绝经前后诸证

绝经前后诸症,大纲,掌握绝经前后诸症定义掌握疾病产生的病因病机掌握辨证论治了解预后及调护,绝经二种方式:自然绝经和人工绝经 自然绝经:指无其他明显的病理或生理性原因,月经停止连续1年以上.人工绝经:指手术切除双侧卵巢(切除或保留子宫)或因医疗性丧失了卵巢的功能(放疗或化疗)后月经停止.,绝经前后诸症:,一、定义：妇女在绝经期前后,围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、潮热面红、心悸失眠、烦躁易怒、情志不宁、眩晕耳鸣、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行感等症状。二、中西医对应关系： 西医称为围绝经期综合征。围绝经期包括：绝经前期闭经前25年（最早41岁）绝经期持续闭经的第一年。绝经后期月经停止后至卵巢功能消失。可至60岁。,特点,诸证的出现有一定的年龄范围，一般在41岁以后，持续数月、510不等。1020%的患者潮热可持续终身。症状成群式出现，轻重不一。其发生及轻重和社会，家庭、性格、精神等有关。检查没有器质性病变。发病率：85. 其中l0一30症状严重，需要治疗。,三、病因病机,主要病机为:肾虚为主,常见肾阴虚,肾阳虚,肾阴阳俱虚,并可累及心、肝、脾。1、肾阴虚:2、肾阳虚:3、肾阴阳俱虚:阴损及阳,阳损及阴,辨证论治,主要辨 肾的阴阳虚衰以及心、肝、脾的失调治则：平调肾中阴阳在诊治过程中，重视情志因素的关键性。,肾阴虚证,主证：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红；头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸疼，足根疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结 ，尿少色黄；舌红少苔，脉细数。治法：滋养肾阴，佐以潜阳。方药：左归丸（方见崩漏）合二至丸+制首乌、龟板 熟地 山药 杞子 山茱萸 茯苓 炙甘草加减： 肝肾阴虚，双目干涩用杞菊地黄丸心肾不交用百合地黄汤合甘麦大枣汤合黄连阿胶若烘热汗出明显可加生龙、牡蛎、淮小麦，以滋阴潜阳，收敛止汗。头晕目眩耳鸣加首乌、黄精、肉苁蓉 。若头晕目眩加天麻、勾藤、石决明 。皮肤干燥，或阴部或涩骚痒加丹皮、当归、赤芍、蝉衣,肾阳虚证,主证：经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下，；精神萎靡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿；舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。治法：温肾扶阳方药：右归丸（方见崩漏） 熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、 当归、肉桂、制附子加减：若月经量多或崩中漏下加赤石脂，补骨脂。 若大便溏薄，五更泄加补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻。 若腰背冷痛明显加川椒、鹿角片。 面浮肢肿加茯苓、泽泻、冬瓜皮。,肾阴阳俱虚证,主证：经断前后，月经紊乱，量少或多；乍寒乍热，烘热汗出 ，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱。治法：阴阳双补方药：二仙汤合二至丸+菟丝子、何首乌、生龙骨、生牡蛎（二仙汤：仙茅 仙灵脾 巴戟天 知母 黄柏 当归）加减：便汤者去润肠之当归，加茯苓、炒白术。腰背冷痛较重加桑寄生、川续断、杜仲。,附：围绝经期综合症,围绝经期综合症: 指妇女在绝经前后卵巢分泌的雌激素水平波动 或下降 所致的以自主神经系统功能紊乱为主,伴有神经心理症状的一组症候群以及低雌激素水平的相关疾病、症状。,诊断,一、病史: 年龄(4555) 、月经紊乱或停闭、40岁前卵巢功能早衰、有切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。二、临床表现: 近年研究发现全身各脏器(包括皮肤,肌肉,心,脑血管,骨骼 等)均有雌激素受体,受雌激素作用,因而绝经后雌激素水平下降可出现相关症状。(1)月经紊乱 (2)生殖道变化 (3)血管舒缩综合征 （4)精神症状 (5)尿道症状 (6)皮肤与毛发： (7)骨与关节症状 (8)心血管病变,三、实验室检查 1、妇科检查:子宫大小尚正常或偏小. 2、辅助检查:血激素E2(雌激素) 、LH(促黄体生成素) 、FSH(促卵泡生成素) FSH/LH1, 典型者呈现二高(高FSH、 LH) 一低(低E2)的内分泌改变.绝经后E2水平周期性变化消失。,西医治疗,1.一般治疗2.激素替代疗法(HRT)原则上尽量选用天然雌激素，以雌二醇和雌三醇间日给药最安全有效，剂量应个性化，最小有效量为佳。我国多用尼尔雌醇，每半月服1-2mg。3.其他治疗:补钙等,预防与调摄,预防：定期检查（体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌检查） 调护： 维持适度的性生活。 调畅情志。 当参加体育锻炼，增强体质。 劳逸结合。 饮食调节。,WHI是一项在美国进行的大规模、多中心、随机对照的临床试验，主要研究目的是评价在美国给绝经后妇女长期应用雌、孕激素连续联合补充治疗的受益/风险比。作为一项大样本的随机双盲对照试验，WHI的确提供了高级别的临床证据， 明确了绝经后妇女长期应用连续联合雌、孕激素补充治疗与乳腺癌、心血管病、栓塞、骨质疏松以及结肠癌等疾病的关系。,利 弊 缓解绝经期症状 治疗泌尿生殖道萎缩 防治绝经后骨质疏松 降低结肠癌风险 乳腺癌血栓病,HT的适应证,如何判断卵巢功能衰退？ 1 年龄 2 病史：月经史、绝经史（自然或人工）、症状史、用药史3 体检：生殖道萎缩情况、宫颈粘液4 阴道涂片（酌情）5 盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况6 黄体酮撤退试验（酌情）7 BBT （酌情）8 性激素测定（酌情）9 其它,1HT的禁忌证：,性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫 原因不明阴道出血 血栓性疾病严重的肝、肾疾病结缔组织病耳硬化症血卟啉症脑膜瘤,2HT慎用：,子宫肌瘤、子宫内膜异位症严重高血压及糖尿病血栓栓塞史及血栓形成倾向者 胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤乳癌家族史,病例一,龙某，女，48岁。2004年1月12日初诊。主诉：烘热出汗皮肤痒反复8个月。患者近1年来月经不规则，周期先后不定，经期46天，经量比前减少。半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心烦失眠，情绪不宁，性交疼痛。末次月经2003年11月20日。舌尖红，苔薄白，脉细数。,如果你是门诊医生,你将如何处理?,钟某，女，46岁。2004年2月15日初诊。 患者近半年来月经不规则，周期先后不定，经期68天,比以往经期延长3-4天，经量比前减少近一半,末次月经: 2004年1月3日,近10多天来阴道少量