血液吸附技术.zjl

1,血液灌流、血液净化的临床应用,2,血液灌流的定义,血液灌流是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的容器中，吸附清楚某些外源性或内源性毒物的血液净化方法。,3,吸附原理降低表面张能（物理吸附）,吸附剂,吸附剂,吸附: 典型的表面现象,脱附：吸附的逆过程,4,吸附过程,外扩散过程,内扩散过程,5,HA树脂吸附的优缺点,优点相对特异选择性良好生物相容性吸附分子量较大高吸附容量缺点不能调节内环境吸附容量虽大，但毕竟有限,6,活性炭与合成树脂比较,活性炭,HA树脂,比表面积 1000 m2/g 1500m2/g孔径 大小不一 可调节,一般在1315nm之间 吸附谱 广泛 相对特异性吸附强度 相对小 大机械强度 颗粒易脱落 好主要吸附 无选择性 相对特异选择性物 质 各种分子量 50050000道尔顿主要适应症 药物中毒 药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性 差 好,7,血液灌流的适应症,1.用于急性药物和毒物中毒2.治疗尿毒症：临床常与血液透析交替使用。3.可以与血液透析同时进行，但费用高，预充血量多，血小板下降。4.血液净化标准操作规程（2010版），明确规定血液灌流的适应症包括：急性药物和毒物中毒、尿毒症、重症肝炎、脓毒症或系统性炎症综合症、银痟病或其他系统性疾病，甲状腺危象等其他疾病。,8,治疗模式全血吸附,优点：相容性好， 不需要血 浆分离器， 成本较低不足：清除效率相对 低，凝血风险 增减,9,治疗模式血浆吸附,优点：清除效率高， 凝血风险降低不足：需要血浆分离 器，成本较高,10,灌流的准备工作,1.管路的正确安装（见图）2.冲洗步骤（1）打开回路上的所有管夹（四个旁路管夹除外）开启血泵转速调到100200ml/min先用500ml葡萄糖溶液冲洗管路，再3000ml生理盐水作预冲液。前2500ml肝素生理盐水的肝素浓15mg/500ml,后500ml的肝素生理盐水的肝素浓度为100mg/500ml，当冲洗到最后300ml时，将动静脉管路连接成闭路循环，以200ml/min的流速循环20分钟并排尽空气。引血上机前用500ml生理盐水冲洗管路。3.灌流（1）选择双腔静脉导管行深静脉置管，或16号（小儿选17号）穿刺针直接行动、静脉穿刺，建立循环血路。,11,（2）抗凝方案：1）普通肝素：一般首计0.51mg/kg，追加计量1020mg/h持续静脉注射。预期结束前30分钟停止追加。2）低分子肝素:一般选择首计6080U/kg，推荐在引血治疗前2030分钟静脉注射，无需追加剂量。并发症1.生物不相容性2.吸附颗粒栓塞3.出凝血功能紊乱4.贫血5.体温下降6.空气栓塞,12,l,13,14,15,16,17,各种血液净化方式对尿毒症毒素的清除效率的比较,陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期,18,HA树脂吸附对炎性介质清除率,陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期,19,HA树脂吸附对2-MG的影响,20,HA树脂吸附对瘦素的影响,21,连续性血液净化continuous blood purifecation，CBP,22,23,血液净化技术特别是连续性血液净化（Continuous Blood Purification .CBP） 不仅可清除代谢产物和维持水、电解质平衡、酸碱平衡及渗透压等内环境稳定，而且对炎性介质、细胞因子、免疫复合物、毒素、脂质、异性蛋白等也有一定清除作用。此外尚有稳定血流动力学和保证营养物质补充的作用。使患者保持在相对稳定的内环境下，维持重要脏器功能的同时，争取时间对原发病进行治疗。,24,血液净化对免疫细胞调节,早期：免疫活跃状态，其单核细胞处于分泌旺盛阶段，促炎因子分泌增多。晚期：单核细胞处于抑制状态，促炎因子减少。抗炎因子分泌增多,CBP治疗后单核细胞过度活跃状态得到改善，而且单核细胞分泌抑制状态也有所改善。CBP可降低和调整血中TNF-、IL-6、IL-10的水平。脓毒症患者可表现为IL-10/ TNF-（Th2/Th1）比值下降，提示Th2免疫反应亢进所致的免疫抑制状态的好转。CBP在脓毒症早期应用更有意义,脓毒症患者,25,E-选择素水平、血栓调节蛋白（STM）水平明显升高；内皮细胞通透性增加,CBP治疗前,内皮细胞通透性恢复正常，血清粘附分子水平明显降低，血清中凝血因子水平明显降低提示：CBP治疗可促使内皮细胞功能恢复加快,CBP治疗72小时后,血液净化对内皮细胞调节,26,维持内环境稳定是危重病治疗中的重要环节血液净化治疗除可加速内皮功能的恢复和维持免疫的内稳态外，在调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡等也有重大作用。为维持心、肺、肾、肝、脑等重要脏器的功能正常提供了保证。,血液净化对内环境调节,27,CBP的模式,1、CAVH与CVVH ： 通过高通量滤器，清除过多的水分以对流原理清除大中小分子溶质，但清除溶质能力有限，最大超滤量CAVH为1218升/日，CVVH最高可达36升/日2、CAVHD与CVVHD ：主要依靠弥散和少量的对流以清除小分子溶质为主，不需补充置换液3、CAVHDF与CVVHDF ： 是在CAVH基础上发展的，增加了透析模式即上述两种模式的组合。对大中小分子的溶质均有较好的清除作用，是CBP中常用的重要模式之一4、SCUF：实质上是CAVH的一种类型，其不需置换液和透析液，对溶质清除不理想，对细胞外液容量负荷大者效果明显5、HVHF：是指在进行CVVH时每日置换液量在50L以上，其清除细胞因子能力较CVVH强,28,6、PE：其可有效地清除血浆中与蛋白质结合的毒素如内毒素、免疫复合物、炎性介质，特别是可清除一些肝源性毒素。主张PE与其它血液净化模式联合应用，如PE+CVVH等7、CHFD：是持续高通量透析模式，与CAVHDF相近似，但CHFD需使用高通量滤器8、CPFA：是指全血先由血浆分离器分离出血浆，经过吸附剂吸附后再经过第二个滤器清除多余的水分和小分子毒素。吸附剂多为树脂，可清除炎性介质和细胞因子，目前是治疗Sepsis较理想的模式,29,以血液吸附为核心的多种血液净化技术的联合应用，制定个体化的CBP治疗方案 早期足量治疗具有更好的“临床效价比”,治疗方案,30,目前临床上治疗危重症主要的血液净化方式1、截留分子量为3050KD2、可以清除大部分的炎性介质、细胞因子3、调节内环境，维持内稳态4、TNF、LPS等分子量已经超出血滤器清除范 围，故CRRT对于上述前致炎因子的清除效 果不理想,CRRT,31,HA中性大孔吸附树脂的清除范围可达200KD以上，可以有效清除炎性介质、细胞因子，包括LPS、TNF等，具有巨大的比表面积和吸附容量 不足：不能调节内环境 吸附容量的问题,树脂吸附,32,HA树脂