腹膜炎PPT

急性化脓性腹膜炎,Department of Hepatobiliary SurgeryAffiliated Jiangyin HospitalMedical Schoolof NanTong University陈 胜,目的与要求,掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法。熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因、病理生 理变化及临床表现。熟悉急性弥漫性腹膜炎的病程演变和治 疗原则。熟悉腹腔脓肿的临床表现及诊断。了解腹腔间隔室综合征,Anatomy physiology of peritoneum,面积大 1.7 2.0m2形成大、小网膜腔、系膜、韧带、皱襞壁腹膜：体神经(肋间、腰、膈神经)脏腹膜：自主神经（交感、副交感神经迷走神经）腹腔液：75100ml,Function of peritoneum,悬垂、固定脏器修复病灶、损伤润滑、诊断双向半透性膜功能 渗出功能 吸收功能,1 急性弥漫性腹膜炎acute generalized peritonitis,急性腹膜炎（AGP）： 是一种常见的外科急腹症，多由细菌感染、物理性损伤或化学性物质刺激等因素作用于腹膜，使腹膜发生炎症反应，表现为持续性腹痛、腹部压痛和腹肌紧张，并有全身感染、中毒等症状。 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎,1 急性弥漫性腹膜炎acute generalized peritonitis,分类：1、细菌性非细菌性2、急性亚急性慢性3、原发性继发性4、弥漫性局限性,Causes of peritonitis,继发性腹膜炎 secondary peritonitis腹内空腔脏器的穿孔、损伤破裂腹内脏器炎症扩散腹部手术、伤口污染、吻合口漏、腹壁感染 主要致病菌为大肠杆菌，其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等 一般为混合性感染，毒性强,Causes of peritonitis,原发性腹膜炎 primary peritonitis腹腔内无原发病灶，又称自发性腹膜炎 a.血行播散 b.上行性感染 c.细菌移位(直接扩散、透壁性感染) 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌，一般由单一致病菌引起,原发性、继发性腹膜炎的比较,Pathophsiology of AGP,渗出期：1.细菌、胃肠内容物 腹膜充血、水肿 渗出大量清晰的浆液性液体、巨噬细胞、中性粒细胞 稀释毒素2.死亡细胞、坏死组织、细菌及凝固的纤维蛋白 渗出液变浑浊而成为脓液纤维蛋白粘附在病变周围，防止感染扩散，修复受损组织大网膜移行至病灶周围，包裹、填塞病灶,Pathophsiology of AGP,吸收期： 中毒： a. 局部呕吐、肠麻痹 b. 全身发热、休克、MSOF 肠粘连、肠梗阻等渗性缺水、电解质紊乱血浆蛋白下降、贫血渗出：液体、细胞、纤维蛋白、炎性介质代谢性酸中毒,Pathophsiology of AGP,结局： 患者因素 a. 病人全身和腹膜局部的防御能力 b. 治疗及时、恰当 致病毒力 a. 细菌的性质、数量和时间 b.病理损害轻重炎症局限 完全消退炎症局限 局限性脓肿、粘连性肠梗阻炎症扩散、水、盐、酸碱紊乱、休克、死亡,急性弥漫性腹膜炎的转归,痊愈 70% 局限性腹膜炎 肠粘连 局限性脓肿 肠梗阻 30% 死亡,AGP,腹膜炎的临床表现clinical manifestation,典型症状：腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张 因起病原因、炎症轻重和患者全身情况而不同1、symptoms： 腹痛：穿孔与炎症引起的区别 恶心、呕吐（停止排便排气） 体温、脉搏、呼吸：P T 感染中毒症状（重度脱水、代酸、休克表现）,clinical manifestation,2、signs: 一般情况：T、R、P、BP，表情、体位、脱水表现腹部体征：视、触 、叩、听 腹膜炎三联征（标志性体征）： 腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛 腹胀 腹肌紧张、板样腹直肠指检、阴道检查,clinical manifestation,3、辅助检查 血常规 X-rays B-us / CT 诊断性腹穿：腹穿液的颜色、形状、浑浊度、气味，涂片、细菌培养等 直肠前后穹窿穿刺，阴超,Diagnosis of peritonitis,1、诊断： 病史、典型体征、辅助检查 1）持续性腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失、全身性感染症状和中毒性休克的表现 2）注意患者的年龄、身体状况、感染性质和不同阶段的表现,Diagnosis of peritonitis,2、鉴别诊断： 小儿肺炎、有机磷农药中毒等3、病因诊断 a）弥漫性or局限性 b）原发性or继发性 c）具体病因,腹膜炎的预防,早发现、早处理腹腔内原发病重视腹部手术的术前准备、术后处理术中严格遵循无菌技术、细致操作消化道吻合可靠、愈合牢靠腹部内脏损伤尽早手术探查、妥善处理,腹膜炎的治疗Treatment of AGP,治疗原则: 采用有力措施，消除原发病因，使脓液尽快局限、吸收，或通过引流而消失。 在积极并充分术前准备下，尽早施行手术治疗。,腹膜炎的治疗,1、保守治疗：即术前准备适应征： 病情较轻 病程24小时，腹部体征已/有减轻 伴有严重内科疾患不能耐受手术者 盆腔感染引起的腹膜炎,腹膜炎的治疗,1、保守治疗措施：体位：半卧位禁食、胃肠减压纠正水、电解质、酸碱平衡： 补充血浆、白蛋白、新鲜全血、严密检测生命体征、尿量、CVP、ECG、Hct 、Bun 、Cr及动脉血气分析、 激素 感染性休克：升压、扩容、纠酸、强心、改善微循环等,腹膜炎的治疗,抗感染：细菌培养药敏 第三代头孢菌素（早期、足量）支持治疗：补充热量和营养支持对症处理： 镇静、止痛、降温/保暖、吸氧等 观察期间： 四禁,腹膜炎的治疗,2、手术治疗indications：a. 非手术治疗无效（12h）b. 腹腔内原发病严重c. 腹膜内炎症严重d. 腹膜炎病因不明、无局限趋势,腹膜炎的治疗,Surgical treatment 麻醉，切口原发病的处理彻底清洁腹腔腹腔冲洗充分引流：指征5、部位、材料术后处理：同保守治疗预防并发症,2 腹腔脓肿abdominal abscess,概念： 脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、腹壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。 腹腔脓肿可单发可多发，以原发病灶多见腹腔分区： 右肝上、右肝下、右肝裸区、左膈下间隙、小网膜囊分类：膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿,2 腹腔脓肿abdominal abscess,一、膈下脓肿subphrenic abscess,病理 1、原因： 平卧位，膈下最低 细菌由门静脉/淋巴系统到达膈下 呼吸运动、胸腔负压吸引 2、脓肿位置与原发病部位关系 右膈下：十二指肠球溃穿孔、胆道系统感 染、阑尾炎穿孔 左膈下：胃穿孔、脾切术后感染,一、膈下脓肿,3、转归与影响 脓毒症 消耗 痊愈 吸收 衰竭 脓肿 胸腔积液 死亡 胸膜炎 脓胸 内漏 出血,一、膈下脓肿subphrenic abscess,临床表现：1、全身症状：发热、消耗等2、局部症状：持续性钝痛、放射痛、呃逆、 胸部症状等3、局部体征：水肿、皮温高、叩痛、肝浊音大4、血常规5、影像学检查6、 B-us/CT,一、膈下脓肿subphrenic abscess,诊断和鉴别诊断： 病史：腹膜炎史、腹部手术史 临床表现：发热、腹痛等 胸、腹部体征 影像学检查（X-rays、B-us、CT） B超引导下腹腔脓肿穿刺,一、膈下脓肿subphrenic abscess,治疗：1、一般治疗： 补液、输血、营养支持、抗生素、中药等2、手术治疗： 经皮穿刺置管引流：适应症 手术切开引流：适应症,膈下脓肿的治疗,经皮穿刺置管引流,膈下脓肿的手术治疗,1、经前腹壁肋缘下切口2、经后腰部切口,二、盆腔脓肿 pelvic abscess,临床表现：有腹膜炎、盆腔炎及下腹部手术史发热、下腹不适、直肠or膀胱刺激征全身中毒症状轻腹部无明显阳性体征直肠指检or妇检or后穹隆穿刺 B-us/CT,二、Pelvic abscess,治疗 1、保守治疗：脓肿小或未形成时 抗生素、热水坐浴、灌肠、理疗、 中药、下腹部热敷、等 2、手术治疗：脓肿较大且局限 a. 经直肠前壁穿刺切开引流 b. 经后穹隆穿刺切开引流,三、肠间脓肿 interloop abscess,定义： 脓液被包裹在肠管、肠系膜、腹壁 与网膜之间的脓肿。数目：可单发，可多发。大小不等。特点：常与其他脓肿同时存在 左、右结肠旁沟为好发部位,三、肠间脓肿 interloop abscess,临床表现： 1. 全身感染中毒症状：发热等 2. 肠粘连、肠梗阻表现： 腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块 3. 内瘘表现：脓尿、脓便影像检查：X-rays、B-us、CT,三、肠间脓肿 interloop abscess,治疗： 1、保守治疗： 抗生素、理疗、全身支持治疗等 2、 手术治疗： B超引导下经皮穿刺置管引流 剖腹手术： 解除梗阻、清除脓液、冲洗引流,3 腹腔间隔室综合征abdominal compartment syndrome ACS,腹腔是一个密闭的腔，与外界相对隔绝腹腔内压力（intra-abdominal pressure IAP ） 或0腹腔内高压（intra-abdominal hypertension IAH ） 20mmHgACS：当IAP升高到一定水平，发生IAH，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭。 是ICU病人死亡的重要原因之一。,ACS的病理生理,腹腔内容体积的增加僵硬的腹壁联合作用 IAP IAH 一系列病理生理变化 ACS,ACS的病理生理,回心血量减少，血压下降，心搏出量减少气道压力升高低氧血症、呼吸功能不全脑静脉回流减少、头颅精神症状内脏缺血、酸中毒、肠道细菌移位肾功能不全 。 IAP 15mmHg 少尿 IAP 30mmHg 无尿,ACS的诊断,1、有引起IAH的原因：均导致内脏明显水肿 2、临床表现：急性腹胀和腹壁紧张液体复苏后心率加快和/或血压下降吸气压峰值逐步增加、出现低氧血症，必须增加FiO2值CVP和肺毛细血管楔压升高少尿、无尿，复苏后使用利尿剂仍无效,ACS的诊断,3、腹腔内压力的测定： 即膀胱测压 腹部手术后IAP ： 315m