执业妇科肿瘤.

2017年11月22日12时2分,1,妇 科 肿 瘤,妇科肿瘤,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,2,内 容,第一节 子宫肌瘤第二节 宫颈癌第三节 卵巢肿瘤,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,3,第一节 子 宫 肌 瘤,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,4,【病 因】 确切病因不清 1.细胞遗传学异常 2.雌激素水平增高有关 依据： (1) 好发于生育年龄 (2) 绝经后停止生长，甚至萎缩、消失 (3) 妊娠、口服避孕药后肌瘤增大，而产后或停药后又缩小 (4) 用雄激素治疗后，肌瘤缩小,【基本知识】,子宫肌瘤（uterine myoma）是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于3050岁妇女。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,5,【分 类】1. 按肌瘤生长部位分：宫体肌瘤(占92%) 宫颈肌瘤(占8%)2. 按肌瘤与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤：占60%70%。浆膜下肌瘤：约占20%。寄生性肌瘤、阔韧带肌瘤。粘膜下肌瘤：占10%15。娩出型粘膜下肌瘤。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,6,各型子宫肌瘤示意图,2017年11月22日12时2分,7,妇 科 肿 瘤,病 理1. 目检： 假包膜：来自被压缩的子宫肌纤维2. 镜检： 由平滑肌纤维及纤维结缔组织组成,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,8,2017年11月22日12时2分,9,妇 科 肿 瘤,肌瘤变性 1. 玻璃样变：最多见 2. 囊性变 3. 红色变： 多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死。 表现为急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大。剖面暗 红色，漩涡改变消失，呈生牛肉状。 4. 肉瘤变： 多见于年龄大妇女，短期内迅速增大，或伴不规则 阴道出血。 5. 钙化,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,10,临 床 表 现 (一) 症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发 现。症状出现与肌瘤部位、生长速度 及肌瘤变性有关，与肌瘤大小、数目 多少关系不大。1. 月经改变：为最常见症状，表现为： 周期缩短经量增加经期延长及不规则出血。,2017年11月22日12时2分,11,妇 科 肿 瘤,出血机理 (1) 子宫内膜面积增大 (2) 妨碍月经期正常的子宫收缩 (3) 常合并无排卵月经（子宫内膜增生 过长） 各型肌瘤所引起的月经改变不同: 粘膜下肌瘤：月经改变最明显 肌壁间肌瘤：视肌瘤大小而定 浆膜下肌瘤：几无月经改变,2017年11月22日12时2分,12,妇 科 肿 瘤,2. 下腹包块：子宫超过3个月时。 3. 白带增多：粘膜下子宫肌瘤并伴。 4. 腹痛、腰酸、下腹坠胀 5. 压迫症状： 压迫膀胱：尿频、排尿障碍、尿潴留等。 压迫输尿管：肾盂积水。 压迫直肠：排便困难。 6. 不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或宫腔变 形，妨碍着床。 7. 继发贫血,2017年11月22日12时2分,13,妇 科 肿 瘤,(二) 体征 与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。 腹部体征 肌壁间肌瘤 子宫增大，不规则， 妇科检查 单个或多个突起 浆膜下肌瘤 扪及质硬，球状块物 与子宫有细蒂相连，活动 粘膜下肌瘤 子宫均匀增大，宫口 扩张，瘤位于宫口或阴道内,2017年11月22日12时2分,14,妇 科 肿 瘤,诊断与鉴别诊断 1. 诊断：病史、症状、体征辅助检查。 2. 鉴别诊断： (1) 妊娠子宫 (2) 卵巢肿瘤 (3) 子宫腺肌病及腺肌瘤 共同点：经量增加，子宫增大。 病史：继发性进行性痛经。 不同点 体征: 子宫均匀增大，很少23 个月妊娠 大小，经期增大，经后缩小。B超声像学特征 (4) 盆腔炎性块物 (5) 子宫畸形(双子宫或残角子宫),2017年11月22日12时2分,15,妇 科 肿 瘤,治 疗 根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤 大小等情况综合考虑：1. 随访观察： 适应症：肌瘤小无症状，尤其近绝经期，36 个月随访一次。2. 药物治疗： 适应症： 肌瘤在2个月妊娠子宫大小以内。 症状不明显或较轻。 近绝经期。 全身情况不能耐受手术。,2017年11月22日12时2分,16,妇 科 肿 瘤,(1)GnRHa:促性腺激素释放激素类似物或拮 抗剂作用机理：抑制垂体、卵巢功能，降低雌激 素水平。药物：亮丙瑞林、弋舍瑞林。适应症：无绝对禁忌症（过敏）者。副反应：围绝经期综合征，骨质疏松。,2017年11月22日12时2分,17,妇 科 肿 瘤,（2）拮抗孕激素药物 米非司酮：与孕激素竞争受体，拮抗孕激 素作用。3. 手术治疗：手术指征（1）月经过多致继发贫血。（2）肌瘤2.5月妊娠子宫大小。（3）多发性子宫肌瘤。（4）肌瘤蒂扭转或粘膜下肌瘤。（5）压近症状明显者。（6）肌瘤变性尤其是有恶变者。（7）致不孕者。,2017年11月22日12时2分,18,妇 科 肿 瘤,手术方式：(1) 肌瘤切除术：50%复发，1/3需再次手术。 适应症：年龄 3mm至 5mm，宽度 7mm B 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A2 B1 临床可见癌灶最大直径 4cm B2 临床可见癌灶最大直径4cm ,六、临床分期,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,33, 期别 肿 瘤 范 围期 癌灶已超过宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未 达阴道下1/3 A 无宫旁浸润 B 有宫旁浸润期 癌肿扩散盆壁（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积 水或无功能肾 A 癌累及阴道下1/3，但未达盆腔 B 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾A 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 B 远处转移 ,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,34,图30-4 宫颈癌临床分期示意图,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,35,诊断依据1. 症状(1) 阴道流血 年轻者：接触性出血或经期延长，周期缩短，经量增多。 老 年：绝经后不规则出血。 * 出血量多少根据病灶大小，浸润间质内血管的情况而定。 * 外生型出血较早，血量也多；内生型出血较晚。(2) 阴道排液：血性或米泔样，恶臭。(3) 晚期癌的症状,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,36,2. 体征(1)早期：局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜 烂。 外生型：宫颈向外生长的呈息肉状或乳头状突 起菜花样赘生物。 内生型：宫颈肥大，硬，宫颈管如桶状，表面 光滑或有浅表溃疡。(2)晚期：组织坏死脱落凹陷性溃疡，或空洞替代，表面坏死组织恶臭。癌组织侵入阴道或宫旁。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,37,进一步检查1. 宫颈细胞学检查：TCT，LPT，LCT。 移行带区刮片2. 阴道镜检3. 宫颈和宫颈管活组织检查：是确诊宫颈 癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方 法。4. 宫颈锥切术,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,38,鉴别诊断1. 宫颈糜烂或息肉2. 宫颈TB3. 宫颈乳头状瘤：多见于妊娠期4. 内膜癌宫颈转移5. 内异症结节6. 粘膜下子宫肌瘤,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,39,治 疗 原则: 手术、放疗及化疗综合治疗1. 宫颈CIN： CIN级：无明显癌灶，按炎症治疗2 3个月后刮片， 必要时活检。 切除可见病灶: 范围小：冷冻治疗 范围大：激光治疗 CIN级：电熨、激光、冷冻、锥切治疗 术后每36个月随访。 CIN级：无生育要求行全子宫切除。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,40,2. 宫颈浸润癌(1) 手术治疗 适应症：ab期 A1期：经腹全子宫切除，卵巢正常保留 A2期-B 早期：广泛子宫切除+盆腔淋 巴清扫术,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,41,(2) 放射治疗 适应症： B晚期、 期、 期患者， 不能耐受手术者 体外照射：治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等 处病灶 腔内放疗：用于控制局部病灶 早期病例：腔内放疗为主，体外照射为辅 晚期病例：相反,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,42,（3）手术及放射综合治疗 术前放疗： 适用于较大的病灶；术前先放疗，待病 灶缩小后再手术。 术后放疗： 术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或残 端有浸润，放疗为术后补充治疗。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,43,(4) 化疗 主要用于晚期或复发转移者 常用药物：DDP、CRP、CTX、IFO、 5-Fu、BLM、MMC、VCR 鳞癌常用方案：PVB、BIP 静脉或介入 腺癌常用方案：PM、FIP,2017年11月22日12时2分,44,妇 科 肿 瘤,卵巢肿瘤,第三节,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,45,基本知识,概述:卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤.卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一.其死亡率居妇科恶性肿瘤之首.卵巢虽小,但组织来源复杂.卵巢是全身各脏器肿瘤类型最复杂的部位.,2017年11月22日12时2分,46,妇 科 肿 瘤,细胞学类型1. 体腔上皮来源的肿瘤 占原发性卵巢肿瘤50%70%，占恶性肿瘤8590%。常见肿瘤：浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤。组织学分级：G1，G2，G32. 生殖细胞肿瘤 占2040%。常见肿瘤：畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜瘤,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,47,3. 特异性性索间质肿瘤 占5%。功能性卵巢肿瘤：具有内分泌功能。常见肿瘤:颗粒细胞瘤；卵泡膜细胞瘤等， 纤维瘤等。4. 转移性肿瘤 510%。 原发部位在胃肠、乳腺及生殖器。,2017年11月22日12时2分,48,妇 科 肿 瘤,转移途径 1. 直接蔓延 2. 腹腔种植 3. 淋巴转移： 沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主 A旁淋巴结。 卵巢门淋巴管髂内、外淋巴结 髂总腹 主A旁淋巴结。 沿圆韧带髂外及腹股沟淋巴结。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,49,临床表现 一、卵巢良性肿瘤 1. 病程长，早期多无症状。 2. 腹胀或腹部包块逐渐增大，边界清。 3. 压迫症状。 4. 妇科检查,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,50,二、恶性肿瘤 早期多无症状，但部分病人常有消化 道症状。 1. 卵巢恶性肿瘤的“早期三联症” 幼、少女或40岁以上妇女。 出现胃肠道症状，如腹胀、腹痛、食 欲不振，消化不良等。 较长时间卵巢功能障碍，如不排卵， 先期或延缓闭经。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,51,2. 肿瘤浸润周围组织或压迫神经引起症 状腹痛、腰痛、下肢痛、下肢浮肿等。3. 功能性卵巢肿瘤的表现。4. 晚期表现：消瘦、贫血、恶液质。5. 妇查： 三合诊，阴道后穹窿触及结节，肿块双 侧，实性或半实性，固定，伴腹水，有 时有肿大的淋巴结。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,52,诊 断1. 确定是否卵巢肿瘤 （年龄、病史特点、局部体) 2. 良、恶性的区分3. 辅查（进一步检查） (1) 细胞学检查 (2) B超 符合率90 可显示盆腔包块的部位、大小和质地。 显示实质而非均质性肿瘤，高度怀疑为恶性。 实质性肿块，或有明显乳头状突起，可提示 恶性肿瘤。 鉴别卵巢肿瘤、腹水和结核性包裹性积液。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,53,(3) 放射学诊断腹部平片：畸胎瘤 CT检查：良性肿瘤呈均匀吸收，光滑，恶性则 轮廓不清。(4) 腹腔镜检查(5) 肿瘤标志物 CA125：80%上皮性卵巢癌，90%CA125 消长与病情缓解或恶化相一致， 浆液 性腺癌更具特异性。 AFP： 内胚窦瘤特异性价值。 HCG： 原发性卵巢绒癌有特异性。 性激素：颗粒细胞瘤，卵胞膜细胞瘤雌激素,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,54,鉴别诊断 一、良、恶性肿瘤的鉴别 表1 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病 史 病程长，逐渐增大 病程短，迅速增大 体 征 单侧多，活动，囊性， 双侧多，固定，实性 表面光滑，通常无腹水 或半实半囊，表面结节 状不平，常伴腹水，多为 血性，可能查到癌细胞 一般情况 良好 逐渐出现恶病质 B型超声 为液性暗区，可有间 液性暗区内有杂乱 光隔光带，边缘清晰 光团、光点，肿块界线不清,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,55,二、良性肿瘤的鉴别诊断1. 卵巢瘤样病变(功能性囊肿)2. 输卵管卵巢囊肿3. 子宫肌瘤4. 妊娠子宫,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,56,5. 腹水： 大量腹水 巨大卵巢囊肿病史 肝病、心脏病史 有渐长大的下腹包块史体征 望：蛙腹 中间隆起 叩：中间鼓音,两侧 中间浊音,两侧鼓音 浊音,移浊(+) 移浊(-) 触：触不到块物 块物边界清B超 不规则液性暗区,间有 圆球形的液性暗区, 肠曲光团浮动，液平 液平面不随体位移动 面随体位改变 边界整齐光滑 ,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,57,三、卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 1. 子宫内膜异位症 2. 盆腔结缔组织炎 3. 结核性腹膜炎 4. 生殖道以外的肿瘤： 腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌 5. 转移性卵巢肿瘤 若有消化道症状，有消化道癌、乳癌病 史，附件区扪及双侧性，中等大，肾形，活 动的实性肿块，诊断可确立。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,58,并发症1. 蒂扭转：常见的妇科急腹症(1) 发生的内因：瘤蒂长，中等大小，活动好，重心 偏于一侧的肿瘤。(2) 外因：突然体位改变，或向同一方向连续转动； 妊娠期、产褥期子宫位置改变。(3) 蒂的组成：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵 管。(4) 静脉回流受阻肿块增大动脉受阻坏死、破 裂感染。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,59,图32-1 卵巢肿瘤蒂扭转,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,60,(5) 临床表现：典型症状是突然发生一侧下腹 剧痛伴恶心呕吐甚至休克。(6) 体征：肿瘤张力大，压痛，瘤蒂部最明 显，伴肌紧张。(7) 处理：一经确诊，尽早手术。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,61,2. 破裂 外伤性破裂：腹部重击、分娩、性交、妇查、穿 刺等。 自发性破裂：肿瘤生长过速，浸润性生长穿破囊 壁。(1) 症状：取决于破口大小，流入腹腔囊液的性质和 数量。(2) 体征：腹部压痛,反跳痛,肌紧张,腹水征(+)，原有 肿瘤消失。(3) 处理：疑肿瘤破裂，立即剖腹探查,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,62,3. 感染 少见：多因扭转和破裂引起，也可邻近器 官扩散。 表现：T，腹痛，肿块； 压痛，肌紧张； 白细胞。 治疗：先抗感染，再手术切除肿瘤。 4. 恶变,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,63,治 疗 1. 良性肿瘤 (1) 原则： 一经确诊尽早手术，疑瘤样病变，短期观察。 (2) 根据年龄、生育要求，对侧卵巢情况决定手术 范围。 年轻，单侧良性肿瘤：患侧附件或卵巢切除或 肿瘤剥除术。 双侧性，争取行剥除术。 围绝经期：全子宫双附件切除。,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,64,2. 恶性肿瘤 治疗原则：手术为主，辅以化疗、放疗综合治疗。(1) 手术：初次成功的、满意的肿瘤细胞减灭术非常 重要。 手术范围：a期、b期：全子宫+双附件切除 c期及其以上：+大网膜切除 期及其以上：肿瘤细胞减灭术,2017年11月22日12时2分,妇 科 肿 瘤,65,年轻患者保留卵巢(对侧)的条件： a期，肿瘤分化好。 临界恶性或低度恶性。 手术剖视对侧卵巢未发现肿瘤。 术后有条件严