北京-颈动脉病与脑卒中张茁

颈动脉病变与脑卒中,张茁首都医科大学附属北京安贞医院 神经内科,M.F:E-mail: ,中国卒中的疾病负担,Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213.,2008 IN CHINA,最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担,每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄60岁人群总 死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币,1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.,2011年11月3日中国卒中现状报告,2010年8月12日卫生部副部长尹力宣布成立: 卫生部脑卒中筛查防治委员会主任委员：陈竺副主任委员：马晓伟、尹力、王陇德,动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因1,死亡率 (%),*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家),The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.,动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基础,Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.,颈动脉狭窄患者卒中风险增加,颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依赖于症状情况和狭窄的程度， 但亦受静息性脑梗死、对侧疾病、 侧支情况、 动脉粥样硬化危险分层、 斑块形态及其他临床特征影响。 有症状的患者较无症状的患者发生卒中的危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的风险最高。,North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med,1991,325: 445-453,ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70,TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中,TIA患者早期出现卒中的风险7天内出现卒中的风险为830天内出现卒中的风险达3090天内出现卒中的风险为1020（平均为11%)在TIA出现后头3个月内是脑卒中高危期。,1.Johnston SC,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA,2000,284:2901-6.,问 题,狭窄,？,事件,Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664,中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险,斑块存在的频率,所有斑块的总危险,狭窄程度,每个斑块出现并发症的危险,颈动脉病变与脑卒中,动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）,颈动脉粥样硬化引起TIA 或缺血性脑卒中主要有两种主要机制：,动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中60%,Rodica E. Stroke. 2009; 40:1032-1037.,动脉粥样硬化斑块,血栓形成,栓子脱落堵塞远端,原位血栓栓塞,在中国，缺血性卒中患者65% 存在颅内外动脉粥样硬化,2009中国ICAS报告,Cerebral Circulation andThromboembolic Lesions,除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症 状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块（易损斑块）。 不同的斑块类型决定不同的预后。,Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol, 2006,47:C13-8.,【颈动脉粥样硬化标本】,动脉粥样硬化斑块稳定斑块,病理特点： 较厚的纤维帽， 较小的脂质坏死核心 缺血事件主要机制： 低血流动力学改变,动脉粥样硬化斑块易损斑块,主要病理特点：薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核不一定明显狭窄缺血事件的主要机制局部血栓形成，管腔闭塞脱落栓子导致远段栓塞事件,A.薄纤维帽,B.大脂质核心,颈动脉病变的诊断和治疗,动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估 1.颈动脉病变相关症状的准确定位 2.完整的神经功能评估 颈部血管听诊确定有无颈动脉杂音 眼底检查（明确视网膜栓塞） 神经功能检查（评估引起局灶性神经系统症状的缺血区域） 3.斑块性质、血管重构的判定（主要依据影像检查）颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）,ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70,颈动脉病变相关症状的准确定位,ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70,神经功能评估-颈部血管、眼底检查,颈动脉病变与脑卒中,动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断 无创血管检查 有创血管检查颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）,脑供血动脉狭窄的影像诊断,无创性颈动脉狭窄的诊断：DUS：评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的 与CTA和（或）MRA联用， 诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形态的有关信息：表面不规则、溃疡、无回声等。TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。 作为颈动脉双功能超声检查的一个补充， 敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。MRA：避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质， 包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。 联合DUS敏感度可达96%， 特异度达80%。CTA：观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学， 对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高， 还可以对动脉的入口和串联病变进行评估， 对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。有创：DSA，金标准,ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70,动脉硬化性血栓性疾病防治策略,Artherosclerosis Thrombosis,A T,抗动脉粥样硬化,抗栓治疗,控制危险因素（强化治疗）,溶栓、抗血小板、抗凝,颈动脉粥样硬化的处理原则,血流动力学事件,栓塞事件,改善梗阻状态,稳定斑块,血管内治疗：CEACAS,药物治疗Anti-thrombosisStatins Blood pressure control,颈动脉病变与脑卒中,动脉粥样硬化的病理过程及临床表现颈动脉狭窄的临床评估颈动脉狭窄的影像诊断颈动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）,颅外颈动脉疾病推荐修订优化药物治疗,优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素,I IIa IIb III,B,2011指南新增推荐,颅外椎基底动脉疾病推荐修订优化药物治疗,优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者,I IIa IIb III,B,2011指南新增推荐,药物治疗在一、二级预防中的作用,尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评估， 但无论是否行颈动脉再通治疗， 推荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件。,控制危险因素,抗血小板治疗,他汀治疗,ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70,INTERSTROKE,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%的卒中风险,高血压是卒中患者首要危险因素,Lancet 2010;376,112-123,心脑危险因素不同，高血压“贡献”各异,荟萃分析：积极降压显著降低卒中复发（29%）,Int Arch Med. 2009; 2: 30-38,Rothwell PM, et al. Stroke, 2003 Nov; 34(11),2583-2590.,双侧颈动脉狭窄 70%,SBP, 160mmHg,62人,相对风险RR,0.68,1.05,1.25,双侧颈动脉狭窄 70%, 160 mmHg,62人,0.50,Total: 8328 cases from 3 trials,中度以上症状性狭窄降压谨慎（可耐受为前提18岁TIA高危（ABCD24）.或小卒中（NIHSS2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,“有研究证据支持对于缺血性卒中/TIA的患者，建议长期持续他汀类药物治疗。在兼顾安全性的基础上，使LDL-C水平长期控制在目标值内，能够更有效地减少卒中/TIA的风险。”他汀类药物预防缺血性卒中或TIA专家建议中华内科杂志。2007;46(1):81-82,2011AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀,（1）对有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平大于100mg/dL、即使无已知CHD的缺血性卒中/TIA患者也推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少卒中和心血管风险（I,B）。,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,2011AHA/ASA指南对动脉粥样硬化性卒中的他汀治疗推荐：首次提出LDL-C降幅50%,(2) 对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,2010中国指南同样对动脉粥样硬化性卒中作出了积极推荐,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。,2010荟萃分析进一步支持：强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险,0.5 0.75 1 1.25 1.5,LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低31%，总的卒中风险降低26%,Lancet. 2010 November 13; 376(9753): 16701681,16%,入选5项强化他汀治疗研究，n39612，平均随访5.1年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中,卒中后72小时内尽早启动他汀治疗显著改善近远期预后,Stroke published online Mar 3, 2011; DOI: 10.1161/STROKE AHA.110.596734,90,80,60,40,28,20,0,7,.6,.7,.8,.9,存活的可能性,时间（天）,*p=0.001,*p=0.002,*p0.0001,*p100mg/dl者使用具有强化降脂效果的他汀,LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL,缺血性卒中,大动脉粥样硬化,小动脉闭塞,心源性栓塞,其他原因或原因不明,参照ATPIII,有,2,是否有其他AS证据,1,无,依据新指南的诊治标准和流程,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,首先进行分型,寻找其他AS证据,目前认为降压药物、抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中/TIA 预防的“三大基石”,Ovbiagele B, Saver JL. Intensive statin therapy after stroke or transient ischemic attack: A sparcling success? Stroke, 2007;38:1110-1112.,2010 ChinaQUEST,Stroke.2010;41:967-974.,中国城市卒中二级预防现状,2010年动脉粥样硬化管理新理念：“Treating Arteries Instead of Risk Factors”,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,J. David Spence, 神经病学及临床药理学教授，卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)主任,研究背景,卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)从1990年开始使用颈动脉超声测量就诊患者的颈动脉总斑块面积(TPA)1992年对数据分析发现，尽管严格按照指南治疗危险因素，仍有69%的患者斑块在进展。Framingham评分为高危的患者中只有30%发生了事件，而70%的事件发生在高TPA患者中干预危险因素致半数以上患者治疗失败，使作者转变思路，从治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化。不管危险因素是否达标，对高TPA和斑块进展患者强化治疗，直至斑块稳定或逆转,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,1997.1.12007.12.30在卒中预防&动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n 4378,研究方法,入选患者,控制危险因素达标,强化治疗稳定/逆转斑块,1997年,2003年,2007年,干预方法,所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量(如阿托伐他汀80mg/d)如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特,强化治疗方案,降脂,针对斑块依然进展的患者进行强化：,有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗,降压,有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮,降糖,所有患者都用抗血小板治疗，未根据斑块情况调整用量,抗血小板,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,强化,以动脉粥样硬化斑块为靶目标进行强化他汀治疗，斑块进展率迅速降低甚至逆转,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,控制危险因素为目的,治疗斑块为目的,颈动脉斑块进展（cm2）+-SE,斑块进展逆转,斑块继续进展,以治疗危险因素达标为靶目标，斑块进展患者在增加,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1997-1998,1998-1999,1999-2000,2000-2001,斑块进展患者（%）,斑块稳定患者（%）,斑块逆转患者（%）,61.7%,随访年,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,以斑块为靶目标强化治疗后斑块进展患者大幅减少，而斑块逆转患者在增加,J. David Spence, et al. Stroke. 2010;41:00-00.,随访年,28.4%,J.D Spence教授提出动脉粥样硬化管理的新理念：“Treating Arteries Instead of Risk Factors”，即以治疗动脉代替治疗危险因素。对于缺血性卒中，我们应从治疗危险因素转变为治疗动脉粥样硬化，积极发现斑块，并给予足够的治疗。,从控制危险因素到预防动脉粥样硬化,Stroke 2010;41;1193-1199,首次探讨他汀对颅内动脉粥样硬化斑块的影响,J Neurol. 2009; 256:187193,主要终点：观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化,强化药物治疗12个月,强化药物治疗7个月,颈动脉病变与脑卒中,动脉粥样硬化的病理过程及临床表现脑动脉狭窄的临床评估脑动脉狭窄的影像诊断脑动脉粥样硬化的处理原则 药物治疗 血管内治疗（CEA、CAS）,对于近期发生TIA或六个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉重度狭窄（70%-99%）的患者，如果预计围手术期的发病和死亡风险6%，则建议行外科颈动脉剥脱术（CEA）,颅外颈动脉疾病推荐修订,I IIa IIb III,A,2011指南,颅外颈动脉疾病推荐修订证据水平降低,2006指南,2011指南,对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术(CEA),2011指南,B,I IIa IIb III,颅外颈动脉疾病推荐修订,I IIa IIb III,B,对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术(CAS)可作为颈动脉内膜剥脱术(CEA)的替代治疗,2011指南新增推荐,I IIa IIb III,B,I IIa IIb III,C,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术(CEA)和或支架植入术(CAS)的有效性未被证实，有待研究证明,主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术,颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订,2011指南新增推荐,单独药物（非外科）干预是预防无症状性重度颈动脉狭窄卒中的最佳方法（系统回顾）,在这个对已发表的关于同侧或任何部位的卒中（无或合并TIA）的系统性回顾中，仅予以药物干预的卒中事件发生率，自20世纪80年代中期以来大幅下降，以及在新近的对手术患者的重叠评估也是类似的结果。 当前的药物干预较手术相比有着至少3到8倍的成本效应。,总之，新近研究认为对于无症状重度颈动脉狭窄仅予以药物干预（强化治疗）是预防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管获益，而高危患者能否从额外的颈动脉手术或血管成形术中获益则未能明确。,症状性颅内动脉狭窄是否需要支架还是值得深入讨论的,SAMMPRIS Trial Halted 实验预计招募764位患者，在招募了451位患者（59%）之后便停止了。试验在入选30天后，中风或死亡发生率在支架组（14.0%）要高于单纯接受药物治疗组（5.8%），高于以往研究中类似患者接受药物治疗后的发生率，也高于相关的注册对比组。 SAMMPRIS试验中，在30天内出现的5例中风相关的死亡均出现在支架组。,Stroke for May 8, 2011,SAMMPRIS试验执行委员会和（国家神经疾病和中风研究所 ）NINDS，以及数据安全监督委员会达成共识，一致认为应该停止试验患者的入选，因为现阶段的试验数据已经表明，对有近期症状的高度颅内动脉狭窄患者，单纯药物治疗要优于血管成形术（CEA）和支架植入术（CAS） 。,症状性颅内动脉狭窄是否需要支架还是值得深入讨论的,Stroke for May 8, 2011,6