急腹症闭合伤

急腹症和腹部创伤Acute Abdomen Abdominal trauma,2012年2月8日,概 述急腹症 概论 阑尾炎腹部损伤 概论 腹部闭合伤,急腹症,Abdominal pain is one of the commonest symtoms in acute surgical wards. A quick correct diagnosis and treatment is not seldom lifesaving, but the diagnosis is in many cases difficult, especially for unexperienced doctors.,急腹症诊治困难,大量的专著,有经验的外科医生也可能犯错误,中华医学会外科学分会 副主任委员 中华外科杂志名誉主编 北京大学第一医院 外科主任 黄莚庭教授 注重外科急腹症 诊治问题！,急腹症（Acute Abdomen）,定义： 以急性腹痛（acute abdominal pain)为就诊主诉或临床主要表 现，并需给予即刻处理的外科疾病； 除外各种创伤性原因； 除外腹内非外科性疾病； 除外非腹部疾病；,腹痛的机制（解剖和生理）,腹腔内器官,分类：内脏痛腹壁痛牵涉痛,内脏痛、腹壁痛和牵涉痛,内脏痛的解剖生理基础和临床特点感受器与致痛刺激： 切割、针刺、烧灼不敏感传入神经：交感通路脊髓额叶及边缘系统特点：部位不精确，范围较弥散 食道远端、胃十二指肠肝胆胰（前肠）T59 上腹正中痛 小肠、盲肠、阑尾（中肠） T8-L1 脐周内脏痛：受累脏器定位模糊的弥散钝痛，多为消化道平滑肌痉挛；,腹壁痛的解剖生理基础及临床特点,感受器与致痛刺激壁层腹膜、系膜根、小网膜、膈肌周边牵拉、膨胀；化学刺激尤为敏感；传入神经及传导：体神经或脊神经腹壁痛特点：疼痛尖锐，剧烈、范围清晰、 定位准确 腹膜炎表现和腹膜刺激征： 炎症刺激导致不同程度局部或全腹性腹肌收缩； 咳嗽、深呼吸、体位移动而加重；,牵涉痛,刺激体壁内面引起远隔部位疼痛的现象；由躯体神经引起；牵涉痛是由于病变器官与牵涉痛部位具有同一脊髓阶段的神经分布；胃、十二指肠、肝、胆、胰腺上腹部空、回肠、横结肠脐周降、乙、直肠耻骨上区,病因和分类,炎症性疾病：acute cholecystitis; acute pancreatitis ;器官破裂或穿孔：acute perforation of peptic ulcer;梗阻或绞窄：obstruction of bowel脏器破裂出血：腹腔血管性疾病其他,常见的外科急腹症,急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎消化道穿孔肾绞痛肠梗阻肠系膜血管栓塞,Perforation of the peptic ulcer,Acute appendicitis,Acute cholecystitis,Obstruction of bowel,急腹症的临床诊断要点,详细的病史采集 性别、年龄、程度、性质、部位、合并症状；认真的体格检查 先全身生命体征！腹部检查是重点； 望：对称？肠型？触：柔软程度，肌紧张？ 叩：移动性浊音 听：肠鸣音有无？ 必要的辅助检查,腹平片、CT及 B超,实验室检查,外周血象生化及电解质检查尿便常规,急腹症的鉴别诊断,是否外科急腹症？ 出血或穿孔，内脏绞窄？ 炎症或梗阻？ 是否急诊手术？,急性腹痛病人疼痛性质的确定,引起急性腹痛常见的腹内病变,急腹症,病史和体检 正确评价资料 确定高危疾病 疼痛部位助诊,阑尾炎Appendicitis,历史及概述,1886年Reginald Fitz描述急性阑尾炎的临床症状、体征、病理性外观，提倡阑尾切除术是急性阑尾炎恰如其分的治疗方法。1889年Charles Mc Burney：腹部压痛点“麦氏点” （Mc Burneys point)；占急腹症50；婴幼儿罕见，老年少见；发病20万年（美国），误诊1520。,阑尾炎命名,Reginald Herbert Fitz. Reginald Fitz was a faculty member of Harvard Medical School and made many important contributions he was the first to recognize the importance of appendicitis and he was the first to suggest that appendicitis be treated by surgery.,学习要点,解剖和生理急性阑尾炎 病 因 病理和临床类型 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗慢性阑尾炎,解剖和生理,近端与盲肠相通，远端为盲端的管状器官，长57cm，直径0.50.7cm，内径0.20.3cm，潜在腔隙0.1ml容量，系膜较短导致阑尾呈屈曲状。特点：无侧支终末动脉。静脉：回流至门静脉神经：胸7、89、10节 （体表脐周） 动脉：肠系膜上动脉， 回结肠动脉分支,阑尾与盲肠 可能位置 1、回肠前位2、盆 位 3、盲肠后位4、盲肠下位5、盲肠外位,生理功能,水电解质的吸收，蠕动致异物排除。淋巴器官，B淋巴细胞的成熟。解剖特点1、内腔狭窄的管状器官，一端为盲端， 另一端与盲肠相通2、系膜短，阑尾呈屈曲状3、终末动脉，无侧支4、淋巴滤泡丰富（200个，1020岁最 多，30岁减至微量，60岁以后没有）,阑尾粘膜分泌粘液使管腔润滑；阑尾蠕动排出腔内异物；吸收水分与电解质；壁内丰富的淋巴组织可对抗病毒，产生抗体，成为与免疫有关的器官；切除阑尾失去对一部分疾病的对抗能力？预防切除阑尾或腹部手术时随意将无病变的阑尾切除是不可取的,急性阑尾炎,病因：急性阑尾炎是由梗阻和细菌感染引起 1、梗阻原因 腔内异物：食物残渣 粪石（35） 肠壁改变： 管腔狭窄 淋巴滤泡增生（60） 慢性炎症狭窄 血运障碍80年代我院3016例1440岁占75% 60岁以上3,2、细菌感染： 肠道内G-杆菌为主。 临床为多种细菌的混合感染。 厌氧菌比例：4090%。 （以粪链球菌最为多见）。,病理和病理生理,急性单纯性阑尾炎（梗阻细菌繁殖内外毒素粘膜溃疡细菌进入肌层炎症反应。）急性化脓性阑尾炎（腔内高压阑尾壁间质压升高静脉受阻充血肿胀全层炎性细胞浸润）坏疽性及穿孔性阑尾炎（动脉受阻阑尾缺血梗塞、坏疽。）阑尾脓肿,阑尾炎 病理改变,临床表现,1、症状：转移性右下腹痛（顺序：上腹、脐周或全腹）内脏痛定位不准确，管腔梗阻阵发、绞痛；一般46小时转为体神经传导，可明确定位的右下腹痛，具有诊断意义；胃肠道症状罕见高热。警惕：穿孔，门静脉炎。,2、腹部检查体征,压痛：右下腹固定压痛点：最重要的体征；常见于麦氏点（Mc Burneys Point）或其附近，但并非必须是麦氏点，压痛程度取决于病变程度及阑尾的位置。腹肌紧张：大体和炎症程度平行。 诊断继发性腹膜炎的重要体征是压痛和肌紧张， 以肌紧张尤为重要腰大肌试验、闭孔肌试验；直肠指诊 其他腹部体征,麦氏点,Robert R. Mc Burney,3、实验室及其它检查,白细胞计数和分类异常：白细胞增高（70901020x109L)，中性粒细胞比例增高。尿常规检查：一般无阳性发现。X线检查和超声的作用。,我院资料（30年间）,典型转移腹痛87 50有恶心,呕吐不频繁，一般在腹痛后。 入院体温：23低于370C，5037380C。 WBC：12万者70，2万以上9.4 B-US：诊断符合率80以上,鉴别诊断,妇产科疾病宫外孕、卵巢滤泡或黄体破裂出血 1、有内出血及急性失血的临床表现。 2、体检：宫颈举痛，附件肿块，后穹窿穿刺有不 凝血。 3、病史各有特点。卵巢囊肿扭转输卵管炎急性盆腔炎,消化性溃疡穿孔消化系统溃疡史，发病迅速。腹痛突然，剧烈，“转移腹痛”时间短。全腹压痛，板状腹，肠鸣音消失。辅助检查：气腹70%。右输尿管结石疼痛性质：绞痛，向会阴部放射。尿常规：多量红细胞 KUB：可见结石影 B-US：阳性发现,肠系膜淋巴结炎 儿童多见，有上呼吸道感染病史， 体检：范围不固定。胆系疾病急性胃肠炎美克尔憩室炎内科疾病,治疗,原则急性阑尾炎诊断明确，无手术禁忌，均应及早手术治疗，是安全有效的治疗方法。阑尾脓肿无扩大趋势，限局，可支持保守治疗。手术方法及注意事项,阑尾手术后伤口感染 蜂窝织炎,阑尾炎：是常见多发病 多 发：解剖特点造成 病 因：梗阻及细菌四种病理类型临床特点：转移性腹痛（时间）； 右下腹固定压痛（正常解剖）；诊断要点：转移性右下腹痛； 右下腹固定压痛； 外周血象增高，辅助检查。鉴别诊断：治疗原则：无禁忌时手术切除阑尾。,小结,腹部损伤Abdominal Trauma,累及腹壁 闭合损伤 累及腹腔内脏器腹部损伤 贯通性 穿透性 开放损伤 盲管伤 非穿透性 未穿透腹膜,腹部闭合性损伤,基本概念 病因及分类 临床表现与诊断 腹部闭合伤的处理 预 后几种常见内脏损伤,基本概念,腹部闭合性损伤是一种常见的严重外科合并症，发 生率逐年增高，死亡率1040；死亡原因：诊断困难; 休克、内出血； 腹膜炎; 感染；早期正确的诊断，及时合理的治疗是降低死亡率的关键；,病因及分类,撞击伤、打击伤、挤压伤、坠落伤 冲击伤、座带综合 征等；原因：直接暴力或间接暴力、钝性伤；范围：仅伤及腹壁、或伴有腹腔内空腔、实质脏器损伤；注：医源性损伤：内镜、钡灌肠、腹部穿刺,腹部钝性伤的机会,脏器 百分率 脏器 百分率 脾 26.2 系膜 2.5%肾 24.2 胰 1.4%小肠 16.2 膈 1.1%肝 15.6%,临床表现,损伤程度不同，临床表现各异。主要病理变化： 内出血腹膜炎。腹部常见症状和体征：腹痛和压痛、肌紧张、肠鸣音减弱 或消失。多发损伤：临床表现更为复杂。根据受损器官区分：实质脏器、空腔脏器各有不同的临床 表现特点,失血性休克,实质脏器损伤的主要表现：如肝、脾、肾、胰或肠系膜大血管损伤。面色苍白、脉快、细弱、脉压小。收缩压下降。腹痛不剧烈、但持续性、有腹膜刺激征。放射性疼痛、如向肩背部放射。腹部包块或移动性浊音（晚期症状）。肝内胆管或胰腺断裂可有强烈腹膜刺激征,弥漫性腹膜炎,空腔脏器损伤：胃肠道、胆道破裂的主要表现。消化道症状： 恶心、呕吐、呕血、便血。腹膜刺激征： 腹痛、腹胀、压痛、肌紧张、肠 鸣音消失。上消化道出现早，下消化道出现晚，但症状重。其他：气腹、肝浊音界缩小或消失、睾丸疼痛、阴囊血肿感染中毒性休克。,腹部闭合性损伤的诊断,原则：边诊断，边治疗。 基本诊断方法：依靠受伤病史及物理检查作出判断。仔细询问病史、反复细致的体检是正确诊断必不可少的。由于创伤发生后情况紧急，应边诊断边治疗。重点确定有无内脏损伤、何种内脏损伤。,病史采集必要内容：1、受伤时间；2、暴力性质、大小、方向、速度、作用部位；3、受伤后到就诊时病情的变化；重伤员诊断注意点：1、全身粗略检查以期发现威胁生命的损伤； 如：气道阻塞、张力性气胸；2、重视多发伤，发生率69.5%，误诊率12.845, 死 亡率32.270,有以下情况之一应考虑内脏损伤早期出现休克持续性或进行性腹部剧痛，伴恶心呕吐明显的腹膜刺激症状气腹表现腹部移动性浊音呕血、便血、尿血直肠指诊：前壁压痛、波动感、指套血染,确定何种脏器损伤意义：术前准备、切口选择、术中处理；钝性损伤常致实质脏器破裂；气浪、水波冲击伤及空腔脏器；暴力由前腹壁向脊柱方向碾压时，小肠、横结肠、十二指肠及胰腺可破裂或断裂；,剪切式暴力（突然减速引起撕扯）空腔、实质脏器均可受损，并多发于相对固定处；下胸、骨盆损伤可累及相应脏器如：肝破裂、脾破裂、输尿管损伤等；重点应注意：有否多发脏器损伤，发生率69.5。,辅助检查,化验检查：红细胞、血红蛋白、红细胞比积下降 内出血；白细胞总数、中性增高,机体反应，诊断意义不大。血、尿淀粉酶升高胰腺损伤或消化道穿孔；腹膜后十二指肠破裂；反之不一定。,增高的淀粉酶一般48小时降至正常；血尿是泌尿系统受损重要标志，程度与伤情可不成正比；X线检查：诊断明确或伴有休克者，应抓紧治疗以免延误病情。胸片；骨盆像；可有相应的表现。立位腹平片：10分钟站立,50ml气体即可表现膈下游离气体。,诊断性腹腔穿刺,简便安全，准确性90以上，适用于怀疑闭合伤有内出血或空腔脏器穿孔者；穿刺点：任何象限，避开瘢痕，肿大肝脏或脾脏，充盈膀胱或腹直肌。观察内容：气体，不凝血（0.1ml以上），胆汁，肠内容物等。检查项目：细胞计数，细菌涂片及培养， 淀粉酶等。,正确腹穿如阳性有确诊意义，阴性不能排除，可重复检查。 腹穿禁忌症：腹腔严重胀气； 大月份妊娠； 腹腔内严重粘连； 躁动或不能合作者；,诊断性腹腔灌洗,早期诊断阳性率高于腹穿；方法：腹壁小切口或套管针，置管2030cm，注入生理盐水1000ml（1020ml/kg)，放低导管另一端接无菌瓶，接虹吸引流液体。,阳性标准：1、肉眼血性液（25ml/1000ml）；2、胆汁或肠内容；3、红细胞计数大于100000mm3;4、白细胞计数大于500mm3；5、淀粉酶高于100索氏单位100ml；6、沉渣染色找到细菌；,处理原则,合并伤发生率2870；各科协作诊治并作出决策：先处理危及生命合并伤如颅内血肿、开放或张力性气胸、大出血等； 维持呼吸道通畅；,手术原则,1、首先控制出血源。2、全面系统探查，不要忽略多脏器损伤。3、先处理出血后处理空腔脏器损伤。4、先处理重污染（如结肠损伤），后处理轻污染。5、彻底清洗腹腔，放置引流。6、预防使用抗生素。,术后处理,严密观察病情变化，注意合并症发生。补充营养，维持水电解质平衡。,预后,决定预后的因素：1、治疗的早晚：12小时内死亡率14； 12小时外死 亡率66；2、损伤脏器种类：大血管、十二指肠、 胰腺、结肠 严重。3、损伤数目：单一脏器死亡率8.5%, 2个 脏器19.5%， 3、4、5个脏器分别为34.3；49.2和65.2。4、损伤的严重程度,腹部损伤严重程度评估,腹部穿透伤指数（Penetrating abdominal trauma index PATI, Moore) 器官 危险指数胰、十二指肠 5大血管、结直肠、肝 4脾、肾、肝外胆道 3胃、小肠、输尿管 2膀胱、骨、小血管 1各脏器损伤严重程度分为15；,PATI评分：脏器危险系数与损伤严重程度的乘积为该损伤脏器的评分；所有脏器评分相加即为PATI评分。 25分死亡率、合并症发生率数倍，数十倍于 25分患者。及时、正确的诊治是最终决定预后和转归的关键,几种常见的腹部闭合性损伤,肝脏损伤 1、解剖学基础：最大的实质性脏器，生理功能重要，门静脉、肝动脉双重供血，血运丰富。胆管与血管伴行。体积大，质地脆，暴力易致损伤。内出血、胆汁泄漏引起出血性休克和胆汁性腹膜炎同时发生。,2、病因及分类闭合肝损伤多为钝性伤所致，高空坠落反冲力亦可引起损伤；真性损伤（完全裂伤）：肝包膜、实质均破裂；包膜下裂伤：包膜完整，实质破裂，常伴有被膜下血肿；中央型裂伤：实质表面和被膜正常，而深部实质破裂；,3、临床表现腹腔内出血表现和血液及胆汁引起的腹膜刺激征；依损伤类型和严重程度各异：真性损伤：轻伤体征轻微，重者可同时有休克及弥漫性腹膜炎；膈肌受刺激可呃逆及肩背部放射痛；,包膜下裂伤：被膜下血肿，症状不典型。可继发出现肝脓肿；被膜下血肿可继续出血，数小时或数天破裂，出现真性破裂表现；中央型破裂：深部形成血肿，症状可不典型，如同时有胆道损伤，血液可流入胆道进入十二指肠，出现阵发性胆绞疼和消化道出血；,4、诊断真性损伤：腹腔内出血、腹膜刺激征明显易于诊断；包膜下裂伤、血肿、中央型裂伤：诊断困难；患者右侧躯干暴力伤，右侧腹痛向右胸及右肩背部放射，右侧肋骨骨折，右侧膈肌抬高，均应高度怀疑。B-US,CT对诊断有意义；应密切观察生命体征及腹部体征。,5、治疗依全身情况决定治疗方案血流动力学指标正常：严密观察，保守治疗；卧床，控制饮食，止疼，抗生素。B-US ,CT动态观察；非战时30可治愈；体液复苏后生命体征不稳，输血2000ml以上才能稳定应及早手术；,手术目的：彻底查明伤情、确切止血、防治胆漏、清除失活肝组织 充分引流。止血是关键；压迫；肝门阻断（20分钟）单纯缝合；清创术；肝动脉结扎（肝总A最安全,效果不满意；肝左、肝右满意，会影响肝功能；肝固有危险）；肝切除；填塞；其他。,术后合并症：感染：占合并症50，创面清除不彻底，引流不充分，胆管缝合不完善等。胆漏：术中创面遗留大胆管未处理。出血：创面处理不当，死腔残留。胆道出血：损伤处局部坏死造成动脉与胆道相通，伤后数天始周期性出血，有特点；,预后：单纯肝外伤死亡率9；交通事故钝性伤死亡率30；多脏器损伤或复杂肝外伤死亡率 50；,脾脏损伤,解剖学特点：血运丰富，质地脆弱，易受损伤，占腹部闭合伤首位， 主要危险大出血。预后：单纯脾破裂死亡率10，多发伤1525,按病理解剖分类：包膜下破裂：包膜下血肿，腹内无出血；中央破裂：脾实质内，可自限，或形成被膜下血肿，亦可穿透被膜；真性破裂：被膜实质同时破裂，最常见；,临床表现,内出血及血液对腹膜引起的刺激为主要特征性表现；与出血量、出血速度相关；量少、速度慢者仅有左上腹疼；相反可出现休克的相应表现；初期左上腹疼，延至全腹仍以左上为主，肩背放射，腹部压疼，肌紧张；实验室检查 ：红细胞、血色素、红细胞比积进行性下降；,诊断外伤性脾破裂诊断依据：1、损伤病史；2、