2015CPR

现代心肺复苏,诸暨市中医医院急诊科 朱伟东,目录猝死心肺复苏的历史2015CPR指南基础生命支持高级生命支持培训,目录猝死心肺复苏的历史2015CPR指南基础生命支持高级生命支持培训,首次引起国际足坛广泛关注的球员猝死事件，是喀麦隆国脚维维安福的不幸离世在2003年6月26日进行的联合会杯半决赛中，28岁的维维安福在比赛进行到第72分钟时心脏病突发倒地，随后因抢救无效辞世。,2015年10月25日，第二届合肥马拉松半程终点前约百米处，一名30岁的男选手突然倒地，心脏骤停。虽经心肺复苏送院抢救，近四小时后该选手仍告不治。2014年全国马拉松赛猝死5人！2015年9月20日，北京马拉松比赛中，一名选手在38.5公里处突然出现心脏骤停，南京跑友牛瑞桃发现后及时对其进行心肺复苏，并守候至急救人员赶到，最终这名选手脱离了生命危险。,侯耀文:2007年6月23日傍晚18时30分左右，著名相声演员侯耀文在位于昌平沙河的家中突发心脏病。经999急救人员抢救40分钟，仍未能挽回侯先生的生命。,马季：2006年12月20日上午9点，著名相声演员马季先生因高血压引起的突发心肌梗塞去世。据参与抢救的北京999急救中心专家介绍，马季先生坐在马桶上发生的意外，死因是排便用力导致心脏猝死。,古月：以出演毛泽东闻名的特型演员古月于2005年7月2日因突发心肌梗塞于7月2日晚去世。,邓丽君：1995年5月8日晚邓丽君泰国北部城市清迈旅游度假时因哮喘引发心脏病而英年早逝，享年42岁。,2013年8月9日下午，北京朝阳公园酷迪宠物乐园供小狗游泳的喷泉漏电，两只狗被电死。狗主人-CCTV彭先生下水救触电的爱犬，遭触电不治身亡。,周莹,女，岭北镇卫生院医教科负责人。 2015年10月3日，7岁儿童康康不慎掉进污水池。周成根等3个村民跳进水里把康康救出污水池，周功威跑到附近去喊人求救。上面的村民一把接过出水的康康，头朝下，使劲拍打他的背部。 “我看到他的时候，整个人是软绵绵的，没有意识，心跳呼吸都没有，脸色发白，嘴唇发紫，肚子滚滚圆。”周莹先用手把康康鼻子和嘴巴里的污物清理出来，然后跪在地上，给他做心肺复苏。“按完30下，又立刻口对口做了两次人工呼吸。这样交替抢救，5个循环做下来，站在她身边的村民接替力渐不支的周莹继续抢救。 在3人的交替努力下，过了六七分钟，康康的睫毛动了动，脸上微微有了血色，嘴唇也红润起来，最惊喜的是，从他口鼻里传来气缓过来的哼哼声。心肺复苏成功后，康康在好心人的帮助下立即送至诸暨市急救中心抢救，如今已经康复出院。,心脏骤停的类型,心脏骤停的心电图类型1.心室颤动/无脉性室速2.心室静止3.电机械分离(无脉性电活动）,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,心室颤动 成人占80%，常见原因为急性心肌梗死、低血钾、药物中毒、触电早期等等，较易复苏成功。心室静止 常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。心肌完全失去电活动力，心电图呈直线无心室波或仅可见心房波，常在心脏骤停3-5分钟时出现，较难复苏成功。,电-机械分离 (无脉性电活动） EMD缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下常见于严重的心肌损伤，常为左心室泵衰竭的终期表现，也可见低血容量、张力性气胸、心包填塞或长时间心脏骤停的电击治疗后。心脏有持续的电活动，但无有效的机械收缩能力。预后较差，复苏困难。,心脏骤停结局,三种类型的血流动力学结局相同:心室有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视:室颤发病率最高复苏成功率最高,心脏骤停的临床表现1.心音消失2.大动脉搏动消失，血压测不出3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐(多发生在心跳停搏后10秒内)4.呼吸呈叹息样或停止(20-30秒内)5.昏迷（30秒后）6.瞳孔散大(30-40秒钟后，1-2分钟后才固定)-心脏骤停期大部分患者4-6分钟内开始不可逆脑损害，随后数分钟-生物学死亡,心脏骤停的诊断,意识突然丧失大动脉搏动消失(颈动脉、股动脉、肱动脉)呼吸消失,在诊断和急救时应注意避免,不要等待静听心音不要等待心电图的检查不要等待测血压 -以节省更多的时间,黄金4分钟,Las Vegas（拉斯维加斯 )： 心脏猝死抢救成功率是全世界最高 （74%）, 重视 当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施 普及 当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众,Las Vegas 的经验,24,院外死亡率高的原因：,最初目击者不懂急救方法在呼叫救护人员、等待中耽误了时间最初目击者作出了错误的处理,目录猝死心肺复苏的历史2015CPR指南基础生命支持高级生命支持培训,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000200520102015,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,目录猝死心肺复苏的历史2015CPR指南基础生命支持高级生命支持培训,2015生存链,心肺复苏的不同阶段基础生命支持(BLS)高级生命支持(ACLS)延续生命支持(PLS),目录猝死心肺复苏的历史2015CPR指南基础生命支持高级生命支持培训,2015 CPR指南-BLS标准流程（RAP-CABD)R Response 判断环境和病人意识A Activation 启动急救系统P Position 摆放体位 C Compression 判断循环和呼吸-按压30次A Airway 开放气道B Breathing 器械或口-口人工呼吸2次D Defibrillation 体外电击除颤,R Response判断环境和病人意识拍打病人双肩并在其耳边大声呼叫：“你怎么了，醒醒/睁眼/说话.”-轻拍高呼静止不动无反应或对疼痛刺激无反应的人呼吸不正常的人或者目击到突然倒地的人评估施救前确保周围环境不处于危险中,A Activation启动急救系统立即启动呼叫急救系统，取得帮助和除颤仪若AED在附近，应立即叫人或自己去取得AED利用社会媒体，强调调度员的作用呼叫后，尽早开始CAB的心肺复苏,P Position摆放体位 去枕仰卧位，如果可能，让病人躺在较结实的表面上不要因为长时间摆放体位延误抢救,C Compression判断循环和呼吸-按压30次判断循环食指和中指并拢，用指尖触及患者气管正中的甲状软骨水平，向施救者同侧滑动2指至肌间沟位置，触诊动脉搏动动脉搏动检测困难，为了避免检查动脉搏动延迟心肺复苏时间非专业人员不建议检测动脉搏动若判断无动脉搏动或触诊不清，均考虑心跳骤停专业检测动脉搏动时间不应超过10秒同时判断呼吸,胸外按压施救者跪在病人胸部旁边（院外），或站在病人床边（院内）按压区：病人胸骨下段 或双乳头与前正中线交界处,快速定位1.用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。2.双乳头连线中间,双手手法 施救者一只手掌跟置于病人胸骨下段，另一只手 掌根置于第一只手上，保持两只手平行重叠。两手十指相扣，向上翘起，离开胸膛,按压手法双肩正对病人胸骨上方。上半身前倾，肘关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。平稳地，有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。,按压深度及频率按压深度：使成人胸骨下沉5-6cm，等待胸骨回弹考虑到可操作性，建议维持在50%，即按压和等待回弹的时间基本相等施救者避免在按压间隙倚靠在患者胸上按压频率：100-120次/分尽量减少CPR的中断比保证按压速度更重要！胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为60%,胸外按压：施救者疲劳持续按压超过1min可使大多数人感到疲劳施救者疲劳将导致按压深度不足和频率降低如可能，建议每2min或者5个按压通气周期（30:2）即更换按压人员换按压人员的按压中断控制在10秒以内,A 开放气道,仰头举颏法,A 开放气道,托颌法双手在患者头部两侧，握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌，拇指分开口唇不伴头颈后仰，专业人员必掌握,B Breathing 人工呼吸未经训练的施救者行胸外按压即可（徒手CPR,Hands-only CPR）理由：室颤发作后最初数分钟血氧仍可维持较高水平如气道打开，胸外按压也可以提供一定量的气体交换 如不愿或不能行口对口呼吸，则应开始单独行心脏按压（2000年）,B Breathing 人工呼吸经过训练的施救者应首先给予30次胸外按压，再给予 2次通气，并且一直按照此30:2的比例进行心肺复苏如果双人CPR，不能因为人工呼吸中断胸外按压每次人工呼吸使胸廓扩张为准，不需要作深呼吸，避免过度通气,吹起时间1秒钟，每分钟10次,人工呼吸方式:口对口人工呼吸一手使头后仰，托起下颌，另一手压前额，拇指与食指捏压鼻孔，吸气，施救者口腔封闭被救者口腔用力吹气口对鼻人工呼吸口-面罩-口人工呼吸球囊-面罩-口呼吸,AHA 2010以后CPR指南先“压”后“吹”多“压”少“吹”快“压”慢“吹”急“压”缓“吹”重“压”轻“吹”只“压”不“吹”,AHA 2015 CPR指南-BLS,D,体外除颤器的使用方法1.AED：自动体外除颤器1.打开电源开关2.固定电极，机器自动采集和分析心律失常； 操作者可获得机器提供的语音和屏幕信息；3.一经明确为致命性心律失常（VT/VF）,语音即提示急救人员按动除颤键钮。如不经人判断并按除颤键钮，机器不会自行除颤，以免误电击。,体外除颤器的使用方法2.非自动体外除颤器1.选择能量，放置电极板（胸骨右缘第二肋间及 左腋前线第五肋间）2.充电3.放电,早期除颤的意义成人心脏骤停最常见的原因是室颤和无脉性室速，大多数最后获得生存的也是这一组病人基础生命支持和除颤是唯一的改善患者长期存活的方法室颤是一种可治的心律失常，但是随着时间的延长，除颤的成功率逐渐下降在3-5min之内能够除颤，被救者生存率最高。,先除颤还是先心肺复苏？2010年指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR，然后再除颤。 2015指南提出：当施救者可以立即取得AED时，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应在他人前往获取AED的时候开始心肺复苏，获取后尽快除颤。,先除颤还是先心肺复苏？院内猝死：徒手心肺复苏，尽快除颤，有心电监护的病人，从室颤开始至除颤时间不应超过3min除颤机到达后，分析心律如果不是除颤，继续心肺复苏，每2min重新分析心律如果需要除颤，采用“一次除颤方案”一次除颤后，如自主循环没有恢复，继续CRP，每2min分析心律，决定是否需要再次除颤。分析期间，CPR不可以中断。,小结：成人基础生命支持,小结：成人基础生命支持,BLS人员进行高质量CPR的要点总结,BLS人员进行高质量CPR的要点总结,掌上胸外按压 托背式胸外按压 双拇指环抱式,小儿CPR按压手法,目录猝死心肺复苏的历史2015CPR指南基础生命支持高级生命支持培训,CRP 2010国际指南-高级生命支持（ACLS）A Airwany 建立人工气道B Breathing 人工正压通气C Circulation 持续人工循环D Druggery 给予复苏药物,高级心血管生命支持ACLS,心脏骤停的药物治疗 通道：外周静脉，中心静脉骨内,心脏骤停的药物治疗室颤/无脉性室速第1次除颤后，如仍为室颤 肾上腺素每35分钟给予1mg，第2次除颤 血管加压素与肾上腺素治疗效果无差异，去除第2次除颤后，如仍为室颤 胺碘酮首剂300mg，必要时可以重复150mg（如无胺碘酮，利多卡因可以作为替代药物）继续除颤如为尖端扭转型室速（Tdp）:硫酸镁1-2g,心脏骤停的药物治疗心室停搏/无脉电活动（PEA）肾上腺素每3-5mg给予1mg血管加压素与肾上腺素的治疗效果无差异，去除 阿托品？无害宜无益，已不建议使用,心脏骤停的药物治疗碳酸氢钠？多数证据表明，无益甚至有害 一些特殊情况，可以考虑使用碳酸氢钠，如存在基础明显代谢性酸中毒，高钾血症等,建立高级气道延迟通气，可给予3个周期200次按压，可以被动给氧和辅助气道装置如气管插管会中断胸外按压，可以考虑延迟胸外按压，直至病人对初始CPR和除颤无反应或出现自助循环每10次/min（每6s一次）人工呼吸，伴以持续胸外按压,CPR替代技术和辅助装置不常规推荐阻力阀装置不常规推荐机械胸外按压装置 在人工胸外按压困难或危险的特殊条件下使用：施救者有限，长时间CPR，低温心脏骤停时CPR，移动的救护车内CPR，在血管造影室内CPR（2015更新）。,体外ECPR-膜肺氧合(ECMO) 为可逆病情时为心脏骤停（CA)患者提供紧急体外循环和氧合，国外报道ECMO抢救CA的长期存活率已高达5764，国内大医院已逐步开展。参考纳入标准：18-73岁，合并症少的心脏骤停患者，传统CPR10min，缺点是费用昂贵，创伤大，需要一定插管准备时间。需要团队，设备，跨学科支持。,去除可逆因素低血容量低氧酸中毒 低钾/高钾血症 低温张力性气胸心脏填塞中毒肺动脉血栓栓塞冠状动脉内血栓,何时终止CPR？美国和中国医学和伦理理论与现实困惑 我国未正式出台脑死亡法，临床按“心脏死亡”标准来决定终止CPR：已进行规范的BLS和ACLS持续30分钟以上，同时符合下列条件之一：1.仍无自主呼吸、自主心跳、心电图为直线；2.虽然心电图有电活动，但属于临终前心电节律（缓慢的室性蠕动波、极其缓慢的偶发的PEA）者，而且又无可逆性原因可查；3.原有严重的器质性疾病，伴有多器官功能障碍者或其他疾病者或其他慢性疾病终末期，虽然心脏在大量药物刺激下仍有跳动，但血压无法维持、无自主呼吸，家属强烈要求放弃进一步抢救者（患方应签字要求停止抢救）。 -2014人卫急诊内科学第三版,自主循环恢复后（ROSC) 延续生命支持(PLS),CPR 2010国际指南 PLSA Assist 多器官功能支持B B