髋置换感染2012,06,10

髋关节置换术后感染的防治,髋关节置换术后感染 流行病学,髋关节置换术后感染,目前每年全世界关节置换手术达100万例以上，一旦发生感染，便会产生灾难性的后果。,60年代感染率9.5,现今感染率1-2,无菌技术进步合理使用抗生素空气层流设备,髋关节置换术后感染 介绍,英国152家医院SSI监测结果：骨科手术的SSI发病率为1.9-14.8%,髋关节置换术后感染 介绍,髋关节置换术后感染 介绍,髋关节术后感染,影响生活质量多次手术手术时间长反复麻醉恢复困难功能障碍并发症机率大花费高心理问题,髋关节置换术后感染 介绍,英国国家关节注册中心2003-2006年统计：,髋关节置换术后感染 临床表现、疾病分期、诊断及辅助检查,髋关节置换术后感染 临床表现,髋关节置换术后感染 临床表现,瘘孔和脓液,关节置换术后感染 临床表现,瘘孔和脓液,髋关节置换术后感染 分期,I期感染III期感染,髋关节置换术后感染 诊断,伤口脓性分泌物脓肿窦道辅检：WBC、ESR、CRP升高关节穿刺：培养+药敏（表面分泌物结果不可靠）,II期感染假体无菌性松动,难于区分，诊断难点,术后II期感染 诊断思路,临床病史,阴性,阳性,ESR/CRP,ESR/CRP,2者均不高,排除感染,1项升高,2者均不高,1项/2项升高,关节穿刺,关节穿刺,（+）,（-）,（+）,感染,冷冻切片,冷冻切片,（-）,（+）,（+）,（-）,感染,可能感染,排除感染,ESR35mm/hCRP2.0mg/dl,实验室检查,有诊断意义,ESR、CRP（-）病史（-）体格检查（-）,排除感染,ESR、CRP（+）无法找到指标升高原因,进一步检查,金黄色葡萄球菌 为主 占40-50厌氧菌假单胞菌链球菌,病原学检查,近年，表皮葡萄球菌革兰阳性杆菌肠球菌,主要菌种,比例明显升高,快速进行的假体松动局灶性骨溶解骨内膜侵蚀新骨膜下成骨连通皮质的窦道,影像学检查 X线片,诊断特异性,假体移位假体周围骨溶解,无诊断特异性,正常髋关节置换X线片,正常髋关节置换X线片,无菌性松动 X线片,病例1无菌性松动,无菌性松动 X线片,病例2无菌性松动,髋关节置换术后感染 X线片,置换术后尚未感染,病例3术后感染,髋关节置换术后感染 X线片,置换术后感染,髋关节置换术后感染 X线片,髋关节置换术后感染 X线片,病例4术后感染,髋关节置换术后感染 X线片,病例5术后感染,关节造影和瘘道造影对于诊断假体松动和脓肿形成是有用的,影像学检查,关节囊突出脓肿形成二者结合形成大的腔隙,感染特殊征象,假体下沉假体磨损细窄规则的腔隙,无菌性松动,获取样本,细菌学检查,细菌学培养聚合酶链反应（PCR）,得到可靠感染证据,获取方法：1.髋关节穿刺2.术中采集组织标本3.取出假体或骨水泥碎片培养4.伤口或瘘管的拭子培养,髋关节置换术后感染 治疗方法,治疗关节置换术后感染的目的是：清除感染缓解疼痛尽可能保留关节功能,髋关节置换术后感染 治疗,患者全身情况细菌特性假体是否松动,髋关节置换术后感染 治疗,治疗方法选择,年老体弱无法耐受外科处理坚决不同意手术,非手术治疗,抗生素治疗为主的非手术治疗,难点：抗生素的选择,细菌培养结果药敏试验,非手术治疗,选择敏感抗生素,需要考虑的因素,潜在感染的可能细菌耐药性的变迁菌膜形成药物的相互作用,手术治疗原则：1.有感染的松动假体必须更换2.病发3个月内，假体固定一般牢固，不会松动 3月以上，松动不可避免，有更换全部假体指征3.关节和假体周围炎症、瘢痕、缺血软组织清创很重要4.即使软组织状况差合并骨缺损，2-4周后局部感染可以控制。允许再次假体植入5.抗生素应用最为重要，可作为手术前后的辅助治疗,手术治疗,早期感染(I期感染)晚期急性内源性感染（III期感染）,手术方式选择,保留假体行清创术（复发率高）,慢性感染（II期感染）,一期翻修二期翻修,优点：疗程短，痛苦少缺点：感染清除率低（再感染率40）优点：常用、安全、成功率高、允许异体植骨缺点：如感染复发，无法再次更换假体,保留假体 清创术,适用于：早期感染(I期感染) 晚期急性内源性感染（III期感染）禁用于：慢性感染（II期感染）,效果：术后必须使用抗生素治疗4-6周。国外学者指出感染后4周内清创，可有71的机会彻底清除感染。骨水泥假体比非骨水泥假体清除感染率高。 但很多学者报道此种方法感染治愈率10,定义：一期髋关节再置换术是指假体取出，彻底清创冲洗后，立即将新的假体重新装入，无须旷置过程。 适用于：慢性感染、术后保留失败的患者 指征：1.全身及软组织情况好 2.致病菌低毒性，对抗生素敏感 3.无感染窦道 4.骨量足够,一期髋关节再置换术,一期髋关节再置换术,成功要素：1.确切清除炎性组织和骨水泥碎片，这是成功的关键2.高效应用含抗生素骨水泥3.优良的层流手术室4.术者丰富的知识和经验5.术中取组织培养，使用足量有效的抗生素（6周以上）,二期髋关节再置换术,定义：二期髋关节再置换术是指原假体取出，尽可能彻底清除炎性组织和异物后，全身和局部使用抗生素及引流灌洗等措施，经一段时间旷置，待炎症得到控制后，二期行全髋假体更换手术。 适用于：身体条件允许、感染可控制、希望保留关节功能，对一期禁忌的患者,二期髋关节再置换术,抗生素骨水泥配制：文献提示，40g骨水泥中，加入2g抗生素，抗拉强度和弹性模量明显下降,二期髋关节再置换术,技术路线：一期：1.彻底清创冲洗 2.彻底清除假体、骨水泥、缝线等异物 3.取出假体，庆大霉素珠链填塞死腔（髋臼 窝和股骨髓腔）或含抗生素骨水泥作为临时间隔物 4.根据细菌培养和药敏试验选择抗生素 5.根据情况行肢体牵引两期手术间隔：时间长短有争议，以4-6周多见,二期髋关节再置换术,二期：1.感染临床控制，无急性感染表现6周以上，ESR、CRP正常 2.取出暂时性间隔物 3.取组织标本行细菌培养+药敏 4.术中取可疑组织送冷冻切片，5个高倍视野中分叶核白细胞数都5，则可植入新假体 5.清创冲洗彻底，如是骨水泥假体，建议使用抗生素骨水泥固定。 6.根据情况行肢体牵引,二期髋关节再置换术,病例1,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,病例2,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,病例3,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,病例4,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,病例5,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,病例6,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,二期髋关节再置换术,评价：1.疗效确切，有效率90-96 2.国际上病例数量最大 3.在美国，已成为标准的治疗措施 4.对关节已多次手术、已形成脓肿、窦道、骨髓炎、骨缺损的病例尤为有效,二期髋关节再置换术,二期手术改进：1.缩短旷置间隔