关节镜治疗滑膜炎

关节镜临床应用进展-兼谈膝部韧带损伤诊治,山东中医药大学第一附属医院运动损伤骨科 副主任 肖毅,关节镜的历史及现状,19181921：Eugen, Bircher, 高木宪次分别用膀胱镜、咽喉镜和腹腔镜检查膝关节。1920年第一台膝关节镜设计制成，应用于膝关节结核病例。KenjiTakaji用7.3mm内镜检查膝关节结核的关节内部情况。1931年, Michael Burman 等报道30例类风湿关节炎的镜检及活检结果。,50年代，渡边正毅制成渡边21型膝关节镜，后渐用于治疗。1974年成立国际关节镜学会,70年代关节镜应用、研究进入高潮。70年代后期我国开始引进关节镜。,由于关节镜技术的快速发展和日益成熟，其也被肯定为20世纪骨科界的三大进展。（显微外科、关节置换、关节镜）,膝关节解剖,膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，在关节分类上，膝关节是滑膜关节。,二 侧副韧带解剖,膝关节的内侧、外侧分别有内侧副韧带和外侧副韧带，又称胫侧副韧带和腓侧副韧带内侧副韧带分为浅深两层，上起股骨内上髁，向下向前止于胫骨内侧，平行纤维宽约15cm，向后与半膜肌直头交织延伸为内侧副韧带浅层的斜行纤维。内侧膝关节囊走行于内侧副韧带浅层深面时增厚成为深层内侧副韧带，并与浅层之间形成滑囊以利于活动。外侧副韧带位于膝关节外侧的后1/3，可分为长、短二头，长头起自股骨外上髁，短头起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨茎突。充分伸膝时外侧副韧带绷紧，屈曲时则有松驰的趋势。,三 半月板,半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构。在组织学上半月板是一种纤维软骨组织，由三组纤维交织构成：水平纤维呈前后走向构成半月板的主体，直纤维与斜纤维连接上下表面，放射状纤维连接半月板壁与游离缘。半月板的血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及来自前后角附角部所进入的血管，其边缘侧的外1/3有血供，至游离缘逐渐减少，内1/3无血供，营养来自关节液。,半月板的前后端分别附着在胫骨平台中间部非关节面的部位，在髁间棘前方和后方。这个部位又可称做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和胫骨平台之间的半月状软骨，其外侧缘较厚，内侧缘较薄，内侧半月板呈c形，外侧半月板近似呈o形。半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎。因此，确诊为半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿者宜早期切除。切除以后，将由纤维组织修复，形成纤维软骨，代替半月板功能。如处理正确，一般多不影响膝关节功能。,股骨内外髁与胫骨之间的前、后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结构。前交叉韧带(ACL)在膝关节完全伸直时紧张而于关节屈曲时松驰，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节的过度伸直和过度旋转。后交叉韧带(PCL)则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，它有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位以及膝关节的过度屈曲。前交叉韧带起于胫骨平台内侧髁间嵴前方、近内侧半月板前角附近关节面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的内侧面。成人前交叉韧带的长度约38mm，宽度约11mm后交叉韧带的长度与前交叉韧带相似，宽度约13mm，是膝关节内最强大的韧带结构。后交叉韧带起于胫骨平台髁间区后部近胫骨骺线处，其向内、上、前方延伸，止于股骨内髁外侧骨面前部。髌下脂肪垫和滑膜分支是前十字交叉韧带血供主要来源，手术中保护或解剖性修复这些组织具有重要的临床意义。,四 交叉韧带,五 脂肪垫脂肪垫，即髌下脂肪垫是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨平台前部之间的脂肪组织，其表面被滑膜覆盖而与关节腔隔离。 六 滑膜与滑膜囊膝关节滑膜腔是人体最大的滑膜腔，关节内多数的无血管组织依赖关节滑膜分泌的滑液获得营养。膝关节周围还有着大大小小许多滑膜囊，其中主要包括位于髌上囊、髌前滑囊及髌下滑囊。,膝关节镜的基本技术,麻醉体位止血带,膝关节镜的基本技术,膝关节镜入路（标准入口、选择入口）,膝关节镜的基本技术,膝关节镜检查顺序髌上囊和髌股关节内侧隐沟内侧胫股关节间室髁间窝外侧胫股关节间隙外侧隐沟,膝部关节镜术的适应症诊断性关节镜术 治疗性关节镜术,半月板手术：半月板切除、缝合、修整前后交叉韧带修复、重建滑膜手术：全滑膜清扫切除、滑膜嵌入切除、支持带松解、关节粘连松解游离体摘除胫骨平台骨折复位定、骨软骨骨折治疗关节炎治疗：化脓性关节炎冲洗引流、类风湿等关节炎滑膜切除、骨关节炎清理术,关 节 镜 下 交叉韧带重建,前交叉韧带（ACL）（1）限制胫骨前移（2）限制过伸（3）限制内外旋活动（4）限制内外翻活动,后交叉韧带（PCL）（1）限制胫骨后移（2）引导rolling back,交叉韧带的功能,前交叉韧带损伤发病机制,膝关节强力过伸或过屈均可发生单纯ACL损伤,膝关节外翻或内旋也可以导致ACL断裂,体 征,1.关节肿胀，皮下瘀斑，触痛，浮髌试验阳性等。2.前抽屉试验（ADT）3. Lachmann试验4.轴移试验（PT),Lachmann试验,轴移试验,辅助检查,1.影像学检查：X-ray、应力X-ray、膝关节造影、B超、CT、MRI。2. 关节镜检查。,前交叉韧带磁共振检查,正常前交叉韧带,损伤前交叉韧带,ACL重建的外科技术Surgical Technique of ACL Reconstruction,Harvesting the Graft,Preparing the Graft,Drilling the tibial tunnel,Drilling the Femoral tunnel,Pulling the graft in place,Femoral Fixation,Tibial Fixation,移植材料,1.自体组织 骨-髌腱-骨 腘绳肌腱 股四头肌腱2.异体组织 髌腱 跟腱 ACL 半腱肌 胫前肌腱 阔筋膜3.合成材料 永久型 加强型 支架型（LARS人工韧带现应用较广泛）,腘绳肌腱Hamstrings,取腱方法,胫骨结节内侧1.5CM、远侧0.5CM,向远侧做一个2-3CM的纵形切口显露鹅足探及肌腱,向近侧游离肌腱与肌腱腹交界处用肌腱剥离器切去肌腱,取腱示意图,合成材料支架型LARS人工韧带,移植物的制备和测量,胫骨隧道的制作,1.确定胫骨隧道内口：根据PCL、外侧半月板前角和胫骨棘确定关节内隧道内口的标记点。2.调整导向器，确定满意的胫骨隧道长度和角度。3.植入导针，根据移植物粗细用空心环钻制作胫骨隧道。,胫骨隧道内口定位,定位点位于外侧半月板前角的后缘、PCL前方7mm的位置，或外侧半月板前角与内侧髁间棘之间的中点。,胫骨隧道导向器的调整,导向器经前内侧口插入，上端固定于内口定位点，胫骨导针设置为60 ，进针点靠近胫骨结节的内侧10mm，关节面下25-30mm。,Tibial Plateau,10mm. medial,25-30 mm. distal,胫骨隧道钻取,经导向器植入导针，根据移植物粗细选择空心环钻制作胫骨隧道。移植物总长度（以毫米计）减去50mm，大约就是所希望的胫骨隧道长度。,股骨隧道的制作,1.确定定位点。2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同而异，通常为25-30mm。隧道直径应根据所测得移植物直径为依据，若采用10mm粗的自体髌腱移植物，股骨隧道的直径制作成10mm/9mm，后方皮质骨厚度为2mm/2.5mm。3.注意事项:制作隧道前股骨外髁后面的软组织要清理干净，制作后需用关节镜确认隧道后壁完整性。术中保持屈膝位85 90 ，以保证隧道长度及完整性，并可减小腘窝的张力，防止血管神经损伤。,股骨隧道定位点的确定,以髁间窝后上顶点代表12点位置，内口位置应在右膝11点和左膝1点的位置。侧位观位于股骨后1/4的位置。中心点距后缘皮质67mm。,股骨隧道的制作示意图,Femoral guide,移植物的植入,移植物的固定方式,1. 直接固定：界面螺钉 （钛合金型、可吸收型）、齿压钉（washers）、U型钉等。2.间接固定：微型钢板尼龙盘（Endobutton）与肌腱固定、缝线与螺钉栓柱（suturepost）。3.嵌压固定：腘绳肌腱结、骨栓腘绳肌腱结、带髌骨块的股四头肌腱。,移植物界面螺钉固定图示,后交叉韧带损伤机制,1 全屈损伤 最常见，伤者跳起后膝关节全屈位落地，造成胫骨近端向后半脱位，超过PCL极限便断裂。2 直接应力损伤3.过伸损伤 多伴后关节囊损伤，严重膝关节脱位及神经血管损伤,后交叉韧带损伤临床表现,1、病史：有强大的暴力外伤史。2、症状：（1）膝关节受伤后关节内有撕裂感，关节松弛，失去原有的稳定性。（2）膝关节明显肿胀，关节内积血，疼痛，活动功能丧失。,3 查体（1）后抽屉试验阳性（2）后拉赫曼试验阳性（3）胫骨结节塌陷（4）胫骨外旋试验,后抽屉试验阳性,后拉赫曼试验阳性,胫骨结节塌陷（Sag sign）,胫骨外旋试验,为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30和90时测定胫骨在股骨上的外旋。试验中，患者可取仰卧位或俯卧位，以中立位足的内缘作为外旋的参考点。在选定的膝关节屈曲角度下，用力外旋足部，测定足相对于股骨轴的外旋角度，并将其与对侧小腿比较。通过足大腿角来测量外旋角度。此外，可触摸胫骨平台判定其与股骨髁的相对位置，这样可判定外旋是由外侧胫骨平台向后移动（后外侧不稳）还是内侧平台向前移动（前内侧不稳）引起。双膝外旋角度相差10可认为是病理现象。屈膝30时与对侧比较，外旋增加大于10，但在90时无此表现，提示为单纯后外侧角损伤。与对侧膝关节相比，屈曲30和屈曲90时外旋角度均增加超过10，则提示后交叉韧带和后外侧角均受损伤。,胫骨外旋试验,外旋角度加大10度即异常30度（+）后外角损伤30+90度（+）后外角和PCL均损伤,后交叉韧带损伤磁共振检查,后交叉韧带,间接征象,Tunnel Reconstruction,Inlay Reconstruction,手 术 技 术 胫骨隧道,通常会采用高位前内侧入路,外侧位前外侧入路,高位后内侧入路通过高位后内侧入路,行PCL胫骨止点清理,手 术 技 术 胫骨隧道,胫骨平台PCL残端应清理干净 将Acufex PCL Elevator/Wire Catcher 插到髁间凹，松解后关节囊并重建PCL后的关节囊隐窝,手 术 技 术 胫骨隧道 隧道定位,常规位于胫骨结节内侧 隧道与胫骨轴成一定角度,从前内侧入口插入Acufex Director PCL 胫骨瞄准器。瞄准器尖定位于胫骨干骺端斜坡近端5mm处。,手 术 技 术 胫骨隧道准备 钻取隧道,手 术 技 术 胫骨隧道准备 钻取隧道,钻入导针时应使用限位器，并将导针夹在激光标记处使用Acufex PCL Elevator/Wire Catcher钻头大小根据移植物的直径决定，,胫骨隧道直径与移植物远端直径相同用半圆形打磨头修整胫骨隧道内口前缘锐性部分切记:不要修整过度,否则内口形成喇叭口,移植物与隧道接触不紧密,关节液进入隧道,可能会影响移植物与骨隧道的愈合,手 术 技 术 胫骨隧道准备 钻取隧道,手 术 技 术 股骨隧道准备,股骨附着点的准确定位最为关键建议采用“点-距定位方法点把股骨髁间凹当成一个钟表盘，PCL股骨隧道内口中心点位于1：30（右膝）或者10：30（左膝）的位置距把髁间凹当成一个隧道，PCL股骨隧道中心点距离该隧道前口-软骨缘约10MM,手 术 技 术 股骨隧道准备,从高位前外侧入路进行器械操作，钻取股骨隧道隧道内口可以根据“点-距定位法”来进行定位有时亦可根据残存的PCL残端位置进行定位使用ENDOBUTTON进行股骨固定时，隧道包括靠关节的粗隧道部分及靠外侧的细隧道部分,股骨隧道内口的定位(点-距),股骨隧道内口: 位于距髁间凹顶部软骨12MM 距远侧最近软骨缘7-8MM处,股骨隧道准备,Outside-in 股骨隧道建立导引臂的顶端置于内前侧股骨髁约距关节软骨7-8MM设定导引导引器的角度在35-40度间沿脛骨的足跡(Footprint).将导引管插入位置在股骨内髁收肌结节偏上侧（屈膝位）,Inlay技术,股骨骨道的建立 屈膝 90，常规关节镜前内、前外侧入路，根据髁间窝时针定位法将导针定位于股骨内侧髁外侧壁上1：30( 右膝 ) 或 10：30( 左膝 ) 位置 ， 用 10 mm 导钻采用 “Inside-out”技术钻取股骨骨道，锉平骨道内口。,股骨骨道建立,股骨隧道定位,Inlay技术,Inlay技术,取膝关节后内侧半腱肌腱和腓肠肌内侧头之间的入路，半腱肌肌腱牵向内侧，将腘肌从胫骨附着处内侧缘纵形切开，与腓肠肌内侧头一并牵向外侧以保护腘部血管。 切开后方关节囊显露 PCL 胫骨止点， 用骨刀作成直径 20mm，深 5 mm 的骨床。 将移植物的骨栓嵌入骨床中，拧紧软组织铆钉。 然后通过预置的牵引线将移植物腱性部分经关节腔引入股骨骨道，股骨骨道采用“Outside-in”技术可吸收挤压螺钉固定，移植物尾端进行栓桩加强固定。 PCL 重建完成后，用探钩对重建的PCL 进行触诊，检查其走形及张力情况。,胫骨 Inlay 技术,胫骨骨槽定位：,半月板损伤,半月板血供,前后角附着处边缘与关节囊相连处中央2/3无血供，营养来自关节液,半月板的解剖特点,半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形上凹下平表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维环周纤维的约束作用（桶箍作用）,F,T,M,半月板解剖变异,盘状半月板：外侧多见,半月板的活动度及形态,内侧半月板后角既宽大又活动度小，最易受伤。,功能 functions,减震缓冲作用：保护软骨充填作用：稳定关节滚珠的作用：关节活动灵活防止过度伸屈和旋转分布滑液、润滑关节和调节关节内压力,半月板的运动,在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动。在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动，一侧向前移动，一侧向后移动。膝屈伸伴旋转时半月板产生矛盾运动,半月板损伤,常见损伤的运动项目：足球、篮球、体操、举重、武术、冰雪项目损伤侧别：外侧内侧（中国）；内侧外侧（欧美）急性损伤：外侧多见慢性损伤：内侧多见（OA，陈旧ACL断裂）,间接暴力引起 伸屈膝时半月板随胫骨运动-向前、向后内外旋时随股骨一起运动 小腿固定，股骨内外旋或内外翻位，再突然伸直或下蹲，造成半月板的矛盾运动，如果半月板受到挤压更限制了活动范围，则造成撕裂,机制 mechanism,常见损伤动作,篮球，争球、切入投篮跳起或落地往往同时伴有身体旋转足球，急跑转向或急转急停；踢漏脚过伸挤压半月板体操中的筋斗及各种下法落地时，重心不稳造成膝关节急剧闪动，屈伸扭转举重运动员，起立时为增大力量双膝并拢呈外翻姿势,内侧半月板 medial meniscus,外侧半月板 lateral meniscus,半月板损伤,半月板损伤类型纵裂水平裂（层裂）斜裂放射状裂复合撕裂,纵向撕裂 longitudinal tear,是最常见的撕裂。可以完全或不完全的。不完全撕裂中下表面撕裂多于上表面撕裂。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂口延长则可形成桶柄状撕裂（或称提篮状撕裂）。半月板后角是最常发生纵裂的部位。,HYL,放射状撕裂 radial tear,水平撕裂 horizontal tear,中老年患者中常见。多见于内侧半月板的后角，很多活瓣状复合撕裂就是由层裂而来。,桶装撕裂,Barrel shaped tear,症状 Symptoms,疼痛：牵扯滑膜引起，损伤侧肿胀：创伤性滑膜炎交锁：位置固定脱膝感：（打软腿）,体 征 Signs,肿胀、关节积液股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛、挤压痛过伸痛、过屈痛K.S征摇摆试验麦氏征,关节积液,股四头肌萎缩,一般在髌骨上缘上方10cm处测量,关节间隙凸,过屈、过伸试验,K.S. 征,阳性（凸，疼，响）,摇摆试验：阳性（凸，疼，响）,麦氏征,凸，疼，响,弹拨感,辅助检查,关节造影： ArthrographyMRI (90-98% accuracy),MRI,MRI,治疗 Treatment,治疗创伤性滑膜炎抽出积血，加压包扎，制动理疗关节镜手术,保守治疗：症状不明显、不影响训练 肌肉力量的练习尤为重要手术治疗：症状明显、有交锁 半月板修复 Repair 半月板切除 Resection 半月板移植 Transplantation 尽可能保留半月板,手 术 治 疗,Open surgery（开放手术） 创伤大、康复慢Arthroscopic surgery（关节镜手术） 创伤小、恢复快 全面探查关节 切口美观,半 月 板 修 复（Repair）,半月板红区或红白区单纯纵裂半月板组织质量好，无退变时间越近越好,半月板修复 Outside in,半月 板 修 复 Inside out,半月板损伤,半月板缝合,半月板切除对关节的影响,对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷）研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。对关节稳定性的影响 限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。,尽可能只去除半月板的不稳定的部分,半月板切除的种类,部分切除：半月板撕裂未到滑膜缘。如提蓝状撕裂、活瓣状撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的优点是切除的部分较少，保存了半月板的稳定性和平衡，也使其边缘的组织得到了保护。全切除：撕裂由半月板游离缘延伸到半月板的滑膜缘。,半月板切除原则,仅需切除不稳定的半月板损伤部分，能部分切除的决不全切除，能少切的决不多切。尽量保留了一个完整的、平衡的半月板周围缘，他有助于关节的稳定和保护关节软骨表面。 切除的半月板边缘要光滑，平整。,半月板损伤,半月板切除A部分切除B次全切除C全切除,半月板块取出,Resection（切除）,Injury,Resection,One year,关节游离体,骨软骨性软骨性纤维性其它,关节游离体,滑膜皱襞,髌下皱襞（粘膜韧带）髌上皱襞外侧皱襞内侧皱襞,滑膜皱襞,滑膜皱襞,滑膜皱襞,肩关节解剖及入路介绍,4,1,3,2,5,肩胛骨,3. 喙突4. 肱骨头5. 关节盂,1. 锁骨2. 肩峰,肩关节骨骼,前方的韧带,前面,3.,2.,1.,4.,1. 盂肱上韧带2.盂肱中韧带3.盂肱下韧带4. 喙肩韧带,侧面,盂唇和盂肱韧带,1.,1.盂唇2. 盂肱上韧带3. 盂肱中韧带4.盂肱中韧带,3.,2.,6,7,4.,5.,6.,5. 关节盂6.腋下袋,Anterior,12,3,6,9,2,10,8,4,Posterior,盂窝可以看成是一个钟面 (注意: 左肩 右肩的反向.),10 212 63 96 - 12,关节盂的钟面,前面,侧面/后面,肩峰下囊是个潜在的空间直到充满了流体在关节镜手术中,肩峰下囊,前面观,侧面/后面观,肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成,1.,2,3,4,1. 肩胛下肌,2. 冈上肌,肩袖,3. 冈下肌,4. 小圆肌,肩胛下肌,冈上肌,Anterior View,冈下肌,小圆肌,冈上肌,Posterior View,肩袖 关节镜下观,Rotator Cuff,Humeral Head,肩关节镜手术,关节镜手术和切开手术的主要区别 得到一个完整、清晰的手术视野任何手术，出血都会妨碍观察。肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血红一片。 这根血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。获得清晰的视野： 假设无特殊医学禁忌证，主张收缩压维持在=100mmHg 适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持在60mmHg，正常的生理盐水作为灌注液,肩关节镜手术,避免引起出血的血管胸肩峰动脉干在肩峰支分布的关系易出血的某些区域：如喙突区域、内侧肩峰下滑囊和喙肩韧带前侧部 分区域。 可用Vulcan等离子射频汽化仪（Smith&nephew)，进行有效的止血。 可用ACCESS15肩关节灌注系统（Smith&nephew)调整关节内压力及流速等,肩关节镜手术,关节镜 使用笔直的0度镜头可能在关节镜手术中更容易操作 但是能达到感兴趣部位，直线性而又毫无阻挡的路径，这是不常见。 手术医生使用有角度的关节镜（30度及70度），通过旋转关节镜，但又不改变关节镜位置，成倍增加视野,肩关节镜手术,入路入路位置不当会使整个关节镜手术的操作过程碰到很多的障碍。常用入路：后侧入路，前侧入路，5点钟位入路，前上外侧入路，Port of Wilmington入路和后外侧入路首先建立后侧入路后，建立其他入路皮肤切口前用腰穿针确定适当的进入角度交换棒在定位针的旁边向下走行交换棒上套上鞘管,肩关节镜手术,A:后侧入路B:前侧入路C:前上外侧入路D:Port of Wilmington 入路E:后外侧入路F:5点钟入路,肩关节体外标记,肩关节体外标记,肩关节镜手术,后侧入路: 通常在肩峰后外侧角内侧(1-2CM)和下方(1-2CM)一个横指宽处建立后侧入路. 但是这个入路过于靠上和靠外侧,原因: 1)在后上盂唇附近,距离近,评估这个结构有时会显得困难 2)手术操作时间长,皮下肿胀可能会使皮肤切口进一步向 上向外侧移动 保证恰当的定位,触摸由内侧的肩胛盂、外侧的肱骨头 和上方的肩袖形成的肩后三角区。 用带钝性内芯的关节镜鞘管指向喙突插入,肩关节镜手术,肩关节镜手术,前侧入路：从后侧入路观察。建立在肩胛下肌外侧部分的上方，肱二头肌肌腱悬带的内侧。这个入路可以对上盂唇前部和后部（SLAP）损伤修补时的骨床准备，可以在Bankart损伤修补时允许与肩胛盂夹角30度-45度放置锚钉（在3点和4点钟的位置），但是如果更低的位置置入锚钉，可能就需要5点钟位入路了。,肩关节镜手术,5点钟位入路；建立在低位前侧入路下方1CM，经过肩胛下肌肌腱的最外侧部分。为了在Bankart损伤修补时方便的在肩胛盂的5点钟位置放置锚钉。但是使用这个入路只是为了放置带线锚钉，锚钉缝线的穿引则通过低位前侧入路进行,肩关节镜手术,前上外侧入路：一般建立在肩峰前外侧角的外侧1-2CM处。用来进行SLAP损伤修补，在肱二头肌腱根部与上盂唇汇合处放置锚钉，可以以45度的进入角度并达到上盂唇的转角处。对于更后方的SLAP损伤修补，则需要第二个更靠后方的入路，即为Port of Wilmington 入路。可提供肩胛盂的全景，特别是前缘和后缘对肩关节不稳的修补、关节位置平衡和骨质缺损评估更加准确。,肩关节镜手术,Port of Wilmington 入路建立在肩峰后外侧角的前方1CM，外侧约1CM。这个入路是在修补带有较大后侧组分的SLAP损伤时置入锚钉的基本入路。,肩关节镜手术,后外侧入路建立在肩峰后外侧角下方4-5CM处，并且在后侧入路的外侧4-6CM进行后侧Bankart 修补或多向不稳修补时，提供到达后侧盂唇和肩胛盂恰当的进入角度。建立这个入路时通过前上外侧入路观察盂肱关节，用腰穿针建立恰当的进入角度,肩关节手术,选择恰当的工作鞘管 通常使用5.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，同时带有螺纹，这样可以防止滑脱。,肩关节手术,选择合适的穿梭器械 有效的穿透软组织进行缝线穿梭,肩关节手术,选择合适的操作器械 关节镜下直视下,在关节腔内通过合适的手术器械来进行手术操作。（部分如下）1) 缝线抓钳和组织抓钳2）滑动剪线器3）推结器4）Bankart 挫,肩关节手术,选择合适的过线器械 进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。,肩关节手术,选择合适的穿梭器械 进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。,肩关节手术,选择合适的穿梭器械 进行快速的缝线穿梭，比如做肩关节肩袖双排固定时。,肩关节镜手术体位,沙滩椅位,肩关节镜手术体位,侧卧位,撞击性病变