尼膜同在出血性脑血管病中的临床应用

尼膜同在出血性脑血管病中的临床应用,脑血管解剖示意图,(From E. Gardner, Fundamentals of Neurology. W.B. Saunders, 1963),Circleof Willis,脑血管痉挛的基础与临床,蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉挛的最常见原因,动脉瘤性蛛网膜下腔出血,30-60%,创伤性蛛网膜下腔出血,18-40%,外科手术、介入治疗是,创伤性蛛网膜下腔出血的特殊类型,脑肿瘤切除术后,48.6%,*外科手术后产生的脑血管痉挛往往由于医生的忽视所致,动脉瘤破裂，导致蛛网膜下腔出血，以及脑室内出血,手术夹闭动脉瘤,脑血管痉挛病例动脉瘤夹闭手术前后,血管内介入治疗,DSA显示脑血管痉挛,蛛网膜下腔出血后脑血流速度增加，提示脑血管痉挛,脑血管痉挛的机制,血液进入蛛网膜下腔,动脉瘤破裂出血创伤性SAH颅内肿瘤术后,5-HT、儿茶酚胺、PG、钙超载,血管平滑肌持续收缩,血管痉挛,释放,维持有效血容量、控制血压保持有效脑灌注控制脑水肿解痉药物治疗病因治疗,脑血管痉挛治疗原则,尼莫地平,Ca 2,对抗缩血管物质,血管平滑肌 松弛,自由基,蛋白酶、脂肪酶释放,儿茶酚胺、5-HT、PG,解除脑血管痉挛,保护神经细胞,尼莫地平防治脑血管痉挛原理,尼膜同防治脑血管痉挛的优点,尼膜同,亲脂性，易于透过血脑屏障,选择性作用于脑血管,对心血管系统无影响或影响小,增加脑血流量的同时，不增加脑代谢,无盗血现象,创伤性SAH: 伤后824小时用药最佳， （有迟发性血肿可能和严重高颅压者慎用）动脉瘤致SAH： SAH后3天内：7296小时内应用 （Greenberg,1997） 1248小时内应用 (Socransky,2001)颅脑手术：术后24小时以后、复查CT后(防止并除外术后出血),尼膜同用法用药时机,剂量和用法 静点：1mg/h,血压变化不大时增加剂量到2mg/h 缓慢: 3D/min, 1421d 口服： 30mg，一日3次，21d 蛛网膜下腔灌洗、局部应用,总 结,蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉挛的最常见原因钙超载是脑血管痉挛的重要病理生理过程二氢吡啶类钙拮抗剂尼莫地平能改善细胞内钙超载，有效解除血管痉挛，是SAH的首选用药,尼膜同对高血压脑出血 局部脑血流、脑水肿的影响,实验组 在对照组治疗的基础上治疗用药： 尼莫地平（拜耳公司）方法： 10mg尼莫地平加入生理盐水500ml中,每小时0.51mg，每日1次，动态监测血压，调节滴速，使血压同对照组保持在同一水平1015天后改为尼膜同片30mg，每日3次,试验设计-试验用药及使用方法,发病2小时后用药： 32例，男18例，女14例，平均年龄 63.410.76岁 发病12小时后用药： 60例，男32例，女28例，平均年龄 63.9 10.48岁目 的: 观察不同的起始用药时间，对局部脑血流和临床疗效的影响,试验设计-试验组用药时限,方 法： SPECT、CT动态观察目 的： 动态观察血肿的大小，水肿带 严重程度及局部脑血流的变化CT时间： 入院时 用药10天后 入院后20天,试验设计- 检测方法,讨 论 (一),SPECT更能真实映脑出血的病生过程,尼莫地平能改善脑出血后局部脑血流,讨 论 (二),血肿周围脑组织水肿的原因,血肿直接压迫周围脑组织,使血管床缩小血肿占位效应血肿释放的血管活性物质引起血管痉挛 治疗血肿周围水肿应以改善脑缺血为主,可能产生有益效应,脑出血后局部脑血流下降的机制,血肿部血管活性物质吸收,微循环及血脑屏障的破坏,血管痉挛,脑水肿,脑血流的自动调节功能障碍,颅压增高,rCBF,尼莫地平改善脑血流的机制,尼莫地平,特异性与脑血管上Ca+有关受体结合,减少脑细胞外Ca+进入细胞内,解除血管痉挛,降低钙超载,脑水肿减轻,颅内压下降,rCBF,临床疗效的评分显示，治疗组同期明显好于对照组，其机制可能为,尼莫地平,改善rCBF,减轻脑缺血,脑细胞功能好转,脂溶性、易透过血脑屏障,特异性作用于脑细胞Ca+通道，受体,减轻脑细胞钙超载,钙拮抗剂使用可能也有一定时间窗(医生最关心的是早期应用会使血肿继续扩大?) 早期用药对减轻脑细胞的钙超载，保护脑细胞的功能可能更为有利,讨 论 (三),讨 论 (四),尼莫地平不会增加血肿扩大或再出血,尼莫地平能明显减小水肿带的体积原因： 尼莫地平通过减轻脑细胞的钙超 载降低脑细胞水肿 改善微循环减轻血管源性脑水肿,讨 论 (四),手术前,手术后,尼膜同组,对照组,治疗前,治疗后,高血压脑出血后在血肿周围、同侧皮层、对侧皮层、小脑存在广泛局部脑血流下降并与临床变化相一致,总 结 (一),尼莫地平作为目前唯一的静脉制剂、对脑血管和脑细胞有特异亲和力的钙拮抗剂，对改善急性脑出血rCBF的下降和脑水肿及相应的临床疗效具有重要意义,总 结 (二),脑出血后引起的缺血改变尚不能同缺血性中风相提并论，使用尼莫地平宜越早越好，但需进一步确定最佳时间,总 结 (三),副作用 低血压：占10%, +白蛋白、低右等扩容剂，+多巴胺/多巴酚丁胺头痛：ICP监测，脱水剂和镇痛剂,问：尼莫地平预防和治疗蛛网膜下腔出血 后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，其疗效是肯定的，缺血性脑血管疾病方面，临床观察尼莫地平的疗效又如何？答：尼莫地平的药理作用：尼莫地平是一种亲脂性钙离子通道拮抗剂（电压依赖性L型、 钙离子慢通道阻滞），能够透过血脑屏障进入脑组织，作用于神经元和脑部小血管，能拮抗钙的内流，改善脑供血，保护神经元，提高对缺血的耐受力。对急性脑供血障碍病人的研究表明，对脑损伤和灌流不足部位灌流的增加高于正常部位。,问：近两年部分国外医学杂志报道的试验数据对尼莫地平用于缺血性脑血管疾病持否定态度，而临床结果又证明尼莫地平的良好疗效，如何解释？答：首先尼莫地平并不适用于所有的缺血性脑血管病人。缺血性脑血管病分为血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞和分水岭梗塞。其中分水岭梗塞即血流动力学脑梗塞占10%，这样的患者一般均是低灌注梗塞，不宜使用尼莫地平。而国外的试验报道病人选择时并未剔除分水岭梗塞的病人，这也是为什么结果不理想的原因之一。,问：临床上如何辨别分水岭梗塞？ 答：三种方法。第一是临床旁证：病史中有导致全身血压下降的佐证，由坐位或卧位变成直立位时起病，病史中反复一过性黑朦，颈动脉检查发现有高度狭窄，影像学上特征征性发现；第二是特殊影像模板（透明模板，电子模板）；第三是血流动力学测定。分水岭梗塞属全脑缺血，非局化性缺血。,问：在临床中判断小动脉闭塞时需要注意什么事项？答：临床上对缺血性卒中各亚型，需要24小时才能做出分型诊断。如果临床病人偏瘫症状很轻、CT无阳性发现，不应仓促诊断腔隙性梗塞，因疾病可能进行性加重。答：据临床观察，发病24小时后不显影很常见，甚至48小时也仅有小范围的梗塞，但DSA或MRI检查，发现部分病例中大脑中动脉根部的梗塞多，因此腔隙性梗塞早期诊断有一定难度。,问：如何掌握尼莫地平在缺血性脑血管疾病的应用时机？答：缺血性脑血管疾病中，最早的始动因子是缺血，造成钙离子通道开放，尼莫地平作为L型钙离子慢通道阻滞剂，阻滞少量的钙离子外流，但这部分钙离子的作用很关键，进入到神经细胞后激活谷氨酸受体，活化谷氨酸激活酶，导致受体依赖钙通道开放。掌握治疗的时间窗很关键，宜在发病的4-6小时内应用，疗程10-21天。晚期应用时大量的钙离子通道已经启动，钙离子阻断剂不起作用。,问：有报道指出2mg/h的尼莫地平降低舒张压，可能与缺血性卒中的预后不良相关。如何看待这个问题？答：2000年第6期Stroke发表的文章，在急性缺血性卒中的患者应用尼莫地平，分别为1mg/h和2mg/h，监测病人血压变化，并随访预后情况。结果显示，两组病人的血压均下降，2 mg/h组降低血压的幅度大，平均降低舒张约为10mmHg，舒张压的降低与预后不良相关。但我们还不能下结论认为尼莫地平在治疗缺血性卒中方面存在缺陷，因为该试验的设计有若干缺陷。,问：如何看待血压与脑灌注压的关系？答：生理学理论指出，正常情况下脑循环的灌注压为80-100mmHg，由于个体差异，脑灌注压有不同，高血压病人的脑灌注压可能较正常人的偏高。平均动脉压降低或颅内压升高都可使脑的灌注压降低。但是当平均动脉压在60-140 mmHg的范围内波动时，脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。 建议开展新的多中心临床试验，使用不同剂量的尼莫地平输液如0.5mg/h，1 mg/h，2 mg/h，通过血压监测、TCD连续监测24小时血压及脑血流的变化，观察尼莫地平与血压、脑灌注压的关系，以指导临床用药。,问：临床上对尼莫地平引起血压下降有什么预防与解决的方式？答：重视急性缺血性脑血管疾病血压的控制，不能常规进行降压治疗，以避免低灌注的发生，减少再次梗塞的发生率，应该形成临床治疗的一种规范。 病人入院时基础血压处于临界值的时候，须慎重使用；基础血压偏高,病人主张在监测血压的情况下使用。同时注意补充血容量，必要的时候配合扩容治疗，通过容量的稳定，达到控