临床本心脏标志物与心脏疾病的实验室诊断

心脏标志物与心脏疾病的实验室诊断,南方医院检验科 张鹏 ,主要内容：一、心脏疾病诊断涉及到的临床检验指标二、心脏疾病的实验诊断,一、心脏疾病涉及到的临床检验指标,1、心肌损伤酶学标志物2、心肌损伤蛋白标志物3、冠脉事件危险因素标志物4、心脏功能标志物,心脏标志物的发展史,1、心肌损伤酶学标志物,“心肌酶谱” -天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、-羟丁酸脱氢酶(HBDH),常用心肌酶的代谢动力学指标,对于心肌损伤的酶学标志物来讲，其具有测定方法成熟、经济、快速等优点，但本身的酶的本质也决定了其出现时间与峰值时间较晚，特异性较差等缺点。,2、心肌损伤的蛋白类标志物,肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)肌红蛋白(myoglobin,Myo)肌酸激酶同工酶质量法（CK-MBmass）,心肌损伤标志物诊断心肌损伤的原理,肌钙蛋白（cTn）,Features of cTn,high specificitylong half-time period,Golden standard,Time course of release of cardiac proteins in blood after AMI -Panteghini, M. Chest 2002;122:1428-1435,Recommendations for the Use of Cardiac Markersin Coronary Artery Diseases -NACB，1998,Recommendation: Cardiac troponin (T or I) is the new standard for diagnosis of myocardial infarction and detection of myocardial cell damage, replacing CK-MB activity.,cTn是目前特异性最强、预后价值最好、诊断价值最高、临床应用最广泛的心肌损伤标志物。,肌酸激酶同工酶质量测定（CK-MBmass）,B,M,M,M,detection of CK-MB activity,detection of CK-MBmass,在没有条件使用cTn时，可以使用总CK或CK-MB 建议采用CK-MB质量（CK-MB mass）的检测方法。,肌红蛋白（Myo）,Time course of release of cardiac proteins in blood after AMI -Panteghini, M. Chest 2002;122:1428-1435,Myo的特点： 分子量较小（相对分子量17000-18000） 诊断窗口期较早 敏感性强 特异性差,Contributors to cardiovascular risk,3、冠脉事件危险因素标志物,TC/HDL凝血因子（Fbg， 因子， PAI1 ）同型半胱氨酸（HCY）高灵敏法检测C反应蛋白（hs-CRP）,今后发生AMI的相对危险度,4、心功能标志物B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）N端钠尿肽原（N-terminal pronatriuretic peptide, NT-proBNP）,利钠肽家族概述,BNP与NT-proBNP的合成与分泌,电化学发光时间分辨免疫荧光,BNP与NT-proBNP的检测方法,二、心脏疾病的实验诊断,1、急性心肌梗死的实验诊断2、冠心病的实验室风险预测3、心力衰竭的实验室诊断4、感染性心内膜炎的实验室诊断,1、急性心肌梗死的实验诊断,急性冠状动脉综合征(ACS)是由于冠状动脉粥样斑块破裂或溃烂, 进而血栓形成引起冠状血流完全中断或极度降低的病理生理改变导致的一系列临床综合征, 它包括不稳定性心绞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI)以及缺血性心脏病猝死。 新的概念将AMI定义为ACS的一种较重的临床症状表现形式。,Diagnostic criteria of AMI -ESC/ACC, 2000,Typical rise and gradual fall (troponin) of biochemical markers of myocardial necrosis with at least one of the followings: 1.ischemic symptoms; 2.pathologic Q waves on the ECG; 3.ECG changes indicative of ischemia (ST segment elevation); 4.coronary artery intervention (e.g. coronary angioplasty).,Acute chest pain,Circulation,2000,102:118-122,Test negative,冠状动脉疾病和心衰时心脏标志物临床应用建议（第二版，2006年3月，上海 ）,建议1 对疑为 ACS 或其他原因引起的心肌损伤病人应进行心肌损伤标志物的检测。建议2 cTn（包括cTnI和cTnT）是目前诊断心肌坏死时特异性最强和灵敏性较高的生物标志物，在ACS的危险分层中也有重要的临床应用价值。建议3 cTnI 和 cTnT 的临床应用价值相同。建议4 在没有条件使用cTn时，可以使用总CK或CK-MB 建议采用CK-MB质量（CK-MB mass）的检测方法。,建议7 发病6 h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。建议8 在临床观察了解 MI 后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，肌红蛋白、CK或CK-MB 是较好的标志物。,plus1心肌标志物的联合应用,心肌标志物合理的联合应用有助于早期发现心脏疾病（ACS、心衰等）的病人，有助于使病人得到早期诊断和早期治疗，有助于监测病情，有助于估计病人的预后，有利于提高心脏标志物临床应用的灵敏性和特异性。,心肌标志物联合应用的原则是： 早期标志物（高敏感性）+确诊标志物（高特异性）,疑为急性心肌损伤时标本采集建议：,心肌酶谱（特别是LDH、HBDH）逐渐退出AMI诊断的历史舞台。经典的蛋白类心肌标志物（cTn、Myo、CK-MBmass）用于诊断AMI的cutoff值被重新确立，新的检测方法不断推出。新的心肌损伤标志物不断被发现，但其临床应用可行性尚需要循证检验医学的证明。,plus2心肌标志物用于AMI诊断的循证进展,2、冠心病的实验室风险预测,冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Heart Disease，CHD）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。,一级风险预测,MRFIT (Multiple Risk Factors Intervention Trial),LH Kuller, Am J Epidemiol 1996,3.2 mg/L CRP,Adjusted relative risks for hs-CRP quintiles in apparently healthy men and women,Ridker PM, Circulation 2001,Interactive effects of hs-CRP and lipid profile,Ridker PM, Circulation 2001,冠脉疾病的第一次风险预测,谁需要被检测?需作冠心病风险预测的人群，特别是胆固醇异常者CRP 单独检测或与其他项目联合检查? 与 TC:HDL 一起 更具意义检测值如何界定风险?low risk 3 mg/L 如何排除急性时相反应?验证结果 3 mg/L （第二次检测结果）(并观察胆固醇值)排除结果 10 mg/L 急性时相反应,二级风险预测,CRP in UA predicts event free survival,One year event free survival:,CRP 3,Odds Ratio = 8.6,LM Biasucci, Circulation 1999,CRP & Troponin I in risk prediction,RJ de Winter, Cadiovasc Res 1999,冠脉疾病的第二次风险预测,谁需要被检测、何时检测?稳定性心绞痛的任何时间不稳定性心绞痛的启始（或结束后）AMI急性期过后 ( 3 周以后)patients undergoing PTCA pre-proceduralCRP 单独检测或与其他项目联合检查? 和 Troponin I or T检测值的判读?CRP 3mg/L predicts increased risk for a combined end point of cardiac death, myocardial infarction, recurrent instability or restenosis after PTCACRP 10mg/L predicts increased risk of death,3、心力衰竭的实验室诊断,心力衰竭是一个复杂的临床综合征，患者应具有以下特征： 心力衰竭症状，静息或运动时呼吸困难、疲乏； 液体潴留体征，肺充血或踝部水肿； 静息状态心脏结构和功能异常的客观证据,心衰的定义（2008ESC心衰指南）,心衰的分类（2008ESC心衰指南）,新发心衰： 第一次呈现心衰 急性或慢性心衰发作短暂性心衰：反复或阶段性发作慢性心衰： 持续 稳定、恶化或失代偿性心衰,怀疑心衰患者诊断流程（2008ESC心衰指南）,2008ESC心衰指南指出BNP和NT-proBNP是最好的诊断和排除HF的生物学标记物,58,根据年龄分层，诊断急性呼吸困难患者心力衰竭NT-proBNP的最优截断点,NT-proBNP对HF诊断和治疗的评估建议,慢性心力衰竭时：NT-proBNP 2000 pg/mL急性心力衰竭时： NT-proBNP不同年龄最优截定点 450-900-1800pg/mL，300pg/mL(排除标准)住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是治疗有效的目标如果没有测基线值，急性期治疗的目标应为NT-ProBNP 4000 pg/mL检测NT-proBNP最理想的两个时间点：基线/发作时和病情稳定后心衰发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰预后预测都有价值，经治后NT-proBNP改变的百分数更有价值,使用BNP与NT-ProBNP时的注意事项,在解释治疗后 BNP 或 NT-proBNP 测定值的变化时应考虑生物变异因素（如：肥胖；肾小球滤过功能；甲状腺功能；应用雌性激素等）。 BNP 在体外保存稳定性较差，加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓激肽抑制剂可减少降解，延长稳定保存时间。NT-proBNP 在体外较稳定。,4、感染性心内膜炎的实验室诊断,血Rt： 急性者见WBC明显增高和明显核左移。 亚急性者常见正细胞性贫血，WBC计数正常或轻度升高，轻度核左移。,尿Rt： 常有镜下血尿和蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。,免疫学检查： 25%患者血浆免疫球蛋白升高，80%患者出现循环中免疫复合物，病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。,血培养： 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。急性患者：入院后3h内每隔1h1次共取3个血标本后开始治疗。亚急性患者：未经抗生素治疗者：第一日间隔1h采血1次，共三次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用抗生素者：停药27天后采血。,重点,AMI的诊断中心肌标志物联合应用的概念与使用原则。冠脉疾病的两级风险预测所涉及的指标以及结果分析。急性心衰的实验室诊断常用指标以及使用的注意事项。,参考资