于转化的T细胞。但由于在HRS细胞中还未检测到重排的TCR基因，这一推测无法证实。最近的研究发现，经典HL起源于生发中心B细胞而不是生发中心后B细胞；B细胞系子代可发生两种独立的转化，一种形成HRS细胞，另一种形成NHL；产生HL的转化完全改变了普通祖细胞的形态学和免疫表型（不表达CD20、CD10、BCL-6和IgM并下调突变机制，表达CD30和CD15），而转化为NHL的细胞或多或少保留了B细胞系祖先的特征。某一特定病例中的HRS细胞群体完全起源于单个转化细胞，并克隆增殖。（2）NLPHL中淋巴细胞和/或组织细胞L&H的细胞起源LP型HL是特征性的肿瘤细胞（淋巴细胞和/或组织细胞L&H）的亚型，与进行性转化的生发中心的巨大结节有关。免疫组化研究表明，H&L细胞是B细胞系列，因为它们表达大量B细胞标志包括CD19，CD20，CD22，CD79a和J链，且最近的分子学研究也提示：H&L细胞是转化的中心母细胞。在主要的克隆群体中，免疫球蛋白重链持续发生体细胞高突变。在发达国家，EBV很少与H&L细胞有关联，可能与本病发病无关。H&L细胞常被CD3+、CD4+、CD57+、CD40L-的T细胞围绕，但此T细胞玫瑰化结的意义尚不清楚。NLPHL可能与大细胞淋巴瘤共同发生或转为大B细胞淋巴瘤。大量研究表明至少在一些病例中，B-DLCL和NLPHL在克隆上存在相关性。NLPHL也可具有与富组织细胞B细胞淋巴瘤（HRBCL）相似的结节或大块区域，至少某些HRBCL病例起源于NLPHL。富T细胞B细胞淋巴瘤（TCRBCL）也可能存在上述情况。有关NLPHL细胞基因方面的资料很少，且各研究组所报道的细胞基因异常也不一致。3细胞因子霍奇金淋巴瘤的主要组织学特征为：相当数量的胶原硬化、炎症细胞和恶性RS细胞。而RS细胞及背景细胞产生的细胞因子导致了各亚型上的区别。在这些细胞之间有复杂的旁分泌和自分泌作用。RS细胞和反应性细胞产生的各种细胞因子即影响RS细胞又影响周围细胞环境。例如，转化生长因子-1（TGF-1）mRNA在结节型霍奇金淋巴瘤的嗜酸性粒细胞中已被测到。尽管TGF-1 的作用决定于它与其他因子和靶细胞的相互作用，但它可以刺激纤维母细胞增生并产生胶原，可能对胶原的形成起着重要的作用，后者是结节型霍奇金淋巴瘤的特征。对本病的发病起重要作用的另一细胞因子是IL-5。IL-5 是嗜酸性粒细胞的生长因子，而嗜酸性粒细胞在一些霍奇金淋巴瘤中是主要的背景细胞，在RS细胞中也发现了IL-5mRNA。此外，RS也分泌IL-1，IL-9，肿瘤坏死因子-，粒细胞-巨嗜细胞克隆刺激因子和巨嗜细胞刺激因子。IL-6存在于1060%的RS细胞中，它可诱导浆细胞增生并能促进淋巴细胞增生和成熟。霍奇金淋巴瘤的不同组织学特征可能是RS和反应性背景细胞如T淋巴细胞、组织细胞和嗜酸性细胞分泌的多种细胞因子网络的结果。（三）不良预后因素影响治疗效果关于HL预后因素，不同研究组略有不同，但基本项目雷同。一般将以下几点列为不良预后因素：年龄45岁，男性，B组症状，3个淋巴结区域受侵，ESR50mm/1h或ESR30mm/1h（伴有B组症状），巨大肿块（直径10cm）或纵隔大肿块（纵隔肿块最大横径大于第6胸椎下缘水平胸腔横径的1/3），混合细胞或淋巴细胞消减型。EORTC进行了早期HL预后分组，将其分为预后极好组、预后良好组和预后不良组。对于进展期HL则要参考另一个预后标准，即预后指数。Hasenclever和Diehl等于1998年分析了5141例病人后提出进展期HL患者的预后评分系统，制定了7个风险因素：男性，期，年龄45岁，Hb105g/L，WBC15109/L，淋巴细胞绝对计数0.6109/L或淋巴细胞比例8%，血清白蛋白40 g/L（表1）。通过该评分系统，能预测五年无疾病恶化生存率为4580%。每符合下列一个不利因素，五年无疾病恶化生存率便相应减少8%。表1 预后评分系统因素对数危险比P值水平相对危险度血清白蛋白40 g/L0.400.100.0011.49血红蛋白105g/L，0.300.110.0061.35男性0.300.090.0011.35期患者 0.230.090.0111.26年龄45岁0.330.100.0011.39WBC15109/L0.340.000.0011.41淋巴细胞绝对计数0.6109/L或比例8%0.310.100.0011.38对于一线治疗效果不好的难治性HL预后不好，长期无病存活率仅010%。德国霍奇金淋巴瘤研究小组（GHSG）最近提出了对于这类患者的预后因素：KPS计分高、一线治疗后有短暂缓解、年龄较小的患者，5年总存活率为55%；而年龄较大、全身情况差且没有达到缓解的患者，5年总存活率为0。另外，许多研究小组提出了多种预测HL患者生存的预后因素，详见表2。表2 影响HL自体干细胞移植治疗结果的不良预后因素Vancouver复发时B症状，结外病变，第一次CR持续时间2疗程治疗， 复发时存在结外病变，PBPC是唯一的干细胞来源M.D. Anderson2疗程治疗， 结外受累，异常体力状态，化疗耐药Boston1个结外病变，ECOG评分0， ASCT时疾病进展SFGM结外复发，第一次CR持续时间12月ABMTR化疗耐药，LDH异常，KPS38度，连续3天以上盗汗：夜间盗汗各期凡伴有巨大病灶者用X表示，巨大病灶的标准为：纵隔肿块横径超过胸廓最大横径的1/3，或任何部位肿块直径10cm。（四）病理分期所谓病理分期（PS），是除了上述临床检查外，再加上以下项目检查所发现的病变范围。1.双侧髂后上棘骨髓穿刺活检2.剖腹探察，包括脾切除活检、肝穿刺及契形活检，以及腹主动脉旁、肠系膜、肝门及脾门淋巴结取样活检。必要时也可用腹腔镜检查代替剖腹探察。应该注意，并非每例患者均需病理分期。仅在制定治疗方案需要了解有无腹腔内隐匿病变及脾侵犯时，才需要作剖腹分期，如拟定治疗方法不决定于腹腔内病变详情时，则可不必强求作剖腹手术。（五）鉴别诊断近年来，有两类淋巴瘤：即富T细胞/组织细胞性大B细胞性淋巴瘤（T/HRLBCL）和T细胞ALCL被发现与HL有明显的形态学上的重叠，从而引起鉴别诊断上的困难。其次，伴有退行性细胞学的DLBCLs可能难以与期LDHL或NSHL相鉴别。1富T细胞/组织细胞性大B细胞性淋巴瘤（T/HRLBCL）富组织细胞或富T细胞性大B细胞性淋巴瘤（T/HRLBCL）是与弥散性NLPHL或MCHL形态学特征相近的一种少见的淋巴瘤，