型糖尿病的手术治疗

2型糖尿病的手术治疗,2017/11/22,1,一、基本概念,2017/11/22,2,糖尿病的发病原因胰岛素的绝对减少：1型为主 发育缺失：妖精症 后天缺失：炎症、外伤、手术(肿瘤) 细胞丧失：1型糖尿病胰岛素抵抗：胰岛素相对不足，2型为主 临时：应激(外伤、感染)、妊娠 长期：肥胖、不明,2017/11/22,3,200,150,100,血糖,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素分泌,胰岛素抵抗 糖耐量异常 糖尿病,2型糖尿病自然病史Dual Defects,胰岛素抵抗,140,126,2017/11/22,4,胰岛素抵抗与胰岛功能的平衡检测与评估,2017/11/22,5,胰岛素抵抗相关因素 肥胖 创伤与应激 胃肠道激素,2017/11/22,6,分泌肠降血糖素(十二指肠、空肠、回肠)分泌抗肠降血糖素(?),2017/11/22,7,2017/11/22,8,胰岛素抵抗测量胰岛素抵抗指数 FPG FinsHOMA-IR= 22.5,2017/11/22,9,胰岛功能动态调节、储备巨大损害原因 缺失(部分缺失) 免疫 消耗,2017/11/22,10,2型糖尿病细胞功能随时间持续恶化 英国研究结果,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25.,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,前 诊断 后,细胞功能 (%),年数,2017/11/22,11,胰岛功能测量胰岛功能指数 FinsHOMA-= 20 FPG 3.5,2017/11/22,12,准确性：随机、反应葡萄糖钳夹实验,2017/11/22,13,糖尿病的治疗方法 五驾马车内科治疗：减少或延缓血糖吸收 促进利用 增加胰岛素分泌 增加外源性胰岛素外科治疗：主要是增加内源性胰岛素 减轻胰岛素抵抗？,2017/11/22,14,糖尿病的外科治疗针对胰岛细胞的外科治疗：胰岛移植 细胞移植 干细胞移植 (不包括药物)针对胃肠道的外科治疗：限制型 吸收不良型 转流型(复合型),2017/11/22,15,二、国内外现状国外手术19701982-19952009 美国糖尿病协会（ADA）在糖尿病诊疗指南中首次增加了减肥手术做为治疗糖尿病手段之一。2010 最新出版Standards of Medical Care in Diabetes，再次规范减肥手术治疗糖尿病的指征。,2017/11/22,16,国内手术2004年 张新国：开腹2005年 张能维 郑成竹 王存川 腹腔镜2010年,2017/11/22,17,中国取代印度成为新的“糖尿病大国”,我国糖尿病患病率调查： 中华医学会糖尿病学分会，N Eng J M成人9.7%，糖尿病前期病人15.5%男性比例略高于女性肥胖超重人群的发病率18.5%,2017/11/22,18,中国糖尿病患者流行特点,2型糖尿病93.7%1型糖尿病5.6%其它类型糖尿病0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区,2017/11/22,19,三、手术治疗,2017/11/22,20,问题的发现和提出小王过河发现伟哥,2017/11/22,21,意外发现： 某些减肥手术治愈或减轻2型糖尿病 减少糖尿病并发症自然的解释效果的辩解意外的发现比较和证实,2017/11/22,22,Pories 608 GBP(肥胖症)146 2型糖尿病152 糖耐量异常 术后血糖 血清胰岛素 糖化血红蛋白 均恢复正常随访14年，上述指标长期正常Pories，Who would have thought it？ An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitusJ.AnnSurg,1995,222(3):339-350.,2017/11/22,23,Scopinano 2241 BPD（肥胖症） 140 2型糖尿病 术后均不需服用降糖药物 血糖和胰岛素水平恢复正常Scopinaro,Biliopancreatic diversionJ.World J Surg,1998,22(9):936-946.,2017/11/22,24,Schauer 1160 腹腔镜下胃转流术（肥胖症） 191 2型糖尿病或糖耐量异常 术后 82% 临床治愈 不需要采取任何降糖措施 18% 有明显的改善Schauer .Effect of laparoscopic Roux-En-Y gastric bypass on type2 diabetes mellitus J.Annals of Surgery,2003,238(4):467-485.,2017/11/22,25,Cummings 3568 胃肠转流手术（肥胖症） 2型糖尿病 完全缓解率：82%98% 糖耐量减低者的完全缓解率：100%Cummings . Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolutionJ.J Clin EndocMetab,2004,89(6):2608-2615.,2017/11/22,26,四、可能的机制,2017/11/22,27,、激素变化,2017/11/22,28,Changes after GBP,GLP-1：空腹GLP-1水平无变化 餐后GLP-1水平升高GIP： GIP的研究很少研究结果尚不一致HGP： GBP术后肝脏葡萄糖输出量减少 Insulin：减肥手术后胰岛素抵抗明显改善,2017/11/22,29,Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825.,1、胰高糖素样肽 1 (GLP-1),合成和分泌：位于回肠和结肠的L细胞 空腹状态时GLP-1水平低，进餐后迅速升高作用部位: 胰腺细胞和细胞 胃肠道、中枢神经系统及心脏等 其作用是通过特异受体介导的,2017/11/22,30,功能：促进糖原合成及脂肪分解 促进细胞增生与抑制凋亡 抑制胃的排空 抑制胰高血糖素分泌 增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成 可能降低食欲(注射后可引起摄食减少),2017/11/22,31,2、抑胃肽 (GIP),抑胃肽（GIP）又称葡萄糖依赖性胰岛素释放肽由十二 指肠和空肠的K细胞分泌。 研究发现只有在高血糖条件下，GIP才能明显刺激胰岛 素释放而且高血糖必须有一定的浓度，这一阈值约较 正常空腹水平高出20。对胰高糖素分泌的影响具有特异性。对于抑胃肽的研究结果目前尚不一致,2017/11/22,32,、手术治疗糖尿病的可能机制肠道神经内分泌变化体重减轻摄食减少肠蠕动和胃排空其他可能机制,2017/11/22,33,1、肠道内分泌的变化前肠假说后肠假说肠降血糖素平衡假说,2017/11/22,34,、前肠假说,2017/11/22,35,前肠假说动物实验结论： 在2型糖尿病动物模型中，十二指肠及近段空肠旷置对于胃肠转流术治疗糖尿病中具有重要作用。,2017/11/22,36,、后肠假说,2017/11/22,37,后肠假说认为： GBP术后未完全消化的食物直接到达回肠刺激L细胞分泌GLP-1，使GLP-1增多,而GLP-1水平的升高有助于降低糖尿病病人的血糖,改善细胞功能。,2017/11/22,38,、肠降血糖素平衡假说肠-胰岛轴 肠道在食物（特别是碳水化合物）的刺激下通过释放胃肠激素来促使胰岛素释放,而且葡萄糖经肠道摄入可以引起比经静脉注射更高的细胞分泌胰岛素反应,这种胃肠激素与胰岛素分泌之间的关系称为“肠-胰岛轴”。,2017/11/22,39,可见GLP-1的是肠-胰岛轴中 控制2型糖尿病最核心的介导因子开发出GLP-1相关药物 艾塞那肽,2017/11/22,40,艾塞那肽蜥蜴毒中分离的天然GLP-1类似物exendin-4 生产： 美国Amylin公司 作用： 降低餐后血糖,2017/11/22,41,2、体重减轻,体重减轻最初被认为是减肥手术后缓解糖尿病的最重要原因。GB手术不改变消化道结构，对糖尿病治疗有效LAGB治疗肥胖型2型糖尿病，体重减轻越明显，糖尿病缓解率越高( 2002年50例，术后1年，Dixon)2型糖尿病随机对照研究，LAGB术后2年糖尿病缓解率达73%(2008年Dixon，60例),2017/11/22,42,3、摄食减少 摄食减少和体重下降与2型糖尿病缓解有关，但可能不是糖尿病缓解的最基本原因。LAGB手术对于限制摄食作用显著强于GBP，但术后缓解率并不优于GBP。十二指肠-空肠旁路手术不影响碳水化合物或脂肪的摄入，在同等摄食和体重减轻的条件下，与假手术组相比能更有效地控制血糖。观察GBP手术对非肥胖型糖尿病大鼠的降糖作用及其术后饮食量改变的关系发现，GBP能显著降低血糖，但与术后饮食减少无关。,2017/11/22,43,五、手术的实施正常体重的患者？远期效果？长期损害？如何在工作中进一步究？,2017/11/22,44,开展手术的要求设备与人员思想认识术前准备,2017/11/22,45,病人初筛：患病时间、年龄、 体重确认：糖尿病， 免疫检查、胰岛功能 葡萄糖耐量实验、胰岛素释放实验、C肽释放 实验；LADA实验 葡萄糖钳夹实验设计：身体指数、抵抗指数、功能指数,2017/11/22,46,体重指数(BMI)=Kg/m2胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG Fins/22.5胰岛功能指数(HOMA-)=20Fins/(FPG 3.5),2017/11/22,47,手术适应证和禁忌证,适应证：肥胖型2型糖尿病 65岁(50),发病15(10年) 无严重并发症禁忌证：Fins正常低值 1/4者 1型糖尿病， LADA,2017/11/22,48,手术方式及其应用原则,2017/11/22,49,2017/11/22,50,2017/11/22,51,2017/11/22,52,外科手术的风险1.低血糖症、胰岛增殖2. 肠梗阻、出血、吻合口狭窄(瘘)3.倾倒综合征4.多种维生素缺乏5.术后胃瘫,2017/11/22,53,外科手术的风险外科手术虽然有风险，但这种风险只有与糖尿病损伤比较