序论.中文

李萍 中国医科大学附属第一医院儿科,儿科学,第 一 章绪 论,第一节儿科学的概念、范围和任务,（一）概念 儿科学是研究儿童时期的生长发育、保健及疾病预防和治疗的综合性医学科学。,（二）范围：包括小儿时期健康和卫生的所有问题。临床医学和基础医学预防儿科学、发育儿科学、临床儿科学 。围生医学，新生儿学，青春期医学,（三）任务改善小儿体质，降低儿童发病率和死亡率，保障健康。,第二节 儿科学基础和临床特点,（一）基础医学方面,1解剖2. 机能3病理4免疫5心理,4免疫Immunity特异性免疫特点：IgM：是抵抗G-杆菌的主要抗体,分子大，母体的IgM不能通过胎盘传给胎儿；IgA：血清型IgA不能通过胎盘；分泌型IgA局部不足，但可从母亲初乳中得到。IgG：是唯一可以通过胎盘的免疫球蛋白；新生儿血液中的IgG主要来自母体，生后半岁左右消失。,非特异性免疫方面：皮肤、粘膜易破损；淋巴结过滤功能低；血脑屏障功能弱；补体含量低，吞噬细胞吞噬能力低。,（二） 临床方面,1疾病种类 2临床表现3诊断4治疗5预后6、预防,第三节小儿年龄分期及各期保健原则,（一）胎儿期 Fetal period 从受精卵形成（精子与卵细胞结合）至胎儿出生为止，大约280天（40周）。,主要特点：胎儿依赖于母体生存，营养完全由母体供应。,保健要点：1）搞好母孕期保健；2）定期产前检查；3）禁用对胎儿不利的药物，指导患慢性疾病的孕妇合理用药；4）禁止孕母腹部、盆腔X线照射；5）做好遗传咨询，必要时行胎内诊断。,（二）新生儿期 Neonatal period 自生后脐带结扎，至生后满28天之前。,主要特点：1）小儿离开母体，内外环境发生巨大变化，其适应能力差；2）防御力低，易患感染性疾病，且炎症易扩散；3）在胎儿娩出过程中，可能发生损伤；4）新生儿早期即生后第一周，死亡率最高。,保健要点：1）注意护理，保温（20或略高），皮肤清洁、口腔卫生、脐带处理；2）搞好消毒、隔离，避免与病人接触；3）提高接生技术，防止产伤和产时感染。4）应接种卡介苗和乙肝疫苗。,（三） 婴儿期 Infancy 又称乳儿期，出生后至满一周岁前。,主要特点：1）体格生长发育比任何时期都快，尤其是前半年；2）易发生营养、消化紊乱；3）易患感染性疾病。,保健要点：1）合理喂养，提倡母乳，及时添加辅食；2）定期健康检查，指导体育锻炼，户外活动,感知发育训练等。,3）完成基础计划免疫接种生后第1天到生后第3天：卡介苗、乙肝疫苗第1次第1月：乙肝疫苗第2次第2、3、4月：灰质炎糖丸3次（间隔1个月）(4岁加强）第3、4、5月：白、百、破3次（间隔1个月）（2、7岁加强）第6月：乙肝疫苗第3次(12岁时强化)。第8月：麻疹疫苗（7岁加强） 1岁后：结合季节注射乙脑、流脑疫苗等及上述疫苗的复种,（四）幼儿期 Toddlers age 1周岁后到满3周岁前。,主要特点： 智能发育较迅速，与周围环境接触增多（表现在语言、思维、应人应物）； 接触感染机会增多，呼吸道感染和急性传染病发病率较高； 对外界危险没有识别能力，易发生中毒或意外伤害； 仍能发生营养及消化功能紊乱。,保健要点：1）重视早期教育、开发智力；2）注意断奶后营养；3）培养良好生活习惯；4）定期健康体检和预防接种（复种）;5) 防止意外发生,（五）学龄前期 Preschool age 3周岁后到入小学前（67岁）,主要特点：1）体格发育稳步增长，大脑功能发育更趋完善。2）抗病能力增强，炎症易局限，疾病的经过接近成人。3）活动范围更大，接触疾病和受伤机会多。,保健要点： 1）加强教育，包括文化启蒙、思想教育、安全教育等；2）预防疾病及受伤；3）散居和集体幼童的保健体检每年1-2次。,（六） 学龄期 School age 入小学（67岁）起到青春期（女12岁，男13岁）开始之前，相当于小学学龄期。,主要特点：1）除生殖系统外，其他系统、器官的发育接近成人水平，特别是脑的形态已基本与成人相同。2）学习能力和理解能力大大增强，是接受文化科学教育的重要时期。,保健要点：1）加强德、智、体、美、劳诸方面的教育，使其全面发展；2）加强卫生教育：如学习卫生，口腔卫生；3）保证营养，加强体育锻炼。,（七）青春期 Adolescence从第二性征出现到生殖器官功能基本发育成熟.身高停止增长称为青春期。一般年龄范围是10-20岁 。女孩早于男孩12年，可有较大的个体差异。,主要特点：1）在性激素作用下，生殖系统迅速发育，出现第二性征;2）体格生长明显增快，处于第二生长高峰期;3）神经内分泌系统对内脏器官调节功能不稳定，可引起心理、行为、精神方面不稳定。,保健要点：1）进行青春期卫生教育;2）供给充分营养，保证生长发育;3）养成良好的生活习惯;4）此期可出现良性甲状腺肿、贫血、女孩的月经不规则、高血压等，必要时可予以治疗。,第四节 儿科学的发展与展望,自学,第 二 章生 长 发 育,第一节生长发育规律,生长和发育是小儿不同于成人的重要特点，也是小儿机体的基本特征。,（一）概念生长是指形态的增长，即小儿整体和各器官的长大，可用度量衡测出其量的改变。发育是指细胞、组织、器官功能的成熟过程，是比较复杂的质的演变。生长、发育作为一个名词，有时统称为发育。,（二）生长发育的规律1）生长发育是一个连续的过程，但各年龄的生长发育并非等速进行。 各系统的发育不平衡: 各有先后，如神经系统发育较早，生殖系统发育较晚; 即使是同一系统，各部位发育速度也有不同，如骨骼。,3）生长发育的一般规律由上到下，头部先生长，下肢最晚；由近到远，躯干的生长先于四肢；由粗到细，如大把抓手指捏；简单到复杂，画直线画图画人；由低级到高级，从直观看、认识事物，到记忆，思维，分析。 4）生长发育存在着个体差异,第二节影响生长发育的因素,遗传性别 内分泌：甲状腺、脑垂体、性腺母孕期的情况营养及生活环境疾病：急性病体重 慢性病体重 同时影响身高。,第三节体 格 生 长,体格生长常用的测量指标,1体重（weight）是身体各部重量的总和，反映机体在各方面发育的情况。 意义： 是判断体格发育，尤其是营养状况的重要指标。 是临床计算小儿药量及输液量的依据。,增长规律：,计算公式： 3-12个月：年龄（月）+9/21- 6岁：年龄（y）2+87-12岁：年龄（y）7-5/2,正常变动范围10%（ X2SD、P3P97）体重增长过快：体重X2SD，肥胖症、内分泌疾病。体重不足：体重X2SD，营养不良、慢性消耗性疾病等。测量方法：晨起、空腹、排尿、脱衣袜，平时于进食后2小时。,是指从头顶到足底的垂直长度，包括头部、脊柱和下肢长度的总和，反映骨骼发育的一个重要指标。,2身长/身高 （Height / length),增长规律：年龄平均身长（厘米）出生50前3个月约长11-12cm，与后9个月增长量相当。1岁 752岁 852岁以后平均每年长5cm-7cm2-12岁身长公式（cm） 年龄（y）6+77 影响身长因素：遗传、内分泌、宫内发育水平等,坐高（顶臀长）：是头顶到坐骨结节的长度。指距：两上指水平伸展时两中指尖距离，代表上肢长骨生长，略小于身长。,身体比例与匀称性：1.头与身长比例，婴幼儿时头长占身长的1/4；成人后为1/8。 2.以耻骨联合上缘为界，分为：上部量与下部量3.体型匀称：有一些衡量指标4.身材匀称：坐高/身高，从0.670.535.指距与身高：正常略小于身长。,身高意义:低于/超过同龄正常者平均值 2SD矮身材：比例匀称,如垂体性侏儒症、家族性身矮；下部量特短，如呆小病、软骨发育不全高身材：家族性高身材 Marfans综合征,测量方法 直立，正视前方，足跟、臀、肩三点接触立柱；量板：仰卧位，3岁以下,3头围（circumference of head） 自眉弓上方（最突出处）经枕后结节绕头一周的长度。与脑的发育密切相关。,增长规律：年龄 平均长度（cm）出生 34前3个月与后9个月相当 约长6cm1岁 462岁 485岁 505至15岁期间 共长4-5cm15岁 55，接近成人成人 54-58cm,意义：头围反映脑和颅骨的发育，2岁前测量最有价值。过小：大脑发育不全，头小畸形过大：脑积水测量方法：以一侧眉弓上方为0点，紧贴头皮（拨开头发），绕一周 。,4胸围沿乳头下缘水平绕胸一周的长度。5上臂围 肩峰与尺骨鹰嘴连线的中点水平绕上臂一周的长度，用以评估营养状况。6. 腹围,第四节各系统的生长发育,(一)骨骼发育 skeleton(bone),1.颅骨skull（cranium）前囟：两额骨与两顶骨形成的菱形间隙。测量：以对边中 点连线为准。后囟：是两顶骨与枕骨形成的三角形间隙，生后已闭或很小，6-8周即闭合。颅缝（骨缝）：出生时稍分离，3-4月闭合。,增长规律： 年龄 前囟大小 出生 1-2cm1-1岁半 闭合,意义：囟门和骨缝之闭合情况反映了颅骨的骨化过程。早闭：见于头小畸形。晚闭：见于佝偻病，脑积水，克汀病等。,前囟饱满度：有较大的临床意义。,明显凸起有紧张性搏动：颅内压增高疾患，如脑炎、脑膜炎。凹陷：脱水或极度消瘦小儿。,2脊柱spinal column 规律：新生儿脊柱轻微后凸,3长骨发育长骨的生长依靠干骺端软骨逐渐骨化和骨膜下成骨。 正常小儿的骨化中心按年龄出现，应用X线检查，可以判定骨骼的发育情况。,通常用左腕骨来说明发育程度（6个月以内可选股骨远端，膝部X线摄片，出齐骨化中心共4个，6个月时2个）。1-9岁腕骨骨化中心数年龄1,用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄。,意义：协助诊断某些疾病，尤其是内分泌疾病。 甲状腺素、生长激素、雄激素均加速骨的发育，如果这些激素分泌不足，可出现骨龄延迟，如：呆小病，侏儒症。真性性早熟和先天性肾上腺皮质增生症时骨龄超前。,（二）牙齿的发育 dental development,一生中两副牙齿。乳牙（milk teeth）是生后头二年长出的临时牙齿，共20个。出牙时间：7-8月（4-10月），12个月未出牙视为异常。出齐时间：2.5岁。,2岁内出牙数：月龄（4或6）出牙顺序：下颌先于上颌，自前向后 牙齿生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素C、D等营养素和甲状腺激素有关，外胚层发育不良时牙齿生长异常。,恒牙：共32个出牙时间：6岁出第一磨牙，即6龄齿7-8（6-12）岁乳牙按长出的先后次序逐个脱落，换恒牙12岁出第二磨牙18岁以后长第三磨牙，也有终身不出者。,（三）脂肪组织与肌肉发育,1）脂肪组织：胎儿期开始增加，青春期突然加速，尤其女孩。2）肌肉发育：胎儿期较弱，青春期尤为加速，男孩突出。,（四）生殖系统的发育青春期前生殖系统处于静止期，青春期性腺和性征才开始发育。 性早熟：女在8岁以前，男在10岁以前出现第二性征。性发育延迟：女14岁以后，男16岁以后无第二性征出现。,第五节 神经、心理发育,（一）脑和脊髓的发育,（二）感觉发育 sensory development,1视觉： 出生时 有视觉，瞳孔对光有反应1月 可凝视光源 34月喜看自己的手，头眼协调较好 6-7月 垂直方向运动 18月 区别各种形状 2岁 视力0.5（可区别垂直线与横线） 5岁 分辨颜色 6岁 视深度已充分发育（视力达1.0）,2.听觉:出生时不灵敏(中耳充气不良) 2周时 可集中听力 3-4月时 有定向反应 7-9月时 能确定声源 13-16月 可寻找不同响度的声源4岁时听觉发育已经完善3味觉：生后时就相当完善，对酸和甜等不同味道食物有不同的反应，45个月对食物的微小改变已很敏感。,4其他,（三）运动功能的发育 (动作能),最初的运动形成胎动在胎儿后半期出现。新生儿期的运动：不协调，无意识。,1动作发育的规律是：由上而下、由近而远 先手臂，后手指，先抬头，后会走（头尾规律，上下规律）由粗到细（集中规律）、由泛化走向集中不协调到协调正反动作规律 有积极意义的动作优先于相反方向动作的发育。,2运动发育顺序归纳为：1）平衡与大运动：3个月能抬头；6个月会坐；7个月能翻身；8个月会爬；11个月独站片刻；15个月独走；2岁会跳；3岁会跑。2） 细动作,3影响动作发育的因素： 主要是神经系统的发育程度； 其次是肌肉发育情况，如先天性肌弛缓的病人，动作落后； 与社会因素、营养、教育、疾病等条件有关。,（四）语言的发育（言语能） 是小儿神经精神发育的一个重要判断指标。,1经过发音，理解，表达三个阶段 （1）4个月以前，自然欲语阶段；（2）6个月能听懂自己的名字（3）78个月，重复音节，仍为无意识。9个月听懂再见。（4）1岁时，能说简单日常生活用字。（5）18个月，指认家庭成员的称谓。（6）2岁时认图片，说2-3个字的短句（7）3后可表达自己的想法，学儿歌（8）4岁时能讲述简单的故事情节,总结起来：一哭二笑七叫妈， 九懂再见周叫物。 两岁能说三字句， 三岁能把歌谣记。,2影响语言发育的因素语言中枢，脑发育不全的病人，语言发育大多落后。正常听觉和发音器官，先天聋哑 环境，教育。疾病影响-孤独症,（五） 心里活动的发展 (对周围人、物反应能力发育)包括早期的社会行为、注意力、记忆力、想象力、意志力、思维、情绪与情感、个性和性格的发展。,第四章 营 养中国医科大学附属第一医院儿科,第 一 节小 儿 营 养 基 础,（一）能 量 energy metabolism and requirement宏量营养素： 碳水化合物 16.8KJ/g 蛋白质 16.8KJ/g 脂肪 37.8KJ/g (1kcal=4.2KJ),微量营养素： 矿物质（常量元素、微量元素） 维生素其他膳食成分： 膳食纤维 水,小儿时期能量的需要有五个方面,（1）基础代谢所需 婴幼儿时期基础代谢所需能量约占总热量的50%。 1岁内55cal/kg/d(230KJ)，以后约每3岁减5cal， 12-13岁时约30cal/kg/d（与成人相同）(2)生长所需 此项为小儿特有，所需能量与生长速率成正比。,（3）活动所需 随年龄增长，需要量渐增。（4）食物的热力作用 蛋白质的特殊动力作用最大。（5）排泄的消耗 一部分未消化的食物排泄于体外，损失部分能量，正常婴幼儿不超过总热量的10%。,热量简单计算法,年龄 总热量 基础代谢-1岁以内110kcal/kg/d 55kcal/kg/d其后每3岁 减去10kcal 减去5kcal至15岁 60kcal/kg/d 30kcal/kg/d -换算关系：1kcal=4.2kJ,(二) 水1代谢特点：,水的需要量取决于热量的需要，并与食物的质和量以及肾脏浓缩功能有关;年龄越小需水量越大：婴儿需水量约为成人的三倍。,2需要量,婴儿150ml/kg/d 以后每3岁 减去25ml/kg/d9岁 75ml/kg/d15岁50ml/kg/d(同成人),婴幼儿代谢特点：1）基础代谢相对较成人高10-25%2）生长发育所需能为小儿所特有3）随年龄增长，活动量增大，活动所需能量增加4）年龄越小，蛋白质需要量相对越多5）年龄越小，总能量相对需要越大,第二节婴儿喂养,（一）母乳喂养breast-feeding,1母乳分为：,初乳：产后45天内，含脂肪少，蛋白多；过渡乳：5天-14天，脂肪多，蛋白、矿物 质渐少；成熟乳：第14天-9个月，成份见表；晚期乳：10个月后，营养成分减少。,2母乳喂养的优点： advantages of breast feeding,1）营养丰富，必需氨基酸比例适宜且易消化吸收，减少了营养不良的危险 a.beta-酪蛋白为主，白蛋白以乳清蛋白含量多（酪蛋白与乳清蛋白的比例为1/4），比例合适，乳凝块小，容易消化吸收； b. 人乳中的脂肪以不饱和脂肪酸较多，脂肪颗粒小，易吸收利用； c.人乳中乳糖含量较多，主要是乙型乳糖，利于乳酸杆菌生长，产生B族维生素。,d. 人乳含有较多的脂肪酶（是牛乳的15倍），淀粉酶（是牛乳的100倍）等； e.维生素A、B、C、D、E含量及微量元素较多，尤其是初乳，铁吸收率高于牛乳5倍；VitD和VitK含量较低，应适当补充。 f. 钙、磷比例适宜（21）。,2）生物作用 人乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，使胃酸更好地发挥消化作用。 母乳含生长调节因子，如牛磺酸、激素样蛋白（神经生长因子等），这些有利于小儿神经系统的发育。,增强免疫力，降低婴儿的患病率和死亡率。,a.母乳含有SIgA，有抗感染和抗过敏作用； b.母乳尚有少量IgG，IgM，B、T淋巴细胞，巨噬细胞和粒细胞； c.乳铁蛋白（lactoferrin）,可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长，而起到抗感染作用； d.双歧因子（bifidus factor）促进乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染； e.其他：溶菌酶，乳过氧化氢酶，抗葡萄球菌因子，补体，低聚糖。,3）其它 几乎无菌，方便，经济，温度合适； 母亲自己喂哺，利于护理，极时观察到婴儿变化，增进母子感情； 对母亲有利，产后哺乳可产生催乳素，刺激子宫收缩，推迟月经复潮，有助计划生育，减少乳腺癌发病。,3喂养方法：method of breast feeding,开始喂奶时间：生后尽早开奶（10min0.5h即可开始）。（15min-2h）,间隔喂奶时间：按需哺乳，开始12h，以后2-3h渐至3-4h，夜间停一次，一昼夜6-7次，4、5月后每日5次。每次喂乳时间：以吃饱为宜，一般15-20分钟。断乳时间：8-12月，最迟1.52岁。,（二）人工喂养 bottle feeding (artificial feeding),1鲜牛奶cows milk,缺点（与母乳比较）shortcomings- 牛乳/100ml 母乳/100ml蛋白质 含量高3.5g, 酪蛋白多,在胃内形成乳凝块大 1.2g脂肪3.5g, 饱和脂肪酸较多，脂肪球大，无脂肪酶 3.5g乳糖 4.5g, 含糖少,为甲型乳糖,利于大肠杆菌生长 7.5g钙:磷 1.2:1, 不易吸收 2:1铁 同母乳,吸收为母乳1/5,缺乏免疫因子，牛乳矿物质多，肾负荷重在收集、保存、配制过程中，易污染。-,克服方法：(制配),a.稀释(dilutin