硫化氢中毒的诊治

硫化氢中毒的诊治,浙江省职业病医疗救治中心 浙江省化学中毒救治基地 浙江省中毒急救防治中心 浙医一院急诊中心丁晨彦,一、概况 硫化氢为无色，带有臭鸡蛋样气味的气体，气体溶于水生成氢硫酸。燃烧时呈蓝色火焰并生成二氧化硫。,二、职业接触 硫化氢并不直接用于工业生产，大多属工业生产过程中排放的废气；以及废水腐败后的产物，常常在下列生产过程中遇到：如制造二硫化碳、人造纤维、硫化染料、制革、制药、开采、提取和精炼石油（含硫化油）；含硫金属的冶炼和含硫橡胶加热等。 有机物腐败也有产生硫化氢，如从事疏通阴沟、挖掘河渠、处理污物、清掏粪池等有机物腐败场所清除工作。,据WHO资料，接触硫化氢的职业有70多种。（一）石油工业 石油炼制过程中脱硫及排放废气时。（二）采矿工业 硫是矿石中常有的杂质之一。（三）冶金工业 （四）染料工业 当制造硫黑、硫蓝、硫棕等染料时。（五）化纤工业 粘胶纤维的纺丝过程。（六）化工工业 制造二硫化碳、硫化胺、硫化钠等； 制造农药。（七）煤气工业 （八）橡胶工业 橡胶的硫化过程中有硫化氢产生。（九）造纸、制糖、皮革鞣制、亚麻浸渍、食品加工等（十）日常生活中 淦船鱼舱装卸过程中，酿酒池清理， 咸菜生产及病畜的处理，由于有机物质的腐败而生 成硫化氢。,三、毒代动力学 （一）途径 硫化氢主要经呼吸道进入机体，亦可经消化道吸收，虽可经皮肤吸收但吸收甚慢。 （二）分布与代谢 吸入后的硫化氢很快在上呼吸道被湿润的粘膜所溶解，并与钠离子结合成硫化钠。进入血液中的硫化氢主要分布在脑、肝、肾、胰、小肠中。 （三）排泄 一部分硫化氢原形从呼出气体排出，进入体内的硫化氢无蓄积作用。 代谢产物主要经肾脏排出，亦可从唾液、胃液、汗流等排出。,四、发病机制,硫化氢是窒息性气体，主要引起细胞窒息，导致中枢神经系统，肺、心脏及上呼吸道粘膜刺激等多脏器损害。,（一）硫化氢是细胞色素氧化酶的抑制剂。硫化 氢还可能与体内谷胱甘肽中的硫基结合， 使谷胱甘肽失活，影响体内生物氧化过 程，加重了组织内缺氧。（二）硫化氢引起肺水肿可能是由于硫化氢对肺 的直接损伤作用，亦有人提出是自由基形 成和脂质过氧化增强。,（三）硫化氢对心肌损伤。（四）硫化氢对眼和呼吸道粘膜的刺激作用，主 要是它与粘膜表面的钠作用生成硫化钠及 的生成氢硫酸、酸性刺激和腐蚀作用可致 结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、支气管炎、 肺炎、肺水肿。,嗅阈为：0.0120.03mg/m3 1000mg/m3昏迷、呼吸麻痹猝死 中毒后的病理变化，表现为脑组织充血、变性；硫化血红蛋白的形成及局部粘膜的坏死。,五、临床表现,（一）中枢神经系统损害 表现为头痛、头晕、乏力、恶心呕吐、烦躁、意识障碍、抽搐、昏迷、大小便失禁，全身肌肉强直、痉挛，最后因呼吸麻痹死亡。高浓度响吸入立即昏迷，“闪电式”死亡。（二）眼部刺激 畏光、眼刺痛、异物感、流泪，视物模糊、视物有彩晕，结膜充血、水肿、角膜浅表浸润及糜烂或角膜点状上皮脱落及混浊。,（三）呼吸道刺激 咽干、咽部灼痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰、胸闷、胸部紧迫感、胸痛、咳血、肺部干、湿罗音及肺突变体征。X线示：两肺纹理增粗，或片状阴影、支气管炎、支气管周围炎或肺炎。 甚至表现呼吸困难、紫绀、烦躁、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。X线示：广泛网状阴影或散在细颗粒状阴影、间质性肺水肿。 严重可并发喉头水肿、ARDS及继发感染。,（四）心肌损害 心电图检查，可见、avf的“T”波倒置，ST段呈弓背抬高，有时可出现不典型Q波，似“急性心肌梗塞”。 血清AST，乳酸脱氨酶（LDH），-羟丁酸脱氢酶（-HBD），磷酸肌酸激酶（CK）都有不同程度升高，其中以AST及CK升高明显。注意：大多数患者肺水肿、心肌损害出现在24h内。部分患者可以昏迷好转后发生，甚至一周后出现“迟发性”性肺水肿及心肌损害，动态检测心肌酶谱、血气分析、影像学检查等。,（五）部分严重中毒患者治疗后，留有一些后遗症：神经衰竭症和前庭平衡功能障碍，少数可遗留有蛋白尿、肾炎、中毒性精神障碍和心血管变性等。,六、诊断,根据短期内吸入较大量H2S的职业接触史，出现中枢神经系统和呼吸系统损害为主的临床表现，结合现场劳动卫生学调查，综合分析，并排除其他类似表现的疾病后作出诊断。（参考CBZ GBZ 31-2002）,接触反应 接触硫化氢后出现眼刺痛、畏光、流泪、结膜充血、咽喉部灼热感、咳嗽等眼和上呼吸道刺激表现，或有头痛、头晕、乏力、恶心等神经系统症状，脱离接触后短时间消失者。,轻度中毒：具有下列情况之一者a）明显的头痛、头晕、乏力等症状并出现轻度至中度意识障碍;b）急性气管支气管炎或支气管周围炎。中度中毒：具有下列情况之一者a）意识障碍表现为浅至中度昏迷;b）急性支气管肺炎.重度中毒：具有下列情况之一者a）意识障碍程度达深昏迷或呈植物状态；b）肺水肿;c）猝死;d）多脏器衰竭.,七、治疗（一）迅速将患者脱离现场，脱去被污染的衣服。（二）高压氧治疗：首选用高压氧治疗，尤其是昏迷者，宜立即送高压氧舱治疗，高压氧为22.5ATA，间断吸氧2-3次，每次吸氧3040min，两次吸氧中间休息10min，每日1-2次，10-20次为一疗程，一般1-2个疗程。（三）防治肺水肿和脑水肿：宜早期、足量、短程应用糖皮质激素以预防肺水肿和脑水肿。可用DXM10mg加入葡萄糖液中静滴，每日一次。对肺水肿、脑水肿进行治疗时，DXM剂量可增大至4080mg加入葡萄糖液静滴，每日一次。,用药后常使脑水肿减轻、细胞外间隙缩小，水、钠、氯含量显著减少，对于血管源性脑水肿治疗效果尤佳。对急性中毒性脑病宜早期、足量、短程应用。 各种制剂中，首选地塞米松，作用强且几乎没有水、钠潴留，生物效应可达72h，一般每天1030mg/日(5-7d)，如病情严重，可加大剂量至4060mg/日，一旦病情转危为安，应逐渐减量或停药。 地塞米松目前用于中毒性脑病、放射性脑病、炎症性脑病、血管源性等脑水肿，及顽固性脑水肿等。,（四）血浆置换疗法或白血光量子疗法（五）猝死抢救 立即行CPR、气管插管。中毒发生中毒性昏迷或CPR时应强调： “三早”“早插管上机”“早脱机”“早拔管”。（六）眼部刺激处理，用自来水或生理盐水彻底冲洗眼睛，局部用红霉素眼膏和氯霉素眼药水，每2h一次。同时局部滴鱼肝油以促进上皮生长，防止角、球结膜粘连。,八、治疗中的关注问题,（一）如果在事件现场无法测定硫化氢，只要是患者所处环境或生产过程中可产生硫化氢，其后测得硫化氢；或患者当时闻到臭鸡蛋味，此后出现神经系统症状，眼和呼吸道刺激症状，都要考虑硫化氢中毒可能。（二）救助者注意自身保护，呼吸骤停者，尽量采用人工呼吸器，避免采用口对口人工呼吸以防救助者中毒。,（三）如有高压氧条件，强调尽快同时（或第一时间）作高压氧治疗，高压氧疗对脑水肿、肺水肿，促进昏迷病人的苏醒有重要作用。因为高压氧可使血液中物理状态溶解的氧增加，以改善脑细胞的氧供应。（四）高压氧治疗脑水肿、肺水肿，为防止病情反跳，高压氧治疗需要与对症、支持治疗相结合，尤其是早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素至关重要。,九、预防,（一）产生硫化氯的生产过程，应加强密闭和局部通风。硫化氢在排放前应采取净化措施，将废气通过碱液（氢氧化钠或石灰水）中和回收，并应经常检查回收效果。（二）含硫的酸性废水，在排入下水道前，应先用石灰