胃十二指肠疾病

1,胃、十二指肠疾病,2,本章所需掌握内容,胃十二指肠溃疡的手术适应征*胃十二指肠溃疡的手术手术方法的选择*胃十二指肠溃疡的术后并发症*胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的临床表现*胃十二指肠溃疡的急性穿孔、大出血、幽门梗阻的诊断*胃十二指肠溃疡的手术急性穿孔、大出血、幽门梗阻的治疗*胃癌的生物学行为*胃癌的临床表现*胃癌的诊断*胃癌的治疗*,3,胃分为三个区域:上l3即贲门胃底部U(upper)区；中13即胃体部M(middle)区及下l3即幽门部L(lower)区。胃壁:从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层胃的内分泌功能：胃窦粘膜有分泌胃泌素的G细胞、分泌生长抑素的D细胞和嗜银细胞，它们是胃肠胰腺内分泌系统的一部分。该系统还有多种细胞，可分泌多种多肽类物质(如VIP)、组胺及五羟色胺(5HT)。,解剖生理概要,5,解剖生理概要,胃的血管胃的动脉：来源于腹腔动脉干胃大弯：有发自脾动脉的胃网膜左动脉和发自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉构成胃小弯：有发自腹腔动脉干的胃左动脉和发自肝固有动脉的胃右动脉所形成的动脉弓。胃短动脉：发自脾动脉并走行到胃底。胃后动脉：发自脾动脉主干或其分支分布于胃体后壁的上部 胃的静脉： 胃的静脉与同名动脉伴行，最后均汇集于门静脉,6,7,胃的淋巴引流,胃的输出淋巴结，沿胃的主要动脉及其分支，逆动脉血流方向走行，向其根部聚集，在其走行途中，沿动脉旁分布有16组淋巴结。依据胃周围淋巴的主要引流方向可分为以下四群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；胃大弯上部淋巴结引流至胰脾淋巴结群,8,9,胃的运动神经,交感神经：来自腹腔神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功能副交感神经：来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能左迷走神经：在贲门前面，分出肝支和胃前支(Latarjet前神经)；右迷走神经：在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神经)。,10,11,迷走神经的胃前、后支部沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁最后的终末支：在距幽门约57cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。,12,胃的生理:运动和分泌两大功能,胃运动功能调节：胃排空：食物由胃进入十二指肠的过程。受神经和体液因素的调控胃肠激素：在对胃运动和胃排空的调节两方面均发挥重要作用，它们以内分泌、神经内分泌或作为肽能神经递质等方式对胃排空进行精细调节。,13,神经调节：迷走神经为混合性神经，其内脏运动(副交感)纤维，主要通过神经递质如乙酰胆碱和激肽刺激平滑肌运动。迷走神经所含的内脏感觉纤维使胃底在进食时产生容受性舒张；交感神经主要是通过减少胆碱能神经元释放神经递质或直接作用于平滑肌细胞而抑制胃平滑肌运动。,14,胃分泌调节：自然分泌(或称消化间期分泌) ：是指不受食物刺激时的基础胃液分泌，其量甚小。,15,刺激性分泌(即消化期分泌)则可以分为三个时相：迷走相或称头相：食物经视觉等刺激兴奋大脑神经中枢，兴奋经迷走神经一方面直接作用壁细胞、主细胞、粘液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液，另一方面迷走神经引起G细胞分泌胃泌素，胃泌素刺激壁细胞泌酸。迷走神经兴奋也可刺激胃粘膜肥大细胞的组胺经旁分泌的方式影响胃酸分泌。,16,胃相：指食物进入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对胃的物理刺激引起的迷走迷走长反射和食物化学成分对胃粘膜的化学刺激造成的胃壁内胆碱反射短通路，由胃泌素介导。肠相：指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，包括小肠膨胀及化学物质刺激肠粘膜引起的胃酸分泌。,17,十二指肠的解剖,分为四部分：上部：为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十二指肠动脉(距幽门1.25cm)和门静脉经过降部：与球部呈锐角下行，固定于后腹壁，仅前外侧有腹膜遮盖，内侧与胰头紧密相连，胆总管和胰管的总开口处即位于其后内侧中部的十二指肠乳头水平部：自降部向左走行，完全固定于腹后壁，肠系膜上动、静脉在横部的末端前方下行升部：先向上行，然后急转向下、向前，与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带(Treitz韧带)固定，此韧带用来确定空肠的起始部。,18,胃十二指肠溃疡的外科治疗,19,病因和发病机制,1病理性高胃酸分泌： “无酸则无溃疡”是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。基础酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。 迷走神经的张力及兴奋性过度增高壁细胞数增多、壁细胞对胃泌素刺激敏感性增高,20,2幽门螺杆菌的致病作用,分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤； 介导的炎症反应及免疫反应；含有细胞空泡毒素(Vac A)及毒素相关蛋白(Cag A)。以上原因使得释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍，并且其受体被激活而抑制D细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。幽门螺杆菌感染引起的胃酸分泌增加及其相关调节机制的障碍是引起胃十二指肠溃疡的重要原因。,21,3胃粘膜屏障损害,胃粘膜屏障包括三部分：粘液碳酸氢盐屏障为第一道与上皮细胞分泌的碳酸氢盐结合，使胃内pH保持在2.0，粘液与上皮细胞之间pH保持在7.0；胃粘膜上皮细胞的紧密连接为第二道防御屏障，防止H逆向弥散和Na向胃腔弥散，上皮细胞再生功能强、更新快也是重要的粘膜屏障功能；丰富的胃粘膜血流是第三道防御屏障，粘膜上皮细胞下有密集的毛细血管网，供给充分的氧及营养，充足的血流可迅速除去对粘膜屏障有害的物质如H、并分泌HCO-3以缓冲H+。,22,4.非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡,阿司匹林、消炎痛以及胆盐、酒精、皮质类固醇等5.其他因素遗传某些特殊神经系统类型具有所谓“溃疡病素质”的人 与胃十二指肠溃疡的发生也有特殊关系。,23,十二指肠溃疡的产生,在正常情况下，胃粘膜所受到侵害因子的作用与粘膜屏障等防御因子的作用，二者处于平衡状态。如平衡受到破坏，侵害因子的作用增强、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱，最终导致胃酸分泌增强、胃蛋白酶分泌增加，导致十二指肠溃疡的产生。,24,胃溃疡的产生,胃潴留:胃内容物滞留刺激胃窦粘膜分泌胃泌素增加；十二指肠液的反流:所含的胆汁、胰液损伤胃粘膜屏障，使H逆行扩散；胃溃疡病人的壁细胞功能异常；局部因素:胃小弯不仅是胃窦粘膜与富含壁细胞的胃底、体粘膜的交界处，又是胃壁纵形肌纤维与斜行肌纤维的接合处，在同一部位有两种组织的重合，加上该处的粘膜下血管分布异常和血管网细小而吻合少，在肌收缩时易引起胃小弯处粘膜、粘膜下供血不足，甚至缺血,25,胃十二指肠溃疡发病的主要因素,（一）十二指肠溃疡： 1. 迷走神经张力过高胃酸分泌量过高 2. 壁细胞多： 3. 胃排空过速：损伤十二指肠粘膜。（二）胃溃疡： 1. 胃粘膜抵抗力缺陷： 2. 因胃炎，胃粘膜屏障破坏H离子逆向弥散 粘膜出血、糜烂溃疡。 3. 胃排空延迟： 胃窦膨胀胃泌素分泌升 高胃酸升高粘膜损坏溃疡。,26,发病机理、表现、治疗相同点,基本共同点：1.发病都是胃酸作用的结果，都是发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡。2.幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成关系密切 3.都有不易愈合、愈合以后又易于复发的倾向。4.都可引起大出血、穿孔、幽门梗阻等并发症。5.都有一部分需外科治疗、一度用胃大部切除 术都有好疗效。,27,发病机理、表现、治疗不同点：（DU十二指肠溃疡，GU胃溃疡）,DU好发于年龄（2035岁）较GU（4050岁）为小。DU集中在球部，而GU从贲门到幽门均可发生。DU与精神、神经因素比较密切，多见于情绪不稳定的多愁 善感者；而GU多伴有慢性胃炎。“O” 型血、甲旁亢、肝硬变DU发病率高；而药物多致GU。DU的空腹胃酸、BAO、MAO都大于正常人；GU和正常人相似或低于正常人。DU是迷走兴奋、胃酸分泌过多所致；GU是胃粘膜抗力缺陷， 氢离子回渗或因胃排空延缓，食物停留在胃窦，胃泌素分泌。DU不会恶变，抗酸剂有效；GU会恶变，抗酸剂效果不好。DU对迷切效果较GU为好。,28,胃十二指肠潰疡的手术适应证,1内科治疗无效的十二指肠溃疡（相对适 应征）；2胃溃疡和溃疡恶变；3胃十二指肠溃疡的急性穿孔；4胃十二指肠溃疡大出血；5胃十二指肠溃疡所致瘢痕性幽门梗阻；6胰源性溃疡；7应急性溃疡；胃空肠吻合口的溃疡。,29,十二指肠溃疡的外科治疗,30,一. 临床特点：,1多见于年青（30岁左右）的男性； 2胃痛有节律性、餐后延迟痛、饥饿痛、 夜间痛； 3基础胃酸升高； 4抗酸治疗有效；进食后胃痛可以缓解；,31,二外科治疗适应征：,1有严重的并发症：穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；2内科治疗无效：经应用抑酸药，抗幽门杆菌药物在内的正规内科治疗，停药4周后经纤维胃镜复查溃疡未愈者，应按上述方法重复治疗，共经三疗程治疗溃疡仍不愈合者,32,3.以下情况，其手术适应证可以适当放宽：,（1）多年病史，发作频繁，病情重，至少经一次 正规内科治疗、症状未缓解、影响身体营养状况，不能维持工作和学习者；（2）GI示溃疡有较大龛影，球部变形严重，穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；（3）既往有穿孔史或反复多次大出血。而溃疡仍 有活动性。,33,顽固性溃疡： 从病理上看是指慢性穿透到与胰、胆道等邻近器官愈着的溃疡，周围有较多瘢痕组织的胼胝溃疡或位于十二指肠球后部溃疡。 从临床上：疼痛的节律性消失，多变成持续性疼痛，进食和抗酸剂不能缓解。,34,十二指肠溃疡手术从严掌握：,1胃症状较轻，内科治疗效果较好。2十二指肠溃疡多见于年青人，症 状不严重时手术治疗往往不满意。3十二指肠溃疡一般不会恶变。,35,三手术治疗,1胃大部切除术2迷走神经切断术。,36,胃溃疡的外科治疗,37,胃溃疡发病情况：,胃溃疡发病的高峰年龄为4060岁。95的胃溃疡位于胃小弯，其中60发生 在距幽门6cm以内。,38,胃溃疡分型和特点：,I型胃溃疡（小弯部溃疡）： 最为常见，溃疡常位于胃体和胃窦粘膜交界线两侧的2cm范围以内，但经常在胃窦粘膜这一侧，在胃角切迹附近。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低。原因： 小弯处胃粘膜皱壁光滑，薄而固定，易受食物损是液体食物必经之路，常将粘液冲走粘膜受直接发自动脉弧的垂直终末分支营养，缺乏其它部位有的丰富而广泛的粘膜下层血管吻合网，其血供较差。,39,型胃溃疡（复合性溃疡）： 常与十二指肠溃疡合并存在(继发于后者)，溃疡常紧靠幽门，癌变可能性很小，胃酸分泌量与十二指肠溃疡相仿。型胃溃疡：多见于胃窦区，系非甾体类抗炎药物长期使用所致。型胃溃疡（高位胃溃疡）：为，较少见，约占胃溃疡总数的5，溃疡多位于胃上部13，溃疡近侧缘居胃小弯高位且距贲门4cm以内。病人血型多为“O”型，胃酸分泌低，常为穿透性溃疡，易并发出血和再出血，或并发穿孔。,40,临床表现和诊断,1大多有慢性胃炎，胆汁返流。2症状节律没有十二指肠溃疡明显；餐后痛，持续l2小时；抗酸治疗不明显。3内科治疗较十二指肠溃疡易复发，易穿孔、出血；4 5恶变：典型溃疡症状消失，呈不规则持续疼痛，或症状日益迅速加重，饮食习惯改变，体重减轻、消瘦乏力、贫血等,41,5. X线钡餐检查：,周围光滑、整齐的龛影，其周围粘膜呈放射状集中。如龛影 的形状不规则，其周围的胃壁僵直、粘膜中断，常为恶性溃疡的表现6. 纤维胃镜检查：溃疡的形态为圆形或椭圆形，有的呈不规则形，有的呈线形。胃镜常能区分溃疡属活动期、愈合期或疤痕期。通过溃疡面脱落细胞镜检及病理学检查，可区别溃疡的良、恶性,42,胃溃疡治疗,胃溃疡的手术适应证应较十二指肠放宽掌握：胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生率 均高于外科治疗；药物治疗胃溃疡，较难愈合，愈合后易于复发，造成病程延长和溃疡的扩展，且常导致严重出血或穿孔的发生；胃溃疡患者一般较十二指肠溃疡患者年高体弱，一旦发生并发症，其死亡率较高；胃溃疡可以恶变；胃溃疡、溃疡恶变和溃疡型癌三者的区分困难。,43,手术适应证：,严格内科治疗812周，溃疡不愈合；内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是612个月内即复发者，说明病人具有“溃疡素质”。发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。胃十二指肠复合溃疡。直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者。,44,手术方法：,对无并发症的胃溃疡：可采用胃大部切除，胃十二指肠吻合治疗（BI式）；对于合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者：采用胃大部切除术治疗应兼顾手术止血、切除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻。,45,高位胃溃疡： 应根据病人的一般状况及溃疡的位置、大小、是否穿透等具体情况而定，一般可行包括溃疡在内的远侧胃大部切除，半口胃空肠吻合。溃疡位置过高可行溃疡旷置的远侧胃大部切除治疗。对胃后壁穿透性溃疡： 可沿溃疡切断，溃疡面用石炭酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除治疗。,46,胃十二指肠溃疡急性穿孔 acute perforation of gastroduodenal ulcer,47,病因,溃疡病的反复发作过程破坏了胃十二指肠壁的组织结构，并被纤维疤痕、肉芽组织和坏死组织所代替，最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性溃疡(后壁)幽门螺杆菌,48,病理,十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多于老年妇女的胃小弯。少数病人是溃疡再次穿孔。后壁穿孔多为慢性，愈着性溃疡。急性穿孔后胃十二指肠液及食物进入腹腔化学性腹膜炎数小时后细菌繁殖细菌性腹膜炎中毒性休克：细菌毒素被吸收,49,临床表现,1较长时间的溃疡史，穿孔前有溃疡加重，暴饮暴食、情绪激动，过度疲劳等诱因。10无溃疡病史。2突然刀割样的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛。3恶心、呕吐，休克征象。4从化学性腹膜炎细菌性腹膜炎中间有一段腹痛的缓解期。,50,5卷曲卧位，板状腹，腹膜刺激征。6气腹征，移动性浊音（）。7肠鸣音减弱或消失，腹胀，肠麻痹。8X 线游离气体，腹穿有消化液，80游离气体。,51,诊断,溃疡病史突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失X线检查见有膈下游离气体腹腔穿刺,52,诊断困难的原因：,既往无典型溃疡病史；老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型；空腹发病且穿孔小，漏出物少；后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体很虚弱；肥胖者；起病后使用了止痛剂；X线检查无膈下游离气体。,53,鉴别诊断,1.急性胰腺炎 左上腹痛，向腰背部放射，X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500 索氏单位。2.急性胆囊炎 右上腹剧烈绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹压痛和反跳痛，可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，B超提示胆囊炎和(或)胆囊结石。3.急性阑尾炎 一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。右下腹固定压痛,54,治疗,一.非手术治疗1.适应征：症状轻，空腹，一般情况好的单纯性穿孔。 腹膜炎已局限，无感染现象或休克。,55,2.非手术治疗分成二阶段进行：,A 第一阶段：从穿孔到穿孔闭合，约12日， 止痛，纠正生理功能紊乱，防止胃内容物 继续外漏，进而促进穿孔闭合，以胃肠减压，输液，抗感染。 半卧位 持续胃肠减压； 针刺； 输液，维持水电酸硷紊乱； 抗菌素； 腹腔穿刺抽液注入抗菌素。如治疗68小时症状体征不见好转反而加重者，应手术治疗，如一般情况均有好转，可转入第二阶段的治疗。,56,约一周，穿孔闭合以后，治疗的重点是清除 腹腔内感染和促进胃肠功能恢复 停止胃肠减压，进流质； 输液； 制酸刑治疗 ； 抗菌素。,B . 第二阶段：,57, 腹痛消失或仅留溃疡本身的症状； 压痛、肌紧张消失或仅右上腹有轻 微的压痛； 食欲恢复，大便正常； 体温、WBC正常。,3.临床治愈标准：,58,二.手术治疗,凡不合适非手术治疗者，应行手术治疗。适应： 有弥漫性腹膜炎倾向者（饱食穿孔） 有二个以上手术适应征同时存在时， 手术指征应放宽； 局限性腹膜炎，如治疗68小时观察 中症状加重者。,59,手术分成穿孔缝合术和彻底的溃疡手术,1单纯穿孔缝合术： 一般在情况差时进行； 时间24小时，腹腔感染重。 优点：手术操作简单易行，手术时间短， 但2/3人因溃疡未愈而二次手术。,60,2彻底的溃疡手术：,适应：病人一般情况好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠水肿轻手术方式：胃大部切除术；对十二指肠穿孔者包括： 迷走神经切断胃窦切除术； 缝合穿孔后迷走神经切断胃空肠吻合术； 缝合穿孔后高选迷切。,61,总治疗的原则：凡是没有施行手术的必要、用非手术方法可以治愈者，优先考虑非手术方法；凡复杂性溃疡穿孔需手术者，则优先考虑胃大部切除术；凡病情危重，腹腔渗液多、污染重、采用非手术不适宜，又无施行胃部分切除适应征及条件者，则采用穿孔缝合术。对仅行溃疡穿孔缝合治疗的病人，术后均应给予抑酸剂加根除幽门螺杆菌治疗，直至胃镜证实溃疡愈合和幽门螺杆菌被根除。,62,胃十二指肠溃疡大出血,63,定义,大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克约510的胃十二指肠溃疡需外科手术治疗。,64,病因病理,胃溃疡可因侵蚀基底的胃左、右动脉分支的侧壁而破裂大出血；十二指肠溃疡可侵蚀胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉及其分支引起动脉破裂大出血；与幽门螺杆菌关系也很密切；大出血，导致肝的血流量显著减少，肝血流量不足诱发低氧症，加重出血性休克；,65,临床表现 和诊断,8590有溃疡病史，3070有胃肠道出血史。1有典型的溃疡病史，当出血400ml，有循环代偿表现；2出血以前常有上腹部不适，疼痛，泛酸，恶心，烦躁不安；3呕血：暗红或鲜血，常混合有食物残渣；4便血：血在胃停留时间长经胃液作用而成柏油色；,66,5失血性休克的表现，剑下轻压痛，失血800ml；,6化验检查： RBC，Hb，Ht，呈进行 性下降； OB（+）7X 线钡餐示有溃疡病；8经股动脉选择性腹腔动脉造影，适应于出血者， 根据造影剂溢出的部位来明确出血的部位；9纤维十二指肠镜证实有溃疡的存在，出血期检 查有意义。,67,治疗,非手术治疗主要是对失血性休克的预防和急救1补充血容量 ： 立即建立可靠的静脉输液通道扩容、观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量，对症输注血浆代用品或浓缩红细胞和全血，应保持血细胞比容不低于302. 给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用 3急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血。,68,手术指征：,1大量，短期内出现休克者；2经短期的（68h）输血治疗（600800ml/68 小时）而BP、P一般情况仍未好转，或一度好转， 但停止输血或输血速度减慢以后，症状又迅速恶 化者，或在24小时内需输血量1000ml才能维持 血压和红细胞压积者。3不久以前曾有类似的大出血4内科治疗期间并发出血者；5病人年龄在60岁以上或有动脉硬化的大出血；6同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔、恶变者。,69,手术方式：,有上述指征且无全身器质性疾病等手术禁忌症者。 1包括溃疡在内的胃大部切除术； 2单纯贯穿缝扎止血点而作溃疡旷置； 3对十二指肠溃疡大出血：贯穿缝扎溃疡的出 血点以后行迷走神经切断引流术（幽门成 形或胃空肠吻合术）或迷切胃窦切除术。 尽量避免单纯旷置术和盲目的胃大部切除。,70,胃、十二指肠瘢痕性幽门梗阻pyloric obstruction,71,病理,分成三种 痉挛性；瘢痕性；水肿性。病生理改变： 胃潴留：呕吐；胃粘膜慢性炎症和萎缩； 胃酸。 低蛋白血症：氮质血症；酮血症；酮尿症。 低氯、低钾性硷中毒、镁钙亦可，抽搐。 瘢痕性梗阻构成手术适应征。,72,临床表现,腹痛、腹胀:伴随梗阻的发生，逐渐转变为广泛性上腹膨胀不适及阵发性胃收缩痛，随即出现暖气、恶心、反胃呕吐:含隔餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达l0002000ml，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适 。,73,体检：见上腹隆起，有时有自左向右的胃蠕动波，手拍上腹部可闻水振荡声。梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现,74,几种梗阻的鉴别诊断,（一）胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻： 1呕吐，宿食，不含胆汁，常在晚间或下午， 呕吐量大10002000ml； 2胃肠蠕动波，震水声，胃扩张；疼痛，空 腹有腹膨胀； 3脱水，营养不良； 4硷中毒低钙时Chvostek征（） Troussesu征（）；,75,5清晨胃管抽出大量酸臭液和食物残渣；6X线（正常4小时排空），6小时仍有25钡剂存留示有胃潴留；24小时仍有钡剂示幽门梗阻；7低cl，低K，硷中毒，NPN；8内科治疗无改善。,76,（二）活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿：,1溃疡疼痛仍存在，梗阻为间歇性；2呕吐剧烈但无胃扩张，无隔夜时潴留;3.胃肠减压和解痉制酸药应用，疼痛和梗阻症状可改善。,77,（三）胃癌所致幽门梗阻：,1病程短，胃扩张小，无蠕动波；2胃酸低或缺乏；3X线幽门窦部充盈缺损，十二指肠球 部正常；4纤维胃镜可以鉴别。,78,（四）十二指肠球部以下梗阻：,1. 主要见于十二指肠肿瘤；肠系膜上动脉压 迫综合征；淋巴结核；胰腺肿瘤侵及十二 指肠壁。 2. 症状相同，亦有呕吐，胃扩张，胃潴留， 胃蠕动波； 3. 主要鉴别呕吐物不含胆汁，而球部以下梗 阻含有胆汁； 4. X线梗阻部位不在幽门口。,79,治疗,术前准备123日胃肠减压，温高张盐水洗胃；2输血、输液而改善营养；3纠正脱水，低K，低Ca，硷中毒。,80,手术方式,胃高酸，症状明显者，老年人： 1. 迷切胃窦切除术； 2. 胃大部切除术。 胃酸低的年老人： 胃空肠吻合术。,81,应急性溃疡,82,定义,是指位于胃十二指肠的急性表浅性粘膜糜烂和溃疡Curling溃疡继发于烧伤。Cushing溃疡继发于脑外伤。,83,分成二类：,糜烂出血性胃炎病变不侵及粘膜肌层的粘膜缺损。急性溃疡病变深度超过粘膜肌层。 应急性溃疡好发于严重损伤后（如烧伤、脑外伤）、全身性化脓性感染、长期低血压、休克、慢性肺功能衰竭和其它慢性重症，也见于服用水杨酸制剂、酒精以及大量或长期应用肾上腺皮质激素的病人。,84,病理,表浅的出血性粘膜糜烂和溃疡。 应急性溃疡一般较小，直径1cm以下，也可能发展为较大、较深的溃疡。,85,发病机理,未明了，非单一因素 1神经：迷走、交感神经。 2体液：促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、组织胺、乙酰胆硷。 由上述二个原因作用胃粘膜、产生应急性溃 疡。,86,临床表现及诊断,1严重的外伤、烧伤、大手术或有严重的疾病史。2突然发生的上消化道大出血或穿孔，或急性腹痛和腹膜炎。3纤维胃镜：是最可靠的方法。4选择性胃左动脉造影,87,应急性溃疡发生大出血的治疗,1一般首先采用非手术治疗：输血、补液； 胃肠减压；维持正常的血压、CVP；抗 酸药和止血药；冰盐水洗胃；2选择性肠系膜上动脉、胃左动脉行垂体 加压素灌注治疗。3如出血仍不止应选用手术治疗：,88,如溃疡位于胃近侧或十二指肠，可以选用缝合止血加迷切，胃空肠吻合术。如溃疡位于胃远侧，可以行胃大部切除、或迷切加胃窦切除术。广泛的出血不宜作胃切除术，应作胃迷走神经切断术。全胃切除术仅限于大片粘膜的广泛出血，而第一次手术又未能止血者。应急性可以穿孔可采取单纯的缝合术。近来有人主张同时结扎供应胃的主要动脉，以期达到止血的目的。,手术方式,89,胃十二指肠溃疡手术原则与手术方式,90,因溃疡是胃酸和胃蛋白酶作用的结果，胃酸和胃蛋白酶由壁细胞和主细胞产生，而其分泌活动主要受神经系统（迷走神经、脑相）和体液因素（胃窦粘膜分泌胃泌素胃相）所调节用迷切加胃窦切除或切除胃的大部分可以减少胃酸和胃蛋白酶的分泌以期达到：治愈溃疡，消灭症状，防止复发的目的有以下的二大类手术：胃切除术和迷走神经切断术。,91,一. 胃大部切除术,（一）胃大部切除治疗溃疡的机理：切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；切除了溃疡的好发部位；切除了溃疡本身。,92,（二）.胃切除术,包括胃切除及胃肠重建两大部分。胃切除分为：全胃切除:近端胃切除:远端胃切除：即胃大部切除术，是我国最常用的方法，切除范围是胃的远侧2334，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧,93,2.胃肠重建 ：,毕(Billroth)I式胃切除术远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合优点是吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。多适用于胃溃疡。,95,毕(Billroth)式胃空肠吻合,除远端胃后，缝闭十二指肠残端，残胃和上端空肠吻合；优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置；但这种吻合改变了正常解剖生理关系，术后并发症和后遗症较毕I式多；,96,97,RouxenY吻合,远端胃大部切除后，缝闭十二指肠残端，在距 Treitz韧带1012cm处切断空肠。远端空肠与残胃行胃空肠端端吻合。或缝合远端空肠，以距此缝闭端35cm的空肠与残胃行胃空肠端侧吻合，距此胃空肠吻合口4560cm的空肠与空肠近端行端侧吻合。为避免术后发生吻合口溃疡还应加作两侧的迷走神经干切断。显然这一术式较复杂，较少使用，但具有减少术后胆胰液通过残胃的优点。,98,3.胃肠重建的基本要求：,（1）胃切除范围 胃切除不应少于60。但大致可按附图所示选择胃切除范围，连接胃小弯胃左动脉第一分支的右侧，胃大弯胃网膜左右动脉交界处。再向左在胃网膜左动脉的第一个垂直分支的左侧，大致可切除胃的60。,100,（2）胃溃疡病灶,应予以切除，但对于十二指肠溃疡，如估计溃疡切除很困难时则不应勉强切除，可改用溃疡旷置术；毕式胃切除术后胃酸降低，胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合；,101,（3）近端空肠的长度,肠粘膜越靠近十二指肠，抗酸能力越强，为避免发生吻合口溃疡：对于结肠后术式：要求近端空肠的长度，从Treitz韧带至吻合口的长度在68cm，结肠前术式：近端空肠以810cm为宜。,102,（4）吻合口,胃空肠吻合的大小，主要决定于空肠肠腔的口径，如胃空肠吻合的输入或输出端吻合口太小，易致狭窄。一般胃空肠吻合口以2横指（3cm）大小为宜。 （5）吻合口与横结肠关系 胃空肠吻合口位于横结肠前或横结肠后，可按各医院的习惯，只要操作正确，都不会引起并发症。,103,（6）胃空肠吻合术式,吻合口与横结肠的前后关系：结肠前吻合术式结肠后吻合术式近端空肠段与胃大、小弯的关系：输入端对小弯输入端对大弯吻合口大小全口吻合半口吻合,104,105,(二)胃迷走神经切断术,迷走神经切断治疗十二指肠溃疡的机理：消除了头相胃酸分泌；消除了迷走神经引起的胃泌累分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌。,106,1胃迷走神经切断术的基本要求,头相胃酸分泌完全消失，即十二指肠溃疡病人的夜间高胃酸现象消失；基础胃酸中无游离酸；基础胃酸分泌量较术前减少8090；增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前减少6070。,107,2.判断迷走神经是否切断完全：,胰岛素试验(Hollander试验):迷走神经切断完全：胰岛素0.2U/kg，皮下注射，血糖降至2.8mmol/L以下，刺激迷走神经引起胃酸分泌。如低血糖刺激胃酸分泌的反应消失，基础胃酸小于2mmol/L，注射后胃酸胃酸分泌量上升小于1mmol/L切断不全但仍充分：胃酸分泌量上升为l-5mmol/L迷走神经切断不够：如胃酸分泌量上升超过5mmol/L,108,3胃迷走神经切断术三种类型,(1)迷走神经干切断术(truncal vagotomy)：约在食管裂孔水平将左、右腹支迷走神经干切除一小段。肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配，因此又称作全腹腔迷走神经切断术。,109,(2)选择性迷走神经切断术(selective vagolomy)：,将胃左迷走神经分出肝支以后，胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断，又称为全胃迷走神经切断术。保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配。附加引流手术：以上两种类型的迷走神经切断可引起术后胃蠕动的张力减退，均需同时加用幽门成形或胃空肠吻合术，或胃窦切除胃空肠吻合术。,110,(3)高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy)：,又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术分别切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。手术的优点在于：消除了头相胃酸分泌，不会引起胃潴留，不需要附加引流手术；保留了幽门括约肌的功能，减少了碱性胆汁反流和倾倒综合征的发生机会；保留了胃正常容积，不影响进食量。手术的缺点：术后溃疡复发率高。,112,高选迷切的优点:, 在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引 潴留，不需附加引流手术； 保留幽门功能，减少碱性返流和倾倒的 机会； 保留胃正常容积，不影响进食量； 手术较胃大部切除为简单、安全。,113,高选迷切存在问题:, 由于解剖的变异，切断不易保证完全； 有神经再生问题；仍有一定的复发率； 对胃溃疡的疗效不如胃大部切除术。,114,迷切的基本要求:, 完全切断支配胃酸分泌的神经纤维； 保存支配胃以外内脏神经分支； 避免胃潴留，或使胃窦部充分引流或 保证胃窦部运动功能。,115,(三)手术方法的选择,1胃溃疡：首选毕I 式胃大部切除术2十二指肠溃疡：高选迷切或选择性迷走神经切断术：列为首选毕式胃大部切除术：亦广泛应用3.参照因素：病人情况：年龄、溃疡的病理变化和部位、并发症等。手术医师对该项手术的熟悉掌握程度。,116,（四）手术效果的评定 ：Visick分级,级：属优，无任何胃肠症状，术后营养良好；级：属良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或有轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制；级：属中，有轻中度倾倒综合征，反流性胃炎等症状，用药物调整可坚持工作，能正常生活；级：属差，有中重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作、不能正常生活，多需再次手术,117,胃手术后并发症,118,近中期并发症多和手术操作有关；远期并发症和术式本身带来的解剖、生理和消化功能改变、代谢障碍有关；包括二种情况：胃切除术后并发症 迷走神经切断术后并发症,119,胃切除术后并发症,120,一. 术后胃出血,1.诊断： 术后胃管不断吸出新鲜血液，尤其在24小时后仍继续出血者，不论血压、脉搏如何，皆可定为术后出血。,121,2.出血的原因有：,吻合口出血:术后24小时以内：多属术中止血不确切；吻合口连续缝合线针距过大，收紧不够或漏针，缝合处粘膜撕裂；术后46天：多系吻合口部分粘膜坏死脱落后引起；术后1020天：多系吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。遗漏病变术后出血；旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血。,122,3.出血的治疗,多可采用非手术治疗止血；非手术疗法若不能止血者或出血量大于500ml/h时：应手术止血选择性血管造影，注入血管收缩剂或栓塞相关的动脉止血。,123,二十二指肠残断破裂,1原因：（1）十二指肠残断缝合不严密、愈合 不良； （2）十二指肠残断血供不良； （3）近端输入襻梗阻；2表现： 右上腹突然疼痛、腹膜炎症状、体征； 消化道穿孔的表现和X线征象。3治疗：早期（12日），重新缝合残端引流； 中期（36日），残端造瘘引流； 支持、对症、营养。,124,三胃肠吻合口破裂或瘘,1原因：（1）缝合不严密，吻合口张力过大； （2）低蛋白血症，组织水肿愈合不良； 2表现和治疗： 吻合口破裂腹膜炎手术； 瘘：内/外瘘：引流胃肠减压支持。 多可自愈，若经久不闭合，行再次胃 切除。,125,四.术后呕吐,1. 残胃蠕动无力或称胃排空延迟：发生机制：含胆汁的十 二指肠液进入胃，干扰残胃功能；输出段空肠麻痹，功能紊乱；变态反应；,126,临床表现：拔胃管后开始进食或进食数日内出现上腹部饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁；不完全性高位小肠梗阻表现；稀钡剂X线检查：典型征象是残胃膨胀，无张力，胃肠吻合口通过欠佳，输出肠袢近端有520cm肠袢粘膜粗大、水肿、吻合口的钡剂呈漏斗状，间断向远端排出纤维胃镜观察：胃肠吻合口无机械性梗阻。,127, 治疗：,禁食、胃肠减压洗胃维持水盐平衡营养支持，避免使用镇静剂及抗胆碱类药胃肠动力的药物：甲氧氯普胺(灭吐灵)1020mg，肌肉注射，每6小时一次，用710天；多潘立酮(吗丁林)1020mg，经胃管注入，每6小时一次；西沙比利1020mg，经胃管注入，每6小时一次，连用l2周。耐心经非手术治疗，一般均能治愈。,128,2术后梗阻,根据梗阻部位可分成输入襻梗阻、吻合口梗阻、输出襻梗阻三类，共同症状是大量呕吐（含胆汁或不含胆汁）、不能进食。,129,1）输入段梗阻：,急性完全性输入段梗阻：原因：多发生于毕式结肠前输入段对胃小弯的术式。特别在十二指肠空肠曲过于靠左侧的病人，吻合后使输入段扭曲，位于其前方的输出段系膜牵拉过紧，形成一索带，压迫输入段所致；也可能由于输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠系膜之间隙孔，造成内疝。这类闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。,133,临床表现：突然发生上腹剧痛频繁呕吐少量不含胆汁液体体检：上腹有压痛，甚至可触到包块处理：手术解除梗阻、内疝复位，缝闭系膜间孔隙或作输入输出空肠段之间吻合,134,慢性不完全性输入段梗阻：,原因：发生在毕式输入段对胃小弯的术式输入段太长易扭曲，也可由于输入段太短或胃小弯侧切除得过高，使输入段被拉紧，在吻合口处形成锐角，使输入段内的胆汁、胰液和十二指肠液不易排空，潴留到一定量时，发生强烈的输入段肠蠕动，一时性地克服了梗阻，潴留液突然涌入残胃，而呕吐大量胆汁,135,临床症状：上腹突然胀痛或绞痛:进食后30分钟左右，呕吐:一阵恶心后，喷射状大量不含食物的胆汁，呕吐后症状立即消失，称“输入段综合征”。治疗：行输入输出段之间的空肠吻合改行RouxY型吻合。,136,2）吻合口机械性梗阻：,（1）原因：吻合口小；缝合翻入过多，输入襻逆行套迭；炎性水肿毕式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口 。（2）表现:食后呕吐、不含胆汁；X线、钡剂在胃内潴留。（3）治疗:手术解除梗阻，重作较大的吻合口。,137,3)输出段梗阻：,（1）原因：粘连、大网膜水肿或坏死，或炎性肿块压迫；横结肠系膜裂孔没有固定于胃壁上，导致裂孔因疤痕收缩压迫输出段；（2）表现：表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁 （3）治疗：手术加以解除输出段梗阻。,138,五.倾倒综合征(dumping syndrome),(1)早期倾倒综合征：在进食后30分钟以内发生者原因：胃容积减少及失去幽门食物和液体快速进入十二指肠或空肠嗜铬细胞等内分泌细胞分泌5羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽(VIP)等所致,139,临床表现：,胃肠功能和血管舒张功能的紊乱而出现的特异症状群，表现出两大类临床症状心血管功能方面症状：全身无力、头昏、晕厥、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸深大，病人急切希望能依靠在一处或立即躺下；胃肠症状：上腹饱胀不适，腹泻。,140,治疗：,饮食治疗： 占重要地位，主要采用低糖饮食，少量多餐，吃脂肪、蛋白质含量较高的膳食，选用较干的饮食，进食后立即平卧对减轻症状有利；手术治疗： 很少需手术治疗，可将毕式改为毕I式或RouxenY术式。,142,(2)晚期倾倒综合征：,也称为低血糖综合征(hypoglycemic syndrome)原因：胃大部切除术失去胃窦幽门排空过快糖过快进入空肠并被迅速大量吸收血糖急速增高以及上段空肠中的高渗物质高血糖素大量释放刺激胰岛细胞释放大量胰岛素血糖降低低血糖综合征,143,临床表现：,症状出现在餐后24小时，为心血管舒张的症状，胃肠道症状不明显治疗：预防和治疗该综合征发作的方法是靠饮食控制症状明显者：可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射,144,六碱性返流性胃炎,1.原因： 始于胃大部切除术12年。 失去幽门括约肌胆汁持续返流入胃胆盐、溶血卵磷脂破坏了胃粘膜屏障作用胃液中氢离子大量逆向弥散进入肥大细胞释放组织胺胃粘膜充血、水肿、炎症、出血、糜烂等病变。,145,1). 剑突下持续烧灼痛、进食后加重、抗酸剂无效；2). 胆汁性呕吐、呕吐后疼痛依旧；3). 体重减轻；以及贫血、胃酸低或缺乏等症状； 胃镜检查胃粘膜充血、水肿、轻度糜烂、 而易出血，示慢性萎缩性胃炎。,2.表现：三联征：,146,3.治疗：,症状轻者用H2受体拮抗剂、考来烯胺(消胆胺)等治疗。手术治疗：严重者需采用，其常用手术方式是：改毕式吻合为RouxenY吻合加迷走神经干切断。,147,七吻合口溃疡,1病因： 胃切除不够； 输入襻过长； 行溃疡旷置术、未彻底切除胃窦 粘膜所致2多见于吻合口空肠侧，90以上发生在十二指肠溃疡行胃大部切除以后。症状似原溃疡，但症状不典型。3治疗：重新行胃大部切除术，或同时行迷走神 经切断术,148,八营养性并发症,1营养不足、体重减轻：原因： 胃切除过多的小胃综合征； 严重倾倒综合征 胃排空加快、消化吸收不足。 治疗：病因治疗，调理饮食，食物营养。,149,2.贫血：,缺铁性贫血：发生率为1020原因：与饮食中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关治疗：多吃含铁食物如大豆、蛋类、肉类；口服铁制剂或右旋糖酐铁注射液肌肉注射，维生素C可使铁吸收增加。严重病例，可将毕式手术改为毕I式。,150,巨幼红细胞性贫血：,原因：因维生素B12吸收不良所致，少数并有叶酸缺乏。诊断：可参考血和骨髓检查以及同位素标记维生素B12的测定。治疗：给予维生素B12 100500gd，肌肉注射，每月用10日。叶酸缺乏时可用维生素C及叶酸制剂，多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。,151,3腹泻与脂肪泻,（1）腹泻：胃排空过快，小肠蠕动增强，消化吸收不良所致。（2）脂肪泻：因食物排除快，与胆、胰分泌不同步，使之与食 物肪和胆盐不良，影响脂肪的吸收。（3）治疗： 少渣易消化高蛋白饮食，用消胆胺结合胆盐， 应用抗生素抑制菌。,152,4骨病,（1）原因： 钙在十二指肠内吸收障碍； 食物和胆汁不能很好的混合脂肪 消化障碍小肠内脂肪酸和钙 结合钙灶钙吸收影响 脂肪吸收障碍影响脂溶性VitD吸（2）症状： 骨质软化、骨质疏松、混合型 AKP、血Ca2血磷3， 骨质脱钙3050（3）补充钙和大量VitD。,153,九残胃癌,1指胃因良性病变施行胃大部切除术至少 5年以后所发生的残胃原发性癌。2原因：可能和大部切除术后、胃内无酸、 胆汁和肠道内细菌逆流入胃、引起 慢性萎缩性胃炎所致。3症状：和原溃疡相似，胃痛、消瘦及呕 血等。4诊断：X线和胃镜。5治疗：再次胃切除。,154,胃迷走神经切断术后并发症,155,有的症状和胃大部切除术后相似。 迷切主要问题是高选迷切后溃疡复发率高于胃大部切除术，约在310，而后者在1。 主要原因是因神经变异多，迷切不彻底。,156,一吞咽困难,1原因：迷切后食管下段的运动失调或食管炎多见于迷走神经干切断术后，发生率约1015术中对食