老年股骨粗隆间骨折的围手术期护理2013-8-7

老年股骨粗隆间骨折的围手术期护理,盘锦市中心医院 骨三科范俊凤,一、概述,流行病学*随着社会人口老龄化，髋部骨折的发生率不断增高*目前美国每年发生髋部骨折的人数高达25万，专家预测到2040年将达到40万人*髋部骨折90为65岁以上的老年人，其中3/4为女性,一、概述,流行病学*股骨粗隆间骨折死亡率高，伤后3个月内死亡率高达16.7。原因 高龄 造成骨折的创伤较重 骨折后失血量大 治疗及手术相对较大,一、概述,创伤机制*直接暴力 多数患者为跌倒，股骨粗隆不直接撞击所致 7-15合并有其他骨折 *间接暴力 较少，多为机车伤或高处坠落伤，力量沿股骨上传所致 约15合并同侧股骨干骨折,一、概述,解剖概要,小粗隆,大粗隆,股骨头,粗隆间,粗隆间,粗隆下,一、概述,骨折分型（很多，目前公认有以下10种）*1949：Evans classification*1949：Boyd andGriffins classification*1956：Ramadiers classification*1969：Decoulx & Lavardes classification*1970：Enders classification,*1973：Tronzos classification*1975：Jensens classification*1976：Deburges classification*1980：Briots classification*1981：AO classification,一、概述,诊断*病史：创伤史*临床表现（症状、体征）： 痛患髋疼痛 胀患髋瘀斑、肿胀可能 功障患髋不敢/无法活动 畸形患侧下肢极度外旋畸形（可达90） 及短缩畸形 （股骨颈骨折外旋畸形一般为45-60）*辅助检查：X-ray（必要时可行CT）,左股骨粗隆间骨折,右股骨粗隆间骨折,二、护理总目的,1.适应病态：使患者身、心尽快适应伤后状态术前护理侧重 2.回归社会：为患者术后尽快回归（较）正常生活做准备术后护理侧重 3.预防潜在并发症术前、术后护理并重（围手术期护理）PS：对于股骨粗隆间骨折合并症的护理亦追寻上述三原则,二、护理总目的,1.适应病态：使患者身、心尽快适应伤后状态 *身体上因需卧床及被动体位所带来的一系列问题： 在床上大小便 在床上吃饭等 *心理上因受伤、疼痛、长时间在固定空间限制自由等带来的负面情绪： 焦虑、紧张、不安、恐惧等,二、护理总目的,2.回归社会：为患者术后尽快回归（较）正常生活做准备 *身体上因长期卧床及制动体位引起的废用综合征： 肌肉萎缩 骨质疏松等 *心理上因受伤、疼痛、无力不适感及长期在固定空间限制自由等带来的诸多心理问题： 焦虑、紧张、不安、恐惧、谵妄等 以及随后可能出现的“死囚效应”等,二、护理总目的,3.预防潜在并发症 *早期并发症： 休克（失血） 骨筋膜室综合征（小腿及前臂多见） 脂肪栓塞综合征（骨髓中脂肪滴进入破裂 的静脉窦肺、脑的脂肪栓塞） 重要内脏损伤（合并骨盆骨折可致盆腔 内脏器损伤） 重要周围组织损伤（血管、神经等）,二、护理总目的,*晚期并发症： 感染 坠积性肺炎 压疮/褥疮 下肢深静脉血栓形成 关节僵硬（关节发生纤维粘连） 创伤性关节炎 骨化性肌炎（也叫损伤性骨化血肿、特殊体质） 缺血性肌挛缩（由早期并发症骨筋膜室综合征发展而来） 缺血性骨坏死（少见，股骨颈骨折多可致股骨头缺血性坏死） 急性骨萎缩（反射性交感神经性骨营养不良）,三、术前护理,术前护理更加侧重于： *使患者身、心尽快适应伤后状态 *预防潜在并发症,三、术前护理,*生命体征护理*补充血容量抗休克、预防性使用抗生素等药物护理*合并症护理*疼痛护理*海绵带皮牵引护理*指导患者尽快适应床上排便护理*饮食、睡眠护理*压疮护理*协助医生指导患者进行肢体（尤其是患肢）功能锻炼*情绪安抚护理森田疗法（森田正马）,三、术前护理,*森田正马 简介：1874-1924年，精神心理学泰斗，森田学派创始人。其创立的森田疗法齐名于弗洛伊德的精神分析法，却与之背道而行，独擎于学界。 经历： 自幼即为神经质患者 10岁前仍然尿床 因上大学一年时，疾病严重长期吃药仍自觉难以为续，恰逢父母因农忙两个月忘了给他寄生活费被其误以为遭遗弃，于是放弃治疗决定自杀，每天都豁出命的学习，结果期末考完试后不光学习成绩名列前茅，自己的神经质、脚气病等症状也不知不觉的消失了！后来他总结那段宝贵的人生经历以及在随后多年的求学基础上，创造“森田疗法”，从此开创了“森田学派”。,三、术前护理,*森田疗法（核心16字箴言）： 接受现实坦然接受你所不能改变的 任其痛苦任由那个悲观、自怜、灰色的自己痛苦吧 顺应自然我，这个乐观、向上、阳光的自己会顺其 自然，随遇而安 为所当为做，我应该做的,四、手术治疗,1.简单固定：包括多根空心钉等 *创伤小，费用较低 *适用于高龄、身体状态很差、难以耐受手术者,四、手术治疗,2.髓外固定（滑动加压螺钉加侧方钢板固定） *DHS（Dynamic Hip Screw/动力髋螺钉）：适用于稳定性骨折，目前应用较少,四、手术治疗,3.髓内固定 *GAMMA钉,四、手术治疗,3.髓内固定 *PFN （股骨近端髓内钉）,四、手术治疗,3.髓内固定 *PFN-A,四、手术治疗,*TFN,五、术后护理,术前护理更加侧重于： *为患者术后尽快回归（较）正常生活做准备 *预防潜在并发症,五、术后护理,*生命体征护理*抗炎、消肿、活血、抗凝（溶栓）、制酸剂等药物护理*止疼泵护理*导尿管护理*引流管护理*并发症护理*疼痛护理*患肢术后制动护理*饮食、睡眠护理*压疮护理*协助医生指导患者进行肢体（尤其是患肢）功能锻炼*情绪安抚护理森田疗法,六、典型病例,*患者 赵玉琴 女 83岁 住院号：31896*主诉：右髋部跌伤后疼痛、肿胀、不敢活动8小时*既往：高血压、冠心病10余年*查体：右髋部压痛，叩痛，肿胀，短缩、外旋（近90）畸形*辅检：X-ray示右股骨粗隆间骨折*诊断：右股骨粗隆间骨折*治疗：PFNA,术前X-ray,PFNA手术过程,牵引,定位,PFNA手术过程,PFNA手术过程,术中C臂透视,头端：头钉,尾端：尾钉,术后X-ray,