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腹 泻 病（ diarrhea）,重庆医科大学附属成都第二临床学院成都市第三人民医院儿科教研室程健,次日,2日后!,内容,概述病因 (难点、熟悉)发病机理与临床 （难点、熟悉）临床表现 （重点、掌握）诊断 （重点、掌握） 治疗 （了解）预防 （了解）,一、概念：多病原，多因素引起的消化道综合征大便次数增多和大便形状改变年龄为6月2岁。 1岁者约占50%是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因,概述,为什么说腹泻病是儿童最常见疾病之一？,WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51,2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因,急性呼吸道感染,腹泻,疟疾,麻疹,艾滋病,围产期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea,Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.,二、灾害与儿童腹泻,粗死亡率（CMR）：每1万人口中的死亡数。日均CMR应失水，血Na 130 mmol/L 特点：脱水症状严重，循环血容量减少更明显容易发生休克,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 另见于捂热,高热。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻，主要为细胞内脱水,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁、肌张力增高、惊厥。神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。,脱水性质的判断,脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性水与钠丢 钠水 钠=水 钠水失的比例 血钠(mmol/L) 150病理生理 细胞外脱水 细胞内外无水移动 细胞内脱水临床表现 易休克 一般脱水表现 高热烦渴烦躁惊厥原 因 慢性腹泻 急性呕吐腹泻 中暑 营养不良伴腹泻 部分病毒肠炎,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因细胞外液酸的产生过多腹泻丢失大量碱性物质临床表现轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红实验室检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L,原因钾摄入不足钾丢失过多钾向细胞内转移 临床表现神经肌肉兴奋性降低心电图异常:T波低平、出现U波、心律紊乱碱中毒,低钾血症,注意事项 有脱水时、虽然缺钾但血钾可不低，脱水纠后、血钾随之降低、应补钾纠正,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,低钾血症,低钙和低镁血症,原因进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿临床表现神经肌肉兴奋性增高（震颤、手足抽搐）多在补液后出现若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁,低钙和低镁血症,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,小结,概述综合症、是儿童最常见疾病之一、大便性状改变比次数更重要灾害后腹泻病是5岁以下儿童的主要死因病因 (难点、熟悉)内因：易感因素外因：感染性：肠道内、外，非感染性发病机理与临床 （难点、熟悉）分泌性、渗透性、渗出性临床特征、大便特征临床表现 （重点、掌握）共同表现轻重腹泻的区别脱水程度、性质的判断电解质、酸碱平衡紊乱的原因及表现,分 类,按病因分感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素按病程分急性：2周迁延性：2周至2个月慢性：2个月按病情分轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状 重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状,几种常见类型肠炎的临床特点,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis病原体：A组人类轮状病毒（HRV)传播途径:粪-口或呼吸道传播 发病季节：好发秋冬季（10月至次年2月）发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿,临床特点起病急常伴发热和上呼吸道感染症状呕吐常先于腹泻出现全身感染中毒症状较轻,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后：自限性疾病，病程38天。,实验室检查: 大便镜检：无或少许WBC、RBC 大便轮状病毒抗原检测：阳性，感染后13天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。大便还原糖实验：阳性,其他：产毒性细菌引起的肠炎侵袭性细菌引起的肠炎空肠弯曲菌耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 6霉菌性肠炎,迁延性及慢性腹泻：,病因急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良,小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成 肠动力的改变 长期滥用抗生素引起肠道菌群失调 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance),腹泻,营养不良,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,如果腹泻 + 营养不良,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：,4 倍,诊断 Diagnosis,临床诊断:病史、症状、体征病程：急性、迁延性、慢性病情：轻型、重型感染性、非感染性脱水：程度：轻、中、重性质：等、低、高渗实验室检查：便常规:粘液,脓血：细菌白细胞：少：病毒、多：细菌血气：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ HCO3- CO2CP 便培养病毒分离、病毒抗体检测,诊断 Diagnosis,步骤明确是否为腹泻病明确急性、迁延性、慢性，轻型、重型明确有无水电解质紊乱及酸碱平衡失调区分感染性与非感染性腹泻明确病因,感染性腹泻水样泻（镜检阴性）:病毒性肠炎、肠毒素性肠炎脓血便（镜检较多WBC）:侵袭性细菌肠炎（要注意除外出血性坏死性肠炎）明确具体的病原：便培养、病毒分离、病毒抗体检测,非感染性腹泻：大便白细胞无或少食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻乳糖不耐受抗生素相关性肠炎,诊断不困难根据临床症状、体征、大便的性状及实验室检查,判断 感染性 非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,腹泻病,病因,鉴别诊断,生理性腹泻多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿常伴有湿疹除腹泻外，食欲好，生长发育不受限添加辅食后，大便转为正常近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,细菌性痢疾流行病学特点便培养痢疾杆菌生阿米巴痢疾暗红色果酱样便便中可查到阿米巴滋养体,坏死性肠炎临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样；恶臭腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气,治疗 Treatment,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食合理用药预防和纠正脱水预防并发症,继续饮食：目的是防止营养不良的发生不限制饮水母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用药抗生素治疗病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素(抗G-杆菌抗生素) 微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物,黏膜保护剂：吸收病原和毒素，增强黏膜屏障作用。止吐药物。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片酊等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。补锌:WHO建议: 20mg/d(6m)6m:10mg/d， 1014d 大量研究表明,补锌(1020 mg/d,直到腹泻停止)可减轻5岁以下儿童的腹泻程度,缩短病程。短期补锌(1020 mg/d,1014天)可降低23个月婴儿腹泻发生率。目前推荐的腹泻儿童补锌剂量为1020 mg/d,使用1014天。,预防,加强卫生宣教，培养良好卫生习惯提倡母乳喂养避免滥用抗生素、防止肠道 菌群失调腹泻流行时加强消毒隔离预防接种,小结,概述病因 (难点、熟悉)发病机理与临床 （难点、熟悉）临床表现 （重点、掌握）诊断 （重点、掌握） 治疗 （了解）预防 （了解）,液体疗法 Fluid Therapy,开始治疗,次日!,治疗六小时后.,2日后!,不同年龄的体液分布（占体重的%）,体液分布 新生儿 婴幼儿 年长儿 成人体液总量 78 70 65 55-60细胞内液 35 40 40 40-45细胞外液 43 30 25 15-20 间 质 37 25 20 10-15 血 浆 6 5 5 5,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多细胞外液所占比例较大小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是K+，占78% 细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上,一、预防和治疗脱水,口服补液治疗（oral rehydration therapy,ORT) ORT的有效性及安全性已被全世界公认 ，经口补液治疗是当代最伟大的公共卫生成就之一。 灾害中，绝大多数腹泻患儿能通过ORT，有效预防和治疗脱水。,标准口服补液盐配方组成,与人血浆300 mOsm/L渗透压接近,所以ORS为2/3等渗电解质溶液。,ORS配方有下列优点：渗透压接近血浆；溶液中的钠、钾、氯浓度能纠正腹泻时钠、钾、氯的丢失，而且患儿能够耐受；溶液中的碳酸氢钠浓度能够纠正代谢性酸中毒；葡萄糖浓度为2%，能有效地促进水和钠的吸收,用法：每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。 预防脱水 轻度脱水 中度脱水口服量：20-40 50 50-100 （mL/kg）,4小时内服完。,注意新生儿、有呕吐、腹胀、心肾功能不全者不用患轮状病毒腹泻的患儿合并脱水时，由于水样便中含有的电解质浓度较低，服用ORS进行补液时宜将其稀释1/2-1/3后饮用,新型ORS液（张力1/2）,与原标准ORS相比 有效性和安全性一样或相当需要静脉输液者下降至33%腹泻大便量或次数下降至20%呕吐发生率下降至30%新配方的较低浓度可使溶液迅速吸收，减少静脉输液的必要性，使易于治疗非霍乱急性腹泻的儿童、且无需住院。,（二） 静脉补液,适应症 1）中度以上脱水2）呕吐频繁者,常用液体成份,常用的几种不同张力液体的配制,（二） 静脉补液,第一天补液 累积损失量 继续损失量 生理需要量 轻度 中度 重度补液量ml/kg 50 50-100 100-120 15-30 60-80 低渗 等渗 高渗补液成分（张力） 2/3 1/2 1/3？ 1/2 1/3-1/5 4:3:2 3:2:1 2:1补液速度 前8-12小时 余下12-16小时,如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液，即21等张含钠液 20ml/kg ，3060分钟内静脉推注，然后再补充余下的累积损失量高渗性脱水注意事项: 速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体,第二天的补液 继续损失量 生理需要量,二、纠正酸中毒,原 则：轻度酸中毒，可以不另行补碱; 中、重度酸中毒时，则须补碱纠正补碱量：按下列方法计算、再减半输入按5ml/kg、 可提高10个CO2-CP计算5%NaHCO3（mL）=(-BE) 0.5Kg,三、纠正低血钾,原则 见尿补钾 补钾量： 10%KCl 2-3ml/Kg/日 溶液中含钾浓度：0.3% 补钾时间8小时,四、纠正低钙血症、低镁血症,原则： 见惊补钙，必要时补镁 10葡萄糖酸钙10mL+10%GS10mL 缓慢滴注 25硫酸镁0.1mL/kg深部肌肉注射 必要时6-8小时可重复,补液原则：三定、三量、三先、三见,定量定性定速累积损失量继续损失量生理需要量,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见酸补碱 见惊补钙,几种特殊腹泻的补液,1、新生儿腹泻 （1）新生儿脱水表现不明显 （2）补液量减少1/3、电解质成分适当减少、速度宜慢。 （3）生后10天内不需补钾、有低血钾时补钾量应酌减。 （4）有酸中毒时、不宜使用乳酸钠（肝肾发育不成熟）。 2、肺炎伴腹泻并脱水 总量及钠盐要减少、速度放慢、呼吸性酸中毒的纠正 重点是改善肺的同期和换气功能。 3、营养不良伴腹泻 （1）脱水估计易过高、总量宜减少； （2