恶性心律失常危险分层和对策

恶性心律失常危险分层和对策,恶性心律失常可致命性心律失常,常发生于器质性心脏病 恶性心律失常,窦性,房性,室性,其他,窦性恶性心律失常频发窦性停搏严重窦性心动过缓(白昼心率40/分)频发 型窦房阻滞上述伴频发2.5-3.0 S间隙房性恶性心律失常极快心室率房颤或房扑（率室-分）-伴房颤紊乱性房速心房静止严重快慢综合症,室性恶性心律失常 心室率分单形室速心室率逐渐加速的室速室速伴血液动力学障碍、晕厥多形性（含扭转性）室速心室扑动、心室颤动 其他恶性心律失常 完全性或几乎完全 性房室传导阻滞起搏点下移,室性心律失常 室性心律失常发生情况室性心律失常临床意义室性心律失常危险分层室性心律失常治疗策略,室性心律失常发生情况室性早搏：折返性、自律性、并行心律室性心动过速心室扑动、颤动室性逸搏、逸搏心律心室停搏,室性心律失常临床意义发生率高预后意义跨度大：心悸猝死危险分层缺乏界定指南临床治疗，尤其是药物治疗进展缓慢,室性心律失常危险分层LOWN氏分级：（年代初）0级无室性早搏级早搏30h级早搏30h级多型性室早a级连发室早b级 个连发室早级 RonT,Lown氏分级缺陷：单纯以心电图表现为依据忽略患者心脏和全身情况 以表现扩大到临床,危险分层方法 从心律失常种类、心电图形、发作持续时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类均不能函盖室性心律失常的所有特点。 确定器质性心脏病有or无 评价心功能状态or正常 作为依据,结合心律失常图形和表现进行分层。,危险分层 据器质性心脏病、心功能分层良性室性心律失常病史、查体、辅助检查无器质性心脏病依据常无明显的“相关”症状室性早搏（偶发或频发，简单或复杂)、短阵非持续室速预后良好,潜在恶性室性心律失常器质性心脏病（、心肌病等）相关症状可有可无室早、非持续室速可能有独立的预后意义,恶性室性心律失常器质性心脏病（、扩张型心肌病等）持续性室速无证据的室颤复苏成功者特发性室颤危及生命,organroth统计复杂室早、室速资料；其中 良性(30%)：猝死极少心脏结 构、功能正常 潜恶性(65%)：猝死危险 心脏结构、功能轻度异常，无血液动力学障碍 恶性(5%)：猝死危险 心脏结构、功能异常血液动力学障碍,心肌梗死和心力衰竭心脏性猝死危险度分层建议,危险度,证据级别,人群变异性,心率变异或压力反射敏感性,左室容积,室性期前收缩,非持续性室速,IIa,晚电位,-间期,电生理检查,IIb,B,波电交替,左室射血分数,IIa,静息心率,IIa,IIb,IIb,B,IIb,B,心率紊乱,IIb,B,梗死相关血管开通,B,IIb,-离散度,指标,DCM SCD危险性分层的建议,建议类别,证据水平,心脏停搏/室颤史,B,持续性室速,晕厥,B,B,B,EF,非持续性室速,程序电刺激诱发,IIa,IIb,IIb,B,B,DCM：扩张型心肌病,HCM SCD 危险分层建议,建议类别 证据水平心脏停搏（或持续室速） B猝死家族史 IIa B 晕厥 IIa B极度左室肥厚（最大厚度3cm) IIa B对运动低血压反应 IIa B非持续性室速（Holter) IIa B高危基因突变 IIb B PES诱发室性心律失常 C左室流出道压力阶差 B二尖瓣返流（中-重度） C胸痛/呼吸困难 C阵发性房颤 B,NEJM, 1996, 335: 1933,危险分层 临床常见最危险表现心室率230 bpm伴低血压、晕厥、心功能不全多形性室速室速逐渐加速室速室扑和或室颤（特发室颤、Brugada综合征 ）,室性心律失常 临床对策良性室性心律失常：无症状者勿需治疗相关症状者阻滞剂、酌用抗心律失常药症状较重、药物无效的下述情况可考虑射频治疗：室早10000次/24h、起源于右室流出道和左室者 特发性室速不能排除心脏病早期表现者，应注意随访,潜在恶性室性心律失常一级预防治疗基础心脏病去除心律失常诱发因素改善心功能受体阻滞剂抗心律失常药类抗心律失常药否定类抗心律失常药胺碘酮、索他洛尔、多非利特,eda 分析：13个临床试验6500例患者，胺碘酮可减少13%的总死亡率。类抗心律失常药室早，猝死与总死亡率或类抗心律失常药室早，猝死与总死亡率,恶性室性心律失常二级预防基础心脏病和诱因治疗血流动力学不稳定者电复律其他复苏措施除颤一次不成功肾上腺素、加压素等再次除颤不成功胺碘酮（次选利多卡因）再次除颤复律胺碘酮可改善电治疗效果，有报道利多卡因可升高除颤阈值。,适应症非可逆因素室速室颤复苏者自发性持续性室速晕厥史，电生理诱发持续性， 药物无效或不耐受者冠心病左功能不全，非持续，电生理诱发 出持续、室颤，药物无效者。,抗心律失常药物治疗类药物： IMPACT试验（美西律）、CAST试验、（氟卡尼、因卡尼、莫雷西嗪）结果示：室性早搏明显减少以至消除，而死亡率。,类药物：受体阻滞剂 受体阻滞剂交感神经兴奋,室颤阈值,复杂室性心律失常,心肌缺血,室颤率,Teo等分析个心肌梗死后应用阻滞剂的随机双盲试验（例），阻滞剂使死亡率明显降低（P=0.00001）。 阻滞剂明显降低心力衰竭患者死亡率。 阻滞剂应用的有关问题：脂溶性阻滞剂优于水溶性制剂长效制剂优于短效制剂急症患者应用静脉制剂应足剂量、长期使用,类药物：胺碘酮 胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物，具有多通道阻断作用，故可发挥类广谱的抗心律失常药物特性。静脉用药：主要为、类药物作用，类作用比较晚；口服：类药理作用机理：对自律性、触发活动或折返激动均有效抗颤应用：单形室速，不伴Q-T延长的多形性室速和未确定的宽过速(心功能不全，室内阻滞者均可）,恶性室性心律失常急性治疗静脉注射 150 300 mg（室颤），分钟注入，1-1.5mg/min静滴维持，据病情小时后减半， 必要时重复静脉注射，每日总量不超过2000 mg。副反应：低血压，与静脉用药速度和浓度有关，；静脉炎，与用药剂量有关,恶性室性心律失常慢性治疗恶性室性心律失常史,不宜、不能安置ICD以及30-70%安置ICD患者，应予胺碘酮口服治疗负荷量：800 -1600mg, 471014天维持量：200400mg/天静脉+口服负荷：口服量相应减少观察：血压、心率、心电图,副反应：*肺毒性：咳嗽、发热、呼吸困难*消化系统反应：恶心、食欲低、便秘、肝损害*甲状腺功能异常：甲低或甲亢*皮肤光过敏*眼：角膜微粒沉着*致心律失常,胺碘酮临床应用的有关问题*二线用药 一线用药*静脉和口服作用区别（见下表）,静脉和口服胺碘酮的作用比较,静脉,口服,房室复极延长，间期, ,心房室传导速度,窦性心率, , , ,房室结传导,心房不应期,心室不应期, ,作用, , ,非竟争性和阻断作用, ,频率依赖性，部分对静脉胺碘酮无效的恶性室性心律失常仍可能对口服药物有效静脉胺碘酮治疗房颤的效果较差，而口服药物疗效较好,房室结不应期, , ,胺碘酮生物利用度比较及其临床意义中国医学科学院阜外医院临床药理研究室陶萍、李君宜,中国循环杂志1991；vol. 6, No 3: 238-239,产地剂型相对生物利用度(%)可达龙片剂100.0常州X厂胶囊55.6北京X厂片剂77.0上海X厂片剂83.4天津X厂胶囊91.7,*不同制剂生物利用度区别,*恶性室性心律失常胺碘酮用量应适当大于其他心律失常的用量*个体用量差异*与阻滞剂可有协同作用*副反应对待和处理,不良反应发生率诊断处理靶器官（）肺 120咳嗽；X线胸片可见限局性或弥漫性浸润一般需要停药；可考虑用糖皮质激素 胃肠30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝 1550天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶应除外其他原因，药物升高到正常的2倍引起持续升高者应停药观3肝炎，肝硬化停药 甲状腺122甲状腺功能减退甲状腺素3 甲状腺功能亢进糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲状腺切除 皮肤10呈蓝色改变解释，避光2575 光敏感 避光,胺碘酮的不良反应,恶性室性心律失常非药物治疗进展射频消融治疗