药物滥用与药物依赖性-new

1,药物滥用与药物依赖性,2,什么是毒品？,毒品是指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品。,3,什么是吸毒？,凡采取各种方式，反复大量地使用一些具有依赖性潜力的物质，这种使用与医疗目的无关，其结果是滥用者对该物质产生依赖状态，迫使他们无止境地追求使用，由此造成健康损害并带来严重的社会、经济甚至政治问题。 吸毒是我国的习惯讲法，多用在社会、法学等领域，在医学上多称药物依赖和药物滥用，国际上通用术语则为麻醉品的滥用或药物滥用。,4,毒品的危害,毁 灭 自 己，祸 及 家 庭，危 害 社 会 。,5,毁灭自己,不同的毒品摄入体内，对健康形成直接而严重的损害，甚至吸毒过量以至死亡。此外，由于毒品对消化系统、呼吸系统、心血管系统、免疫系统的影响，滥用毒品可导致多种并发症的发生。由于毒品的生理依赖性与心理依赖性，使得吸毒者成为毒品的奴隶，他们生活的唯一目标就是设法获得毒品，为此失去工作、生活的兴趣与能力。长期吸毒精神萎靡，形销骨立，人不象人，鬼不象鬼。,6,祸及家庭,一个人一旦吸毒成瘾，就会人格丧失，道德沦落，为购买毒品耗尽正当收入后，就会变卖家产，四处举债，倾家荡产，六亲不认，“烟瘾一来人似狼，卖儿卖女不认娘”。家中只要有了一个吸毒者，从此全家就会永无宁日，就意味着这个家庭贫穷和充满矛盾的开始。妻离子散，家破人亡往往就是吸毒者家庭的结局。,7,危害社会,吸毒与犯罪如一对孪生兄弟。吸毒者为获毒资往往置道德、法律于不顾，越轨犯罪，严重危害人民生命与社会治安。 吸毒者丧失工作能力与正常生活，对吸毒者各种医疗费用，辑毒、戒毒力量的投入，药物滥用防治工作的开展，这些都给社会经济带来严重的损失。,8,世界范围内的查毒、禁毒和体育运动比赛中查禁兴奋剂方兴未艾，每年6.26为联合国禁毒日目的： 毒品对身体和社会的危害 认识和掌握药物依赖性 科学合理地管理依赖性药物,9,一、定义1.药物滥用（drug abuse） 指人们背离医疗、预防和保健目的，即非医疗目的地使用具有成瘾潜力的精神活性物质的行为。这种用药具有无节制反复使用的特征，其目的是为体验该物质产生的特殊精神效应，其结果必然导致药物依赖性，以至于造成对用药个人精神和身体的危害，并进而酿成对社会的严重危害。,10,2.药物依赖性（drug dependence 由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，也包括身体状态，强迫性或定期使用该药，追求体验其精神效应，并避免因停用药物所致的不适，可能产生对该药的耐受性。 同一人可以对一种以上药物产生依赖性,11,(1)身体依赖性 (physical dependence)亦称生理依赖性。它是由于反复用药所造成的一种适应状态，当中断用药后产生一些强烈的身体方面的损害，即戒断症状（withdrawal syndrome）,12,(2) 精神依赖性(psychic dependence) 又称心理依赖性。可产生愉快满足的欣快感觉，并在精神上驱使用药者周期性或连续用药的欲望，产生强迫性用药行为，以便获得满足或避免不适感。,13,3. 药物耐受性（drug tolerance） 反复用药，机体对该药的反应减弱，药效降低，为获达原来相等的药效，必须加强用药剂量的现象 多数依赖性药物在反复用药过程中对药物效应产生耐受性,14,二、致依赖性药物的分类 国际禁毒公约将依赖性药物分为两大类进行国际管制，它们是：麻醉药品和精神药物 以国际公约为依据，可将依赖性药物分为以下三大类,15,（一）麻醉药品 1.阿片类(opioids) 天然来源:阿片(opium)以及其中所含的有效成分，如吗啡(mophine)，可待因(codeine)人工合成:二醋吗啡(即海洛因，heroin)，哌替啶(度冷丁，pethidine)，美沙酮(methadone)，芬太尼(fentanyl) 等。,16,17,18,2.可卡因类(cocaines) 包括可卡因碱, 古柯叶(coca leaf)等3.大麻类(cannabis) 包括各种大麻制品，如印度大麻,19,十九世纪末流行于欧洲的古柯酒,20,（二）精神药物 1.镇静催眠药及抗焦虑药 苯二氮卓类：地西泮(安定)、氯氮卓(利眠宁)、氟西泮(氟安定)等 巴比妥类：巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥等 其他：水合氯醛、甲喹酮（安眠酮）等,21,2.中枢兴奋剂：苯丙胺类(amphetamines) 和咖啡因等 苯丙胺类: 苯丙胺（安非他明， 1929年合成）、甲基苯丙胺（冰毒）、亚甲二氧基甲基苯丙胺（摇头丸）断,(麻果)等, 治疗儿童多动症、减肥、减轻疲劳、增加兴奋性等 3.致幻剂：麦角酰二乙胺（LSD） 氯胺酮(K粉),22,阿片类物质依赖,在解放前吸阿片的人约2000千万，外国人称东亚病夫。但解放后新中国诞生后一举扫毒成功，震惊世界。改革开放以来，毒品问题又死灰复燃(阿片衍生物海洛因)。2001年报告我国有吸海洛因者90.1万，现有100万人吸毒。,23,2005年毒品辑获量排前5位的国家： 伊朗 巴基斯坦 土耳其 中国 保加利亚海洛因（kg） 269560 9492.0 8537.0 6281.0 2067.2吗 啡（%） 36.1 12.7 11.4 8.4 2.8 说明我国海洛因滥用比较严重。 以前“金三角”阿片类物质产量已退居第二位。现在第一位的为“金新月”（阿富汗、巴基斯坦、伊朗）,24,海洛因的滥用方式：吸入 注射 静注肌注,25,苯丙胺类兴奋剂的滥用,苯丙胺类兴奋剂（amphetamine-type stimulants，ATS）是苯丙胺及其衍生物的统称苯丙胺是麻黄素的类似物，中国出产麻黄素，所以在中国发展这样的兴奋剂将很严重。,26,现在流行的ATS,甲基苯丙胺（MA）俗称“冰毒”它的结晶似冰样3.4-亚甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4 methy lenedioxymeththamphetamine，MDMA）俗称摇头丸，又称迷魂药,27,ATS滥用和依赖,滥用方式鼻吸及口服，加入饮料内饮入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依赖形成要慢些,28,（三）其它物质合法毒品 1. 酒精（alcohol） 2. 烟碱（nicotine） 3. 挥发性溶剂：丙酮、四氯化碳,29,酒依赖,全球疾病负担中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在国内相当严重。 酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收，2-3小时吸收100%，如果边饮边食者吸收较慢。 进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1个月，产生持久性毒性作用。,30,三、各类药物的依赖性特征 绝大部分依赖性药物同时兼有精神依赖性和身体依赖性。如阿片类和镇静催眠类药物。 少数药物只产生精神依赖性而无身体依赖性，如致幻剂。 一般规律是，在反复用药进程中，先产生精神依赖性，后产生身体依赖性，而且一旦产生身体依赖性后，将会使精神依赖性加重。,31,精神依赖性是造成滥用者不断追求用药的最主要因素。 产生明显身体和精神依赖性的药物均为中枢神经系统抑制剂，戒断症状以中枢兴奋为主，是一种“反跳高兴奋性” 表现形式： 吗啡型表现为身体和植物神经系统普遍性高度兴奋 镇静催眠型表现为精神病行为和惊厥,致依赖性药物分类及特性,_ 依赖性 药物 中枢 耐受性 作用 精 神 身体 阿片类(吗啡型) 抑制 + + + + + + + + +酒精,巴比妥类 抑制 + + + + + + + +苯丙胺型 兴奋 + + + + + + + 可卡因型 兴奋 0 + + + + 大麻型 兴奋 (+) + (+) 致幻药型 兴奋 + + + 0 挥发型化合物 兴奋或抑制 (+) + (+) 烟碱型 兴奋 (+) + (+) 无 :0 轻度 :+ 中度 : + + 重度: + + + 怀疑:(+),33,四、药物依赖性的表现,（一）渴求与强迫性觅药行为渴求是精神依赖性的特征强迫性觅药行为是药物依赖性的后果之一, 是造成制毒、贩毒、家庭毁灭、暴力犯罪等社会问题的根源,34,（二）戒断反应,1. 阿片类 分为阿片受体激动剂及拮抗剂，形成依赖性的主要是激动剂 种类多，但依赖性表现相似，只是强度、发作时间有个体差异 纯激动剂中，镇痛强度愈大，依赖性程度愈严重 起效快、维持时间短的药物，重复应用的频率高，容易形成依赖性,35,反复用药 产生欣快感 产生继续用药的强迫感 耐受性 依赖性（连续用药时间愈长，耐受性强度愈大、依赖性程度亦愈严重） 一旦停药产生戒断症状与滥用方式（静注）、用药间隔时间（短）和药物作用时间（短）有关一般停药68h出现症状 24h症状加重 36h达高峰 1W逐渐缓解,36,戒断症状CNS反跳性兴奋植物神经系统机能亢进：频频哈欠、出汗、汗毛竖立、流泪、流涕、散瞳、呕吐等精神行为异常：焦虑、不安、易激惹等躯体症状：痛觉过敏、震颤、无力等 后两部分迁延很长时间，也是复吸的原因之一,37,这一过程有自限性，即当外源吗啡停止进入体内，内源性脑啡肽的形成和释放又逐渐恢复正常，最终达到康复目的 康复期由于各个系统恢复过程不平衡，所引起的种种稽延性，症状还会持续相当长的时间，表现形式、程度、持续时间因人而异,38,2. 精神兴奋药主要表现为精神依赖性，长期大剂量应用，也能产生身体依赖性。戒断症状: 持久的睡眠、乏力、精神萎靡、抑郁等。,39, 为反跳性兴奋：不安、焦虑、失眠、震颤、阵发性异常脑电波，严重者出现精神病行为、惊厥和谵妄等 戒断症状程度取决于不同药物，与用药时间与剂量相关,40,3. 镇静催眠药和乙醇,是一类广泛被使用的药物，产生耐受性和依赖性已成世界范围的问题，滥用人数超过阿片类滥用人群。 70年代报道，美国因用药致死的人中有3/4是应用巴比妥类药物造成的。近十年在镇静催眠和抗焦虑时，苯二氮卓类占镇静催眠药90%以上。,41,依赖性共同特征 为反跳性兴奋：不安、焦虑、失眠、震颤、阵发性异常脑电波，严重者出现精神病行为、惊厥和谵妄等 戒断症状程度取决于不同药物，与用药时间与剂量相关合并用药 酒精 + 巴比妥类 协同作用 药效增强(中枢抑制) 中毒致死,42,（三）精神障碍,1. 阿片类 典型表现：产生欣快、忧愁消除和满足感，继而产生用药的渴求感 心理障碍：人格障碍31%，情感障碍30%和思维障碍29% 程度:与药物作用的强弱、起效的快慢、用药途径有关，以起效快、效应强的药物，静脉注射时显著 行为改变，对社会和家庭失去责任感，产生违法行为,43,2. 精神兴奋药 进行性四期效应 （1）欣快期 （2）心情不佳期 （3）幻觉期 （4）精神病期,44,3. 大麻类一般剂量下产生欣快感，长期大剂量使用时可产生中毒性精神病。自60年代后被滥用波及全球，成为使用最多的成瘾药物之一。 美国青少年人群中有60%曾吸用大麻，英国青年中有2050%的学生每周吸1次以上的大麻。,45,（四）神经系统损害,阿片类、巴比妥类等过量使用可引起急性中毒导致呼吸中枢的抑制，严重者可引起死亡中毒性精神病：冲动、暴力行为和类偏执狂精神分裂症的类似症状出现丰富的幻觉和妄想，并有行为怪异（迷魂药）,46,（五）耐受性,阿片类的耐受性最明显 镇静催眠药、致幻药、大麻为中等 可卡因和苯丙胺类不明显,47,1. 阿片类药物的耐受性,(1)易产生耐受，剂量增加幅度大 如吗啡和哌替啶，治疗量分别为10mg和50100mg，而其依赖者可达 2gd (2)该类药物之间具交叉耐药性，即对一种药物耐受后，也能耐受其他药物,48,(3)各症状的耐受性产生快慢不一 欣快感耐受最快 镇痛、镇静、致吐和呼吸抑制作用较慢 缩瞳和致便秘则几乎不发生耐受 不断加大剂量，那些不(或较慢)产生耐受性的药物作用就会明显加重，增大中毒的危险,49,在疼痛的治疗中,尽可能使用口服、长效制剂，而不用注射剂型，可延缓耐受性的发生。,50,2.镇静催眠药耐受性 产生镇静作用的安定，首次使用剂量为5-10mg，反复使用耐受剂量增致数百毫克，甚至 1000mg/d反复应用所致的耐受性和依赖性与阿片类相比，产生较慢及较轻,以至应用更为随意,对个人和社会造成的危害更严重 这类药物有共同的药理特性，可出现交叉耐药成瘾者对其催眠效力的耐受大于其致死的耐受，故治疗指数降低,51,（六）其他继发变化,1. 感染细菌感染：细菌感染性心内膜炎、脑膜炎、脓毒性关节炎、骨髓炎和注射毒品部位局部感染化脓 病毒感染 ：易引起两种病毒感染并发症，即乙型肝炎和艾滋病 静脉滥用者常见乙型肝炎并发症，据国内报道，阳性率达 65.9 我国艾滋病患者100万，其中68%为吸毒所致（截止2002.12）,52,2. 对胎儿和新生儿的影响 孕妇成瘾者 胎儿产生身体依赖性 死胎或戒断症状胎儿发生畸形、发育障碍、流产、早产和死胎新生儿体重减轻、抵抗力下降、器官畸形及身体和智力发育障碍,53,3. 其他个人危害 (1) 思想道德品质明显退化 (2) 危害健康家庭危害 (1)导致经济损失，引起家庭关系的恶化和破裂 (2)因吸毒而死亡 10万/每年，导致上百万家庭遭受不幸社会危害 (1) 吸毒者常常不择手段获取毒品，出现一些反常的行动 促发犯罪 社会治安问题（刑事犯罪、交通事故等） (2) 社会经济造成严重损失,直接消耗，巨额毒资，严重破坏社会生产力耗费大量人力、物力和财力（查毒、禁毒）,54,我国药物滥用特征一、毒品滥用现象呈现以下特征 1.吸毒人数逐年增多,复吸率高(90),我国正式公布的吸毒人数,55,2.人群分类： 文化素质低，90以上的文化水平只达初中或以下；个体户及无业人员占多数(70一 85) 青少年占很大比例，30岁以下占90以上，平均年龄2325岁 合法药物滥用者，即疾病所致慢性疼痛患者 卫生工作者，阿片类药物易得,56,男性占多数，约为女性的45倍，但近来女性所占比例比前增多,我国毒品滥用者的男女比例,*P0.05(与1991年比较）*P3.6亿，比美国总人口多 1.7万亿支，是世界消费总量的1/3。 全国15岁以上的烟民有3亿2千万，尤其是青少年中吸烟人数增加 每年死于吸烟相关疾病的人数约有100万。预计到2025年，将达200万人，其中一半死于癌症,67,2004年卫生部于世界无烟日（5.31）公布：全世界75%的 吸烟者在发展中国家，其中3.5亿在中国；中国西南地区的贫困人口将家庭收入的11%用于吸烟；世界每年有近500万例吸烟导致的死亡，其中1/5在中国，每年直接的医疗费用超过了230亿元人民币,68,健康永恒的时尚,控制吸烟减少贫困,第17个世界无烟日主题（2004年5月31日）,第16个世界无烟日主题（2003年5月31日）,69,卫生工作者与控烟,烟草吞噬生命,第17个世界无烟日主题（2006年5月31日）,第16个世界无烟日主题（2005年5月31日）,70,创建无烟环境,无烟青少年,第17个世界无烟日主题（2008年5月31日）,第16个世界无烟日主题（2007年5月31日）,71,1. 药理作用 烟碱是一种存在于烟草植物叶中的生物碱（占总生物碱95%），无医用价值，有许多致癌物质，有剧毒。低浓度可刺激胆碱能神经，高浓度可阻滞N节,72,2.危害 烟碱能使中枢神经产生快感，可引起一定程度的精神依赖性 尼古丁在烟叶中所占的比率有差异，纸烟完全燃烧，1-6mg尼古丁/15-40mg烟,急性吸60mg烟是致命的,73,(1)死亡特异相关的疾病 缺血性心脏病 肺癌、支气管炎 肺气肿肺心病 目前国际肺癌高发人群的筛选标准： 50岁男性，烟龄日抽烟支数400 代谢紊乱(2)精神依赖性和耐受性(3)孕妇 胎儿早产、死亡(4)被动吸烟，危及他人,74,尼古丁可致耐受性和精神依赖性，人对尼古丁的各种生理效应产生明显和快速的耐受性 长期大量吸烟者体内需要保持一定浓度的尼古丁:浓度下降 吸烟行为，浓度达一定水平 就停止吸烟。 烟碱能使CNS产生快感，具一定程度的精神依赖性。一旦阻止摄取尼古丁，就会出现不适的主观体验和(或)戒断综合征，即较为强烈的追求烟草的欲望和行为。,75,六、药物依赖性的治疗,需同时接受医学、社会学、心理学综合治疗滥用者戒除毒品分三个环节进行，即：脱毒、预防复吸和重返社会。三个环节必须连贯进行，才能取得良好效果,76,（一）脱毒1. 替代、递减疗法（简称递减法） 替代药物的选用原则 用药理作用与原成瘾药物相近 依赖性相对较低、引起戒断症状较轻 作用时间长的药物 无合适的替代药物也可用原依赖药物剂量递减 递减的速度因人和药物而异，以使患者略有不适但能适应，不出现明显戒断症状为准。,77,(1)阿片类药物 替代疗法美沙酮(methadone)：是一个合成的阿片类药物特点：与阿片受体亲和力高，作用维持时间长，成瘾潜力小，供口服，安全有效可控制戒断症状，但随着剂量的递减，可产生戒断症状，但轻微。以不引起戒断症状为逐日减量的标准，直致停药，用以转复依赖性,78,（2）镇静催眠药 可用长效巴比妥或长效苯二氮卓类替代，如地西泮(t1/2 40h)。23d后逐渐递减剂量，用药也应个体化。一般减量不宜过急，避免停药过快或突然停药，发生严重的戒断症状,79,（3）酒精 轻型酒精依赖患者，不用替代治疗，心理治疗即可 重症酒精依赖患者，通常用与酒精有交叉耐受的镇静催眠药来替代递减，常用药物有利眠宁、安定等,80,递减替代疗法的优点 适用范围广，适用于各类药物依赖患者 控制戒断症状完全，病人乐于接受缺点 所用药物多有一定依赖性潜力，掌握不好会出现新的药物依赖性问题 不能根除患者追求用药的欲望,81,2. 用其他类型药物抑制或缓解戒断症状 可乐宁(clonidine)：为中枢2-肾上腺受体激动剂，属非阿片受体类药物的快速脱瘾治疗药物。 可抑制CNS兴奋，抑制CNS兰斑核放电，抑制或缓解吗啡戒断症状。只要密切注意血压变化，可乐定是安全有效的治疗阿片类依赖的药物,82,缓解戒断症状 药物依赖患者多有抑