重视ICU低免疫宿主的感染临床评价指导的早期识别

临床评价指导的早期识别与诊治,重视ICU低免疫宿主的感染,低免疫宿主,nnn,免疫受损宿主（Immunocompromised Hosts, ICH）免疫应答或其它防御机制削弱或改变特异性免疫 免疫应答（体液及细胞免疫）非特异性免疫,Who?,屏障、吞噬细胞、体液中免疫成分,认识改变 低免疫宿主,非特异性 无外源性免疫抑制治疗内毒素移位严重感染高龄营养不良创伤等应激,特异性 使用外源性免疫抑制剂激素移植血液病HIV粒缺,Shorr AF.Hilbert G.Duran FG.Kotloff RM.,Chest 2004;125:26071.N Engl J Med 2001;344:4817.Transpl Int 1998;11(Suppl 1):S2559.Am J Respir Crit Care Med 2004;170:2248.,ICH感染特点识别难：免疫监测技术诊断难：伴基础病的肺部浸润病因复杂（感染:非感染=3:1）治疗难：感染与免疫互为因果预后差：病死率30-90%.诊断时间是影响预后的重要因素,Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 535556,诊断时间=最早获知病原=实验室技术,临床评价指导的早期识别与诊治,？！,1-5 受凉后咳痰伴头痛、胸痛、发热2月余,支原体肺炎，病毒性肺炎,1-26 UCG：左室腱索强回声1.6*0.3cm,CT: 双肺肉芽肿性病变,诊断：机化性肺炎合并IE,T 39度，,WBC 4-5*109, N 80%, Hb10g/dl,Plt8-10万,逐渐出现呼吸困难,3-10 阜外医院,UCG：室间隔左室侧赘生物（2*0.5cm）Tmax 40.5 ,稳可信+阿米卡星,3-12我院, UCG：同3-15呼衰入ICU,大量金黄色水样痰,Q：感染？,Q:致病菌？,Q: 部位？,初始临床评价,识别与诊断的过程,临床评价指导的感染识别免疫状态,流行病学暴露,临床表现,危险因素+暴露+表现,1.免疫状态,nn,特异性免疫抑制基础疾病及针对性治疗所致非特异性免疫抑制,免疫状态暴露 临床表现,屏障破坏（侵入操作、治疗、永久异物植入等）代谢（糖尿病、肝肾功能不全、营养不良、血制品等）感染的临床表现及诊治特点,特异性免疫抑制患者的临床评价,n,基础疾病,n 治疗情况 免疫抑制用药及疗程、并发症,基础疾病：免疫状况与感染病原体,Etiologies for Infiltrates in SOT and HSCT Patients Based on Time Course*,Andrew F. CHEST 2004; 125:260271,治疗情况：感染与非感染常见原因,2. 流行病学暴露,社区暴露接触传染源接触宠物热带地区旅行流行病爆发,潜伏或休眠菌疱疹病毒弓形体病粗球孢子菌皮炎芽生菌,免疫状态,暴露 临床表现,新型隐球菌等医院暴露：耐药菌的地方分布,n,提供蛛丝马迹感染病原,3. 临床表现：临床综合征,PCP三联征、发热皮疹关节痛血尿伴血小板下降伴CNS、伴网状内皮系统损害伴消化道损害、呼吸衰竭伴心脏赘生物,造血干细胞移植不同阶段的临床综合征的提示意义,Crit Care Med 2006;34(Suppl):S25167,临床表现：影像特征,IPS： idiopathic pneumonia syndrome;PAP：pulmonary alveolar proteinosis;,PTLD：Posttransplant lymphoproliferative disease,临床表现：影像特征,Andrew F. CHEST 2004; 125:260271),nn,CT：不特异，但能在一定范围内初步锁定病原灵敏， X-ray未能察觉的，50%呈现异常X-ray：,临床表现：影像特征,作为筛查是有益的不够灵敏，不能排除肺部病变,临床评价指导感染识别与诊治,（免疫状况、暴露、临床表现）,流行病学暴露,临床表现,临床评价初始识别阶段初步锁定，为快速诊断提供可能免疫抑制状态,（综合征、影像学）,ICH感染识别与诊断,n,临床评价初步的方向,n 病原学诊断 =实验室技术 ？！,临床评价获取标本的手段,nnn,诱导痰气管插管吸取物纤支镜+BALF,敏感性高：优于PSB、痰或气管吸取物诊断率高：取决于基础疾病、病原菌；（ HIV合并PCP、TB时尤为敏感，优于真菌）鉴别诊断：细胞学检查安全,nnn,PSB： 敏感性未提高；出血并发症增加TBB： 诊断价值同BAL；BAL阴性的弥漫渗出CT引导穿刺：BAL阴性的局部病灶,临床评价获取标本的手段,Heussel CP AJR Am J Roentgenol 1997;169:134753.Barloon JT. Chest 1991;99:92833.Jain PP. Chest 2004;125:71222.,临床评价获取最佳标本的手段,弥漫性DAH,多叶,局限性广谱抗生素,阴性细针引导下穿刺,容量无效敏感性高、诊断率BAL 高，鉴别诊断，BAL安全,阴性TBB,组织学,临床评价送何种部位标本,n,重视肺外标本留取,血培养体液检查血清学（PCT、GM、G、CMVpp65、乳胶凝集、 Ag-Ab）血涂片骨髓,ICH感染识别与诊断,n,临床评价, 初始识别 病原学诊断前（标本留取方法及部位） 实验室技术,曲霉菌阳性率（%）8-3445-6250-67,标本痰BALF经皮针吸肺活检,临床评价合理解读结果涂片及培养技术：阳性率及阳性时间,阴性没有感染Kotloff RM , Am J Respir Crit Care Med , 2004 , 107: 22,感染标记物：PCT,nn,假阳性：大手术、创伤、抗肿瘤药、甲状腺疾病、肺癌假阴性,局部细菌感染感染时相及释放动力学免疫抑制人群？,感染标记物,n,nn,含葡聚糖的材料/药物：纱布、纤维素膜血透血液制品、 蘑菇多糖类某些细菌感染,标本处理 （污染、溶血） 药物：半合成青霉素,肾功能：透析不能清除 真菌：交叉反应青霉红色毛癣菌 支孢霉等,G-test假阳性,GM-test假阳性,GM/G假阴性,nn,连续监测，动态评估联合多种技术评价,解读结果临床评价,Me d P C T,Me a n P C T,10,7,5,3,2,1,7.00,6.005.004.003.002 .001.000.00,无感染组感染组,并发症监测感染组术后48-72h下降缓慢,3,2,1,感染日,-1,-2,-3,-4,3.002.001.000.00,水平,动态PCT在高危术后患者中的作用5.004.00,天E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C I预后评估,术 后天E rro r b a rs : 9 5 .0 0 % C I,假阳性的人群不同，联合应用最大程度降低假阳性，提高PPV,联合评价：多种诊断技术血液移植高危患者,GM,临床评价,支气管镜及BALF,粒缺发热治疗5d或复发侵袭性真菌病的特征表现：“晕轮征”,血培养/镜检正常,X-线新浸润或的体征/症状胸部CT非典型病变,继续监测不给予抗真菌治疗,OD指数2次0.5CT&BAL,广谱抗真菌治疗,临床评价指导的感染识别与诊治,初始评估感染推测病原菌,送检最佳手段送检部位,解读 假阴性 假阳性,反馈无效后再次评价,免疫状况、暴露、临床表现临床评价贯穿始末,nn,初始阶段免疫状况+暴露+临床表现（综合征及影像）标本送检阶段,临床评价指导的识别与诊断,免疫指标,ESR,G试验,PCT,血培养,病毒及非典型肺炎,BALF,痰涂片/培养,15/3,-,nnnn,初始阶段免疫状况+暴露+临床表现（综合征及影像）标本送检阶段解读阶段：能排除什么？治疗评价反馈,临床评价指导的识别与诊断,无效！,再评估-临床评价,免疫状况+暴露+临床表现,（综合征及影像）,Q热？CDC流研所：Q热抗体,Q热的诊断（一）临床诊断凡发热者，如有与牛羊等家畜接触史，当地有本病存在时，应考虑对伴有剧烈头痛、肌痛、肺炎、肝炎、外斐氏试验阴性者应高度警惕（二）实验室检查1WBC正常，血小板可减少，ESR增快2血清学 免疫荧光及EliSA检测Q热特异性IgM鉴别： Q热心内膜炎与细菌性心内膜炎,血培养多次阴性,或,伴高胆红素血症、肝肿大、plt减少（10万）,初始评估感染推测病原菌,送检 最佳手段送检部位,解读假阴性假阳性,反馈无效后再次评价,临床评价指导的识别与诊断,免疫状况、暴露、 临床表现,ICU低免疫宿主的感染识别与诊断,没有经验，只有最快获知病原菌；也有经验，临床评价贯穿始末！,Any Questions?,nnnnnn,Q热是由伯纳特立克次体（Rickettsia burneti，Coxiella burneti）引起的急性自然疫源性传染病。潜伏期一般为24周。有畏寒、发热、头痛、肌肉疼痛，可发生肺炎及胸膜炎，部分可发生肝炎、心内膜炎、心肌炎、血栓性脉管炎、关节炎及震颤性麻痹等。诊断: 根据当地流行情况、与家畜密切接触史及典型临床表现。确诊须作贝氏立克次氏体凝集反应和补体结合反应及病原体分离。四环素和氯霉素治疗有特效,（二）传播途径 动物间通过蜱传播；人通过下列途径受染：,1呼吸道传播 是最主要的传播途径。Q热立克次体随动物尿粪、,羊水等排泄物以及蜱粪便污染尘埃或形成气溶胶进入呼吸道致病。,2接触传