脓胸的诊断和治疗权威版

2017年11月21日星期二5时32分59秒,1,welcome,2017年11月21日星期二5时32分59秒,2,脓胸的诊断和治疗,酒泉市人民医院心胸外科 肖志明,2017年11月21日星期二5时32分59秒,3,概 念,脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,4,急性脓胸病程的长短 慢性脓胸 化脓性病原致病菌的不同 结核性 其他特异病原性脓胸 局限性（包裹性）脓胸胸膜腔受累的范围 全脓胸,脓胸的分类,2017年11月21日星期二5时32分59秒,5,病因病理,脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，也有少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶，直接或经淋巴侵入胸膜引起感染化脓。继发于脓毒血症或败血症的脓胸，则多通过血行播散。致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。但由于抗生素的应用，这些细菌所致肺炎和脓胸已较前减少，而葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌却大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。此外还有大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,6,2017年11月21日星期二5时32分59秒,7,致病菌来源途径,1 直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；2 经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；3 血源性格散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,8,病程及进展,1 急性期 感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期治疗，肺易复张。脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面。随着纤维素层的不断加厚，使脓液局限化。纤维素在脏层胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。2 慢性期 毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁层、脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向病侧移位，并限制胸廓的活动性，从而减低呼吸功能。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,9,1,1,2,3,4,5,脓胸的分类,2017年11月21日星期二5时32分59秒,10,一 急性脓胸,2017年11月21日星期二5时32分59秒,11,病 因,胸膜腔继发性感染，病因有：一肺部感染：约50的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。二邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。三胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,12,四胸部创伤：胸部穿透伤后，由于弹 片、衣服 碎屑等异物可将致病菌带入胸膜 腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。五败血症或脓毒血症：细菌可经血循环 到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或 体弱的病人。六其他：如自发性气胸、或其他原因所 致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发 感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感 染，穿入胸腔均可形成脓胸。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,13,临床表现,症状：急性脓胸常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等征象。积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。体征：发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,14,辅助检查,1、血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多; 2、X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液（100-300ml0可见肋膈窦消失的模糊阴影；中等量积液（300-1000ml）可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。 3、超声波检查可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,15,少量积液 中量积液 大量积液 包裹性积液,2017年11月21日星期二5时32分59秒,16,右侧斜裂叶间积液,2017年11月21日星期二5时32分59秒,17,右侧包裹性积液,2017年11月21日星期二5时32分59秒,18,右侧斜裂叶间积液,2017年11月21日星期二5时32分59秒,19,液气胸,2017年11月21日星期二5时32分59秒,20,CT表现,2017年11月21日星期二5时32分59秒,21,诊 断,脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液，并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,22,治 疗,急性脓胸的治疗原则： 1 控制感染 根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素； 2 排除脓液 彻底排净脓液，使肺早日复张； 3 全身支持治疗 控制原发感染，全身支持治疗给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,23,排除脓液,脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。 引流方式；肋间引流、肋床引流,2017年11月21日星期二5时32分59秒,24,2017年11月21日星期二5时32分59秒,25,2017年11月21日星期二5时32分59秒,26,引流的正确部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在X线或超声下定好位。局麻下切开肋间或切除35厘米长一段肋骨，穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜，以手指伸入脓腔确定部位合适后，置入引流管深约3cm为宜，紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气。术后定期行X线检查，随时调整胸引管；保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。每日记录引流量以资比较。如脓汁粘稠，可经引流管壁打洞向管腔内另置入一口径24毫米的细塑料管达脓腔内，每日经此管滴入2%灭滴灵液或无菌生理盐水500毫升进行冲洗，既可使脓汁稀释便于引流又可保持引流管通畅。引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔，以后每周一次，待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管改为开放引流，至脓腔缩到10毫升左右即可更换细管，逐步剪短直至完全愈合。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,27,二 慢性脓胸,2017年11月21日星期二5时32分59秒,28,概 念,急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周，脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,29,病因学,1 急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性期； 2 急性脓胸处理不当，如引流太迟，引流管拔除过早，引流管过细，引流位置不恰当或插入太深，致排脓不畅； 3 脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、棉球、引流管残段等，使胸膜腔内感染难以控制；,2017年11月21日星期二5时32分59秒,30,4 合并支气管或食管瘘而未及时处理；或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶，如膈下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等反复传入感染，致脓腔不能闭合； 5 有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症所致的纤维层增厚，肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,31,临床表现,长期感染、慢性消耗，常使患者呈现慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等。有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，且与体位3有关。合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口外溢。 查体可见患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失，叩诊呈实音，纵隔心脏向患侧移位，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指（趾）。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,32,实验室检查,2017年11月21日星期二5时32分59秒,33,X线表现,患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛玻璃样模糊阴影。纵隔向患侧移位，横膈升高。高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小，部位。当有液平存在时，应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,34,2017年11月21日星期二5时32分59秒,35,CT检查,能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至全肺切除，或加胸廓成形术。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,36,2017年11月21日星期二5时32分59秒,37,2017年11月21日星期二5时32分59秒,38,2017年11月21日星期二5时32分59秒,39,诊 断,慢性脓胸的诊断并不困难，根据症状、体征、X线表现、B型超声，特别是胸穿结果，均能明确诊断。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,40,治 疗,慢性脓胸的治疗原则： 改善全身情况，消除中毒症状和营养不良； 消灭致病原因和脓腔； 尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,41,常用的手术方式,改进引流；胸膜纤维板剥除术；胸廓成形术；胸膜肺切除术。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,42,1.改进引流手术针对引流不畅的原因，如引流管过细，引流位置不在脓腔最低位等予以改进。有些病人经过改进引流后获得痊愈；或减轻中毒症状，使脓腔逐渐缩小，为以后进行必要的根治手术创造有利条件。因而也可认为这是大手术前的准备措施。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,43,2 胸膜纤维板剥脱术 剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板使肺组织从纤维板的束缚下游离出来，重新复张，胸壁恢复呼吸运动，消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。 适应证：慢性脓胸脓液已经得到基本控制，每天脓液量在50ml以内，但脓腔依然存在，脓液持续不断；肺内无广泛病变，无广泛纤维化改变，无空洞，无支气管扩张及狭窄，无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,44,3 胸廓成形术 胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术，去除肋骨也开胸。 适应证胸廓成形术适用于肺内有病变，如严重的肺纤维化改变、结核病变、支气管扩张等，以及有支气管胸膜瘘的患者。,2017年11月21日星期二5时32分59秒,45,胸廓外成形术,2017年11月21日星期二5时32分59