肺功能2011

肺 功 能检 查 及 其 临 床 应 用,山东大学齐鲁医院马德东,疾病诊断的层次,病因诊断： (如细菌感染) 病理诊断： (如大叶性肺炎)影像诊断：功能诊断： (如阻塞性通气功能障碍),非呼吸功能：(生物活性物质代谢)呼吸功能：(气体代谢) 通气功能 (包括肺容量) 换气功能 (弥散功能、血气分析) 呼吸动力学 (呼吸中枢、呼吸肌肉) 特殊检查： 气道反应性、支气管舒张试验 通气/血流比、运动心肺功能,肺功能,肺功能检查的适应征,1. 早期检出肺、气道病变，尤其是诊断早期小气道病变，鉴别COPD与非典型支气管哮喘。 2. 鉴别呼吸困难的原因3. 评估疾病的病情严重程度4. 评定药物和其它治疗方法的疗效5. 评估胸肺外科手术耐受力6. 职业性肺病的劳动力鉴定7. 危重病人的监护,急性心肌梗死、心功能不全、肺功能严重减退，高热、剧咳，自发性气胸，咯血停止未超过二周者为绝对禁忌（均不宜行肺功能测定）全身情况极差，有重要脏器功能衰竭。支气管胸膜瘘及气胸及气管切开未封闭。重度肺气肿、肺大疱、肺心病急性发作期、哮喘发作期，各种急性呼吸道感染期为相对禁忌。纤维支气管镜检查者和支气管肺泡灌洗术后相对禁忌，宜在3-5天后进行。,肺功能测定的禁忌,应急预案,实验室应配备必要的急救药物、器械、氧气等。,肺功能测定仪器,容量/流量测定仪 容量计：水浮桶式，干式滚桶式 流量计：压差式，热线式，涡流式，超声式气体分析仪 远红外，氧化锝，电化学、气相色谱、质谱压力测定仪,质量控制,肺功能仪量程、精度、变异度等（参考ATS/ERS标准）每天 , 0.5 到12 L/s-1之间的速度定标。 using a 3-L syringe discharged at least three times to give a range of flows varying between 0.5 and 12 L/s-1 (with 3-L injection times of ,6 s and ,0.5 s).每周中低高三种相对恒定的流速进行定标。weekly with a 3-L syringe to deliver three relatively constant flows at a low flow, then three at a mid-range flow and finally three at a high flow. 按肺功能操作标准程序操作 (注意不能漏气),肺容量,根据肺和胸廓扩张和回缩的程度而相应改变的肺内容纳的气体量 基础容积 计算容量 VT IVC = VT+IRV IRV VC = VT+IRV+ERV ERV FRC = RV+ERV RV TLC = RV+ERV+VT+IRV,慢通气功能（肺容量曲线）,IRV,ERV,VT,VC,RV,TLC,TLC=肺总量 VC=肺活量RV=残气容积 IC=深吸气量ERV=补呼气容积 FRC=功能残气量VT=潮气容积 IRV=补吸气容积,流速容量曲线及时间容量曲线,流速容量环检查的检测要求,- 受试者自主呼吸直到呼吸波平稳 (保证潮气呼吸环正确).- 指导受试者先缓慢呼气呼吸波出现平台. - 然后要让受试者用力、快速吸饱气到肺总量位(重复变异5%) ， 用以检查最大吸气流速。.- 不能停顿 ! 受试者马上开始（达到肺总量后1秒内，外推容量5”或平台,吸气,呼气,容量,流速,TLC,RV,用力程度对流速容量曲线的影响,可接受,咳嗽,过早停止呼气,声门关闭,重复性测试,不接受 接受,流速,容量,PEF,V50 (FEF50),V25,V75,FIF50,TLC,RV,流速-容量曲线及其主要指标,受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积及其相应的呼气流量描记成的一条曲线图形,时间容量曲线,时间（秒）,0 1 2 3 4 5,a,b,c,MMEF = bc / ab,容量（升）,FEV1 FVC,RV,TLC,阻塞,SVC FVC,限制,正常,流速,容量,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,最大分钟通气量（MVV）,单位时间内以尽快的速度和可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量,Time (12 Sec),容量 (l) 容量 (l),50,100,1,2,测试要求: 连续呼吸无间断 测试时间: 10 ” 或 12 ” 潮气量 = 60% VC 呼吸频率 = 6080 bpm,最大分钟通气量（MVV）,.,.,肺功能常用指标 (1),FVC(用力肺活量)：最大吸气至TLC位后以最大的努力最快的速度作出呼气肺活量达RV位的容量。FEV1 (第一秒量)：最大吸气至TLC位后1秒内的快速呼出量 FEV1/FVC (一秒率)FEV2525%呼气流速，MEF75 （V75）FEV5050%呼气流速，MEF50（V50）FEV7575%呼气流速，MEF25 （V25）用力呼气75%时的瞬间流速MMEF、MEF、FEF2575% (最大呼气中段流量)： 在F-V曲线上计算获得用力呼出肺活量2575%的平均流量PEF (最高呼气流速)：呼气峰值流速,肺功能常用指标 (2),FIVC： 用力吸气肺活量FEF50%/FIF50%：50%VC时呼气流量与50%VC时吸气流量之比TLC(肺总量)：尽最大可能吸入肺部的气体总量RV(残气容积量)：尽可能呼气后肺部剩余的气体量DLco(CO弥散量)：经肺泡间隔进入肺毛细血管的CO量MVV（最大分钟通气量）：自主呼吸每分钟最大通气量,气道功能评价指标,Cdyn(f): 频率依赖性顺应性 MMEF（FEF2575%） 、FEF7585% FEF50%、 FEF75% CC/TLC CV/VC Raw 、 sGaw FEV1 、FEV1/FVC,肺功能的评价(相关因素),身高、体重、年龄、种族生长，老年改变体位昼夜变化：早晨FEV1下降0.2升妊娠：TLC /(-)；RV、FRC、VC(-)其它：环境因素、吸烟,FVC (L),Height (cm),Height (cm),Male 20 yrs,Male 40 yrs,Male 60 yrs,Female 20 yrs,Female 40 yrs,Female 60 yrs,Fig 2. Predicted FVC values differences between Caucasians and Chinese in male ( height 150 to 190 cm, weight 65 kg ) and female (height 140 to 180 cm, weight 55 kg) at the age of 20, 40, 60 years old. : ECSC; : Chinese.,正常范围,预计值 20% ：FVC，FEV1预计值 25% ：PEF预计值 35% ：V50，V25， MMEF GAW，RAW,正常预计值,亚洲 日本中国 中山；中国医科大；北京北方高于南方。ECSC: 根据郑劲平 2002 中华医学杂志英文版 的研究，经94%校正系数校正后，为国外预计值公式中最接近中国人（南方）,通过肺通气功能检查可以回答哪些问题?,长期观察 通过肺功能检查来评估治疗效果如何 ?,肺功能鉴别诊断 这是肺通气功能障碍? 是阻塞型 还是 限制型 通气功能障碍 ? 是气道完全阻塞还是部分可逆性改变 ?支气管系统的敏感性 是气道高反应性吗?,肺功能评价(阻塞性通气功能障碍),气道阻塞或狭窄而引起的气体流量下降。 FEV1，FEV1/FVC、MMEF、MVV均下降； TLC和RV可增高原因：气管支气管疾患：气管肿瘤、狭窄等； 支气管哮喘； 慢性阻塞性支气管炎； 闭塞性细支气管炎其他原因不明的如纤毛运动障碍,肺功能评价（限制性通气功能障碍）,肺体积受限引起的肺容量减少 VC（FVC）、TLC、RV等均下降 原因：肺脏变小: 手术切除后，间质纤维化，间质性肺炎，肿瘤，矽肺等胸廓活动受限: 胸膜积液，增厚，粘连，胸廓畸形胸腔受压: 腹水，妊娠，肥胖等呼吸肌无力: 膈肌疲劳，肌无力，肌萎缩，营养不良等单侧主支气管完全性阻塞,肺功能评价(混合性通气功能障碍),兼有阻塞和限制性因素的存在 VC下降，FEV1/FVC、流量、MVV均下降； TLC和RV无增高。原因：慢性肉芽肿疾患：结节病、肺结核肺囊性纤维变和支气管扩张矽肺、煤尘肺充血性心力衰竭,肺通气功能障碍分类,FVC FEV1 FEV1/FVC RV TLC阻塞性 - / 限制性 / - - / / - 混合性 ？ ？,通气功能障碍判断标准,阻塞性通气功能障碍 FEV1/FVC比值小于70%限制性通气功能障碍肺总量（TLC）减少是金标准。不能测定肺总量时，参考肺活量（VC）的下降来判定。 FVC80%预计值 小气道病变 FVC、FEV1、FEV1/FVC三者在正常范围 FEF2575%、FEF50%、FEF75三者中有二个低于 65%预计值,一秒率下降，肺总量或FVC降低，都符合标准，则提示混合性通气功能障碍。如何判定是限制性障碍为主抑或是阻塞性障碍为主呢？ 气速指数=MVV实测值/预计值%/VC实测值/预计值% 阻塞性1 混合性=1 （0.95-1.05）MVV/VC1限制性为主的混合性通气功能障碍 MVV/VC1,以阻塞性为主的混合性通气功能障碍；,肺功能损害程度：(三级分法),轻 中 重VC (FVC) 79-60 59-50 50FEV1 79-60 59-40 40FEV1R% 74-60 59-40 40MVV 74-60 59-50 50MMEF、V75、V50、V2565% 为异常,肺弥散功能(肺换气功能),内科应用,评价肺功能损害的程度，性质：诊断气道阻塞的部位： 小气道功能 早期疾患 大气道阻塞 器质性改变判断预后：FEV1=12%且FEV1增加200ml为支气管舒张试验阳性，考虑哮喘可能。,流速,容量,正 常,舒张前,舒张后,RV,TLC,容量,时间,流速-容量曲线 时间-容量曲线,COPD和支气管哮喘的鉴别,传统认为哮喘的气流受限为可逆性，可逆试验阳性？COPD为不完全可逆，可逆试验阴性？但是哮喘的“可逆”和COPD的“不可逆”标准是不一样的对于哮喘，“可逆”是指吸入短效激动剂后FEV1改善率12%，且FEV1改善绝对值200ml对于COPD，“不可逆”是指在吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%,气流受限不完全可逆虽是诊断COPD的必备条件，但未必所有不完全可逆的气流受限都是COPDCOPD仅是慢性不完全可逆阻塞性肺通气功能障碍的其中一种疾病在临床诊断时，不能仅局限于肺功能的变化，而需结合病史、影像学和肺功能其他指标综合判断,支气管舒张试验阳性和阴性的两组COPD患者比较肺功能下降速度（53ml/年 VS 53ml/年）生活质量评分下降（2.8units/年 VS 3.4units/年）每年急性加重次数（1.5次/年 VS 1.5次/年）,支气管舒张试验结果并不能预测COPD患者的预后,慢性持续性干咳 (3周),病史、体检、胸部 X光肺功能不正常：慢阻肺，哮喘发作期 (支气管扩张吸入试验)肺功能正常： 支气管激发试验 阳性：咳嗽变异型哮喘,咳嗽变异型哮喘,慢性原因不明咳嗽 （3周） 支气管激发试验阳性或 昼夜呼气峰流速变异率1520% 平喘治疗有效 短期内停药复发,发作性咳嗽或胸闷,哮喘：PEFR或肺功能 (FEV1)监测波动率20%,天,PEF(LPM),外科应用 术前肺功能检测 (1),手术(尤为胸腹部)后肺部并发症危险度的评估麻醉中危险度的评定对承受肺组织切除能力的预测手术后人工辅助通气的预测 (延期停用呼吸机),外科应用 (2),支气管舒张试验：舒张后FEV1应2.0 和50%预计值PEF：排痰能力 胸科手术 (综合分析：年龄，性别， 一般状态，术式) FEV12.0 或 50% pred, 安全 MVV 70% pred 安全 69-50% 考虑 49-30% 避免 30% 不能 PaO2 0.8 L,支气管激发试验,气道反应性 测定方法 结果判断 影响因素 测定意义及临床应用 注意事项,气道高反应性,特异性或非特异性刺激物作用于气道引起的气道平滑肌痉挛收缩，表现为气道阻力的增加和气体流速受限,气道反应性测定意义,诊断 (支气管哮喘，隐匿型哮喘，职业型哮喘)评估疾病严重程度评估疾病治疗效果研究发病机理流行病学调查,激发试验注意事项,备有支气管扩张剂(-受体兴奋剂)备有吸氧和雾化吸入装置测定前24小时停用色甘酸钠测定前48小时停用抗组织胺药测定前812小时停用 -受体兴奋剂测定前812小时停用M-受体拮抗剂,支气管激发试验最常用的肺功能指标为：一秒钟用力呼气容积（FEV1）比气道传导率（sGaw）最大呼气流量（PEF）呼吸阻力（Rrs）呼吸总阻抗(Zrs)或响应频率(Fres),气道反应性增高（阳性）标准潮气法：PC20FEV1（或PC35sGaw）His或Mch皆8mg/ml。计量法：PD20FEV1 Mch12.8umol His