消化系统疾病病理学基础

消化系统 疾病,第1节消化性溃疡病 （peptic ulcer disease) 以十二指肠、胃黏膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病。 是黏膜自我消化的结果。 十二指肠溃疡70% 胃溃疡-25% 病人周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气等；,病因发病 1 胃液的消化作用；胃酸分泌增多 2 黏膜抗消化能力降低粘膜屏障：粘液 覆盖减少接触 碱性 中和胃酸 膜脂蛋白 阻止氢离子逆向弥散 粘液分泌不足、细胞损伤 屏障功能 H离子逆向弥散 血管受损 肥大细胞 释放组胺 血循环障碍 粘膜受损,幽门螺旋杆菌HP的感染也能破坏胃粘膜的屏障功能； HP 酶 尿素酶 氨、CO2 蛋白酶 裂解胃粘膜糖蛋白 磷酸酯酶 细胞膜磷脂 白细胞三烯 趋化中性WBC H2O2+CL HOCL+H2O 细菌性血小板激活因子 血栓形成 易于黏附到O型血抗原细胞上 O 型血 长期用非类固醇抗炎药阿斯匹林 刺激胃粘膜 吸烟 损害粘膜血循环,MPO,-,3 神经、内分泌功能失调 溃疡病患者常有精神过度紧张或忧虑、胃液分泌障碍、迷走神经功能紊乱； 迷走N+ 胃酸分泌 十二指肠溃疡 迷走N+ 胃蠕动 胃泌素 胃酸 胃溃疡4 遗传因素 血型为O型发病率高于其他血型1.5-2 倍； 与遗传可能有关；,(二) 病理变化,特点：胃、十二指肠壁形成慢性溃疡性病灶。大体：1.好发部位： a.胃幽门部小弯 b.十二指肠球部前壁和后壁2.形状：圆形、椭圆形、边缘整齐。溃疡周围粘膜呈放射状,3.大小：直径0.52cm4.深度：较深5.底部: 比较平坦，非活动期坏 死、出血较轻。6.龛影: 钡餐透视发现胃壁缺损。,光镜,溃疡底部分四层结构渗出层坏死层肉芽组织层瘢痕层,慢性消化性溃疡,渗出层,坏死层,肉芽组织,疤痕组织,(三)结局及并发症,1.愈合：渗出物及坏死物被吸收、清除，肉芽组织增生修补缺损，上皮再生而愈合2.幽门狭窄,幽门狭窄,常见于十二指肠球部溃疡及幽门部溃疡瘢痕收缩：溃疡愈合过程中瘢痕组织收缩致使幽门狭窄，永久性梗阻。幽门炎性水肿、痉挛,结局及并发症,3.出血: 溃疡病最常见的并发症少量出血(隐匿出血)：肉芽组织中血管破坏，潜血试验阳性，见于溃疡活 动期病人。大量出血：溃疡底部大血管破裂。日出血量60ml，表现：呕血、柏油样 大便(硫化铁)。,结局及并发症,4.穿孔：指溃疡病灶穿透浆膜层。急性穿孔：幽门前壁及十二指肠球部前壁溃疡，引起急性腹膜炎。慢性穿孔：后壁溃疡，与附近器官粘连(胰、肝)，放射痛。,5.癌变：胃溃疡癌变率1-5，溃疡边缘上皮再生，反复修复增生细胞癌变，溃疡扩大，直径可达2.5cm以上。边缘隆起、变硬、可触及包块。,(四) 临床与病理联系,1.规律性上腹痛(本病特点)溃疡周围炎：胃壁内神经感受器敏感性；胃肌痉挛；胃酸作用刺激病灶；溃疡部位神经末稍暴露、胃酸及食物刺激。 2.胃酸分泌增高: 返酸、嗳气,病毒性肝炎,第2节 病毒性肝炎 viral hepatitis 是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的一种常见传染病。 发病率较高且有不断升高趋势，流行地区广泛，各种年龄及不同性别均可罹患，严重危害人类的健康。病因与发病机理 目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有 甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)及庚型(HGV)六种。 共同感染 - HDV与HBV同时感染， 重叠感染 - 慢性HBV+HDV；,免疫功能正常：病毒少、弱 免疫功能过强：病毒多、强 免疫功能不足有病毒感染；未杀灭的病毒 在未受损的肝细胞内反复复制 免疫功能耐受或缺陷 病毒与宿主共存,急性普通型肝炎,重症型肝炎,慢性肝炎,无症状的 携带者,基本病理变化 细胞水肿-气球样变；（一）肝细胞变性 毛玻璃样变性；（二)肝细胞坏死 嗜酸性变； 1 点状或小灶状性坏死; 单个,数个 2 碎片状坏死(PN);界板处灶状坏死, 3 桥接坏死(BN) 中央静脉-中央静脉 中央静脉-汇管区 两个汇管区之间 (三)炎细胞浸润 淋巴细胞单核细胞 (四)肝细胞再生 (五)纤维胆管再生 Kupffer细胞.纤维母细胞.小胆管,临床病理类型 急性轻型 急性型肝炎 急性较轻型 轻度慢性 病毒性肝炎 慢性性肝炎 中度慢性 重度慢性 急性重症性肝炎 重症性肝炎 亚急性重症性肝炎 慢性重型肝炎,一 普通性病毒性肝炎 1 急性普通型肝炎 最常见,可分为黄疸型和无黄疸型; 病变主要在小叶内 肝细胞水肿.气球样变. 嗜酸小体. 点状坏死.肝细胞再生. 炎细胞浸润 如有黄疸者胆汁淤积.胆栓.细胞内色素颗粒 如丙肝肝细胞脂肪变性明显; 汇管区大量淋巴细胞呈滤泡样聚集; (乙肝不明显),结局 大多数在6个月内治愈 点状坏死能完全再生修复、 但乙型、丙型肝炎往往恢复较慢， 其中乙肝5%-10%、 丙肝约70%可转变为慢性肝炎,2 慢性普通性肝炎 病毒性肝炎病程持续半年（一年）以上； 导致慢肝的因素有：病毒类型、治疗不当、 营养不良、合并其它感染、 饮酒、服对肝有损害的药物、 免疫因素； HCV患者由慢性肝炎演变为肝硬化的比例高； 因而慢性肝炎的病原分型更重要； 根据组织学活动指数HAI 肝炎活动程度G 纤维化程度S 分为 轻、中、重；,病理变化、 1 轻度慢性肝炎：点状坏死、偶见轻度的碎片 状 坏死、少量纤维增生小叶 结构清楚、界板无破坏 2 中度慢性肝炎：变性坏死较明显、中度碎片 状坏死、出现特征的桥接坏死、 小叶内有纤维间隔形成、 小叶结构大部保存 3 重度慢性肝炎：重度碎片状坏死与大范围的 桥接坏死肝细胞不规则再生 纤维间隔分割小叶结构,临床病理联系 肝大、疼痛、脾大； 实验室检查是重要的依据： ALT、胆红素、丙种球蛋白 白蛋白、凝血酶原活动度 A/G 比例异常结局轻度的可痊愈或病变相对静止； 病变不断加重 反复发作 肝细胞坏死 纤维增生 小叶结构破坏 肝硬化,二 重症性肝炎 是严重的一型肝炎；较少见；1 急性重症性肝炎 （爆发型） 起病急、病程短（10天）病变严重、死亡率高； 病理变化 肝小、轻(600-800g).左叶严重.柔软. 肝细胞坏死广泛.严重、吞噬活跃、无再生、 临床和病理联系： 胆红质入血 肝细胞性黄疸 凝血因子合成障碍 出血倾向 肝功能障碍 肝性脑病 结局：大多数短期内死亡；原因为：肝昏迷、 消化道大出血、肾功能衰竭、DIC； 少数转为亚急性重性肝炎,2 亚急性重症性肝炎： 病程长（数周-数月）、多数是急性来的； 病理变化 肉眼 小、可见有结节、 镜下 肝细胞坏死、肝细胞的再生； 纤维的再生、炎细胞浸润； 结局 病变可停止、痊愈； 多数发展 坏死后肝硬化,肝硬化,概述 多种原因引起肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，使肝脏变硬变形，称为肝硬变。 发病年龄：2050岁，男女 早期无症状，后期出现门脉高压和肝功能异常。,肝硬变的病变特点,各种原因引起肝细胞变性、坏死,肝细胞再生、纤维组织增生,假小叶形成,肝硬变,肝硬变的病理类型,按病因分类（病毒性、酒精性、胆汁性、隐源性等）； 按病变形态分类（小结节型、大结节型、混合型、不完全分隔型）； 结合病因、病变、临床综合分类（门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性等）,一、门脉性肝硬变,病因1病毒性肝炎 主要是乙肝（最常见病因）、丙肝2慢性酒精中毒 欧美国家多见3其它：毒物与药物、营养缺乏等,病变： 大体: 晚期肝脏体积缩小,重量减轻(1000g)。质硬，表面颗粒状或小结节状（结节直径0.5-1.0cm),镜下,1.假小叶形成是其特征性病变，假小叶内可以出现下列改变:肝细胞索排列紊乱；中央静脉偏位、缺如、多个，可有汇管区；肝细胞脂肪变性、坏死、再生。,假小叶：正常肝小叶结构消失，代之以由纤维组织包绕的大小不等肝细胞团块2. 增生的结缔组织内可见慢性炎细胞浸润及假胆管、胆管。,假小叶,增生的纤维结缔组织,病理临床联系,(一)门脉高压症原因:假小叶压迫小叶下静脉；小叶中央纤维化、肝窦增厚、闭塞；肝内血管网受破坏而减少, 增加了门脉回流的阻力；肝动脉和门静脉之间形成吻合枝, 阻碍门脉血液回流。,门脉高压征症状：,脾肿大：可达脐部，1000克；脾功能亢进，全血细胞 胃肠道淤血；腹水；侧枝循环形成： a.食道下段静脉丛: 上消化道大出血，主要死因 b.直肠静脉丛: 痔疮便血 c.腹壁浅静脉丛: 重要体征(海蛇头现象),(二)肝功不全,1)血浆白蛋白减少: 白/球2)雌激素a.睾丸萎缩，男性乳腺发育 b.蜘蛛痣3)出血倾向4)肝细胞性黄疽5)肝性脑病(肝昏迷，主要死因),肝硬化的并发症,1.骨髓造血受抑制2.男性乳腺发育3.脾肿大4.腹壁静脉曲张5.腹水6.皮下出血,结局,1.肝昏迷死亡；2.上消化道大出血(食道下段静脉丛破裂)失血性休克；3.合并肝癌、感染。,二、坏死后性肝硬变,多在肝实质大片坏死的基础上形成，形态学多表现为大结节和大小结节混合型病因1肝炎病毒感染 多由亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎发展而来2毒物和药物中毒,(二).病变特点：,大体: 1.结节较大, 大小相差悬殊(1.0-5.0cm)，也叫大结节性肝硬变。 2.结节间纤维间隔较厚, 厚薄不均。 光镜: 假小叶大小不一, 相差悬殊，形态不规则。假小叶间纤维间隔宽窄不一。, 转归： 肝功能障碍明显，癌变率较高,肝性脑病,Hepatic encephalopathy,概念 严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。,继发性，症状继发于严重肝脏疾病；,同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE；,HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。,主要表现为意识障碍，严重时进入昏迷状态，故旧称肝昏迷。临床上，以门脉性肝硬化，重型病毒性肝炎和晚期肝癌等较为多见。,临床上按病情轻重分为4期 ：一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主三期(昏睡期)：以昏睡和神经错乱为主四期(昏迷期)：神志丧失、呈昏迷状态,原因与分类,重症肝炎、中毒、亚急性肝黄萎缩等,发病机制 氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 r-氨基丁酸（GABA)及其受体的作用 协同作用学说,氨中毒学说血氨增高的原因1. 氨生成增加,1).肠道产氨(intestinal),2).肌肉产氨(muscular),3).肾脏产氨(renal),出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。,躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解,肾功能障碍,1).鸟氨酸循环障碍,2).门-体分流 氨绕过肝脏,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting Circulation门- 体分流,NH3,NH3 通过血脑屏障进入中枢增多：（正常时在血液中：近99%的氨以NH4+形式存在， NH3仅占1%）NH3 与NH4+ 之间转换呈明显pH依赖性 ( 碱中毒) NH4+ NH3 血脑屏障,氨中毒学说氨对脑组织的毒性作用,1.干扰脑能量代谢 2.干扰脑内神经递质 3.干扰神经细胞膜离子转运,1.干扰脑能量代谢,ATP,（3）ATP消耗过多。,2.干扰脑内神经递质神经介质成分改变,脑内神经递质异常,兴奋性递质,抑制性递质,脑功能抑 制,3.干扰神经细胞膜离子转运,细胞,假性神经递质学说 假性神经递质：假性神经递质与正常递质化学结构相似，但生理效能却远较正常的弱。这就导致神经传递功能发生障碍并引起一系列神经，精神症状。,NA、多巴胺是脑干网状结构突触部位传递神经冲动的正常神经递质，是保持机体觉醒状态所必需的。 假性神经递质来源：严重肝疾时，来自肠道某些生物胺（如苯乙胺、酪胺）未经肝代谢而直接进入体循环并入脑内，在-羟化酶作用下，生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，即假性神经递质,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,当脑干网状结构中正常神经递质NA被假性神经递质所取代，机体不能保持觉醒状态。 当中脑黑质、纹状体中正常神经递质多巴胺被假性神经递质所取代，机体协调运动发生障碍，并发生朴翼样震颤。,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体、黑质,朴翼样震颤,影响肝性脑病（HE）发生的因素,1.神经毒素：氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、 GABA等,2.诱发因素：上消化道出血、感染、碱中毒、 镇静剂、电解质紊乱等。,诱发因素通过下列途径发挥作用：,（1）协同作用 短链脂肪酸+氨； 低血糖+氨,（2）BBB通透性增加 缺氧、缺血、碱中毒、感染等,（3）脑的敏感性增高 HE患者，脑对毒物敏感性增加。,上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？,诱发因素：, 氮过度负荷1. 消化道出血： 最常见诱因，以食道下端V曲张最多见；出血造成血容量，加重肝、脑功能障碍。2. 感染 ：导致组织蛋白分解，NPN生成，细菌毒素进一步对肝损伤3蛋白质摄入过多：一般限制于2040g/d4便秘 ：使氨、有毒物质产生、吸收过多, 利尿剂使用不当 导致：肾血流量、NPN Cl-、K+丢失碱中毒发生，使NH3含 镇静剂、麻醉剂使用不当 可能与脑的敏感性有关 其它：饮酒、外科手术、放腹水不当等,脑性毒物和脑敏感性增高, 脑性毒物 主要是蛋白质代谢产物（如氨、假性神经递质、甲硫